Медикаментозная терапия. 5.1. Ингибиторы АПФ Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН

5.1. Ингибиторы АПФ Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН и у женщин, а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина). Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации). В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные воздействия аспирина с иАПФ. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы. Неправильно лечить иАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред- и посленагрузку (включая иАПФ) должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД. Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН: иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (ЮК), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН.; эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца; неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных; иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ.

В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН; беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко:

5.1.1 Повышение креатинина

5.1.2 Сухой кашель

5.1.3 Симптомная гипотония

5.1.4 Непереносимость иАПФ (ангионевротический отек),

5.1.5. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности)

Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (при гипотонии)

Эналаприл 2,5x2 10x 2 20x 2 1,25 x2

Каптоприл 6,25 x3(2)** 25x3(2) 50x3(2) 3,125 x3(2)

Фозиноприл 5x 1(2) 10-20x 1(2) 20x 1(2) 2,5 x 1(2)

Периндоприл 2x 1 4x 1 8x 1 1x 1

Лизиноприл 2,5 х 1 10 х 1 20 х 1 * 1,25 х 1

Рамиприл 2,5 x 1 5 x2 5x 2 1,25 x1

Квинаприл 5x 1(2) 10-20x1(2) 40x1(2) 2,5x 1(2)

Спираприл 3x 1 3x 1 6x 1 1,5x1

5.2. Блокаторы р-адренергических рецепторов (БАБ)

Рациональным обоснованием к применению блокаторов р-адренергических рецепторов в лечении ХСН является блокада симпатикс—адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем начиная со II стадии болезни или со II ФК начинает преобладать негативные дезадативные свойства катехоламинов.. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II—IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН это улучшение прогноза и снижение смертности. К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность: уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; уменьшать число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов; при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики; повышать плотности и афинность р-адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН; уменьшать гипертрофию миокарда; снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимумна 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН; уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий; оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению БАБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать; но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться роста ФВ большего, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды). По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.

Бисопролол 1,25 мгх 1 10мгх 1 10мгх 1

Метопролол сукцинат 12,5 мг х 1 100мгх 1 200мгх 1

Карведилол 3,125 мгх 1 25мгх 1 25мгх 1

Небиволол * 1,25 мгх 1 10мгх 1 10мгх 1

Противопоказания к назначению Р-блокаторов при СН: Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов Симптомная брадикардия (<50 уд / мин) Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.) Блокады II и более степени Тяжелый облитерирующий эндартериит. Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного pi-блокаторабисопролола. При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину. В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН.

Дата добавления: 2014-01-04