Бодров Ю.И. Лекции по хирургии. ЛЕКЦИЯ. Тема: «Синдром «Повреждения»

Тема: «Синдром «Повреждения».

Основы травматологии.

Краткая история.

Травматология – наука о повреждениях. Она не ограничивается описанием и изучением травмы как единичного несчастного случая. Травмой называется внезапное одномоментное воздействие на организм внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией. Первые результаты «лечения» переломов костей были получены десятки тысяч лет назад и стали нам известны благодаря археологическим находкам в различных уголках земного шара. Об искусстве лечения переломов задолго до нашей эры свидетельствуют находки мумий за 2500 лет до н.э. Уже тогда переломы лечили, соблюдая принципы иммобилизации отломков костей. О том, что в древности на Ближнем Востоке были искусные врачеватели, говорит бессмертное произведение Гомера «Илиада», написанное до нашей эры. В нем говорится об искусстве врачей «вырезывать стрелы» из ран, «выгонять кровь» и рану «врачествами осыпать», а в другом месте упоминается даже о лекарстве, дающем местный обезболивающий эффект. Красной нитью во всех его сочинениях проходит знаменитое положение, ставшее законом для врачей всех времен: «Врач должен лечить не болезни, а больного». Наибольший интерес для нас представляют труды Гиппократа «О переломах», «О суставах», О рычаге», «Ранение головы». В трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них послужили в дальнейшем прототипами различных аппаратов для репозиции, а метод вправления вывихов по «Гиппократу» не утратил своей ценности и до настоящего времени. Через 400 лет после Гиппократа римский врач Корнелий Цельс (I век н. э.) написал трактат «О медицине», в котором значительно углубил и расширил представления о ранах. Дал характеристику некоторых заболеваний костей и дополнил существовавшее до него понятие об операциях на костях (выскабливание, прижигание, резекция кости до момента появления небольшого количества крови и т. д.).

К середине XVIII столетия уже накопилось достаточно описаний как врожденных, так и приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата детей и взрослых.

Конец XIX века ознаменовало открытие Рентгеном (1895) X-лучей, что облегчило изучение костной патологии и диагностику различных переломов. Значительных успехов достигла травматология в настоящее время. За это время отрасль окрепла и развилась в современную мощную индустрию по лечению, моделированию и исправлению не только врожденных дефектов костно-суставного аппарата, но и по заготовке, консервации и трансплантации фрагментов костной ткани, суставов и полусуставов.

Задачи современной травматологии.

Предметом изучения современной травматологии являются, не только изменения в организме, происходящие под воздействием внешних факторов механического характера, таких как:

· механическая сила;

· высокая или низкая температура;

· электрический ток;

· радиационное излучение;

· химические вещества.

Но и изучение биологических соединений, виды нарушений подвижности.

В данном случае, большое значение имеют данные о степени подвижности опорно-двигательного аппарата человека, а также характера соединений частей скелета.

Соединения возможны при помощи костной ткани – синостоза. При таком соединении движения между костями невозможно и они соединяются в единое целое (кости таза, крестец).

В виде соединительнотканного сращения под названием – синдесмоз. Синдесмоз обладает минимальной подвижностью (крестцово-подвздошное сочленение, межберцовый синдесмоз и т. д.).

Кроме этого, существует хрящевое соединение – синхондроз, которое имеет небольшую степень подвижности, причем гиалиновый синхондроз более эластичный, чем волокнистый (грудино-реберный и межпозвонковый).

Наибольшая подвижность костей возможна при таком их соединении, каким является сустав. Кости скелета, соединенные суставами, образуют кинематические цепи.

В настоящее время из травматологии выделилось ряд специальных направлений, например – комбустиология – наука о лечении ожогов и отморожений. Повреждения внутренних органов стали, рассматриваются в вопросах частной хирургии, и пациенты лечатся в соответствующих профильных отделениях (нейрохирургии, абдоминальной, торакальной хирургии и пр.). И все же все травмы в независимости от наличия повреждения являются обще хирургической проблемой.

С учетом перечисленных особенностей, предметом травматологии является диагностика и лечение механических повреждений мягких тканей и костей, т. е. опорно-двигательного аппарата.

В этом отношении к травматологии очень близка ортопедия – наука о распознавании и лечении нарушений развития, повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий. В настоящее время из травматологии выделилась специальность «ортопедия».

Виды травматизма.

Говоря о травме как явлении множественном, связанном с определенными условиями жизни (производство, профессия, быт и т.п.), мы пользуемся термином «травматизм».

Травматизм – это совокупность травм, поражающих при определенных обстоятельствах одинаковые группы населения. Это предполагает причинную связь между травмой и внешними условиями, в которых находился пострадавший (работа, занятие спортом, пользование транспортом и т. п.). Причинная связь выявляется путем систематического изучения условий и обстоятельств возникновения травм, анализа внешних и внутренних факторов и причин, обуславливающих их повторяемость.

Изучение травматизма ведется в основном статистическими методами. В общей заболеваемости мужчин удельный вес травм в 2 раза выше, чем у женщин, а в возрасте от 15 до 29 лет у мужчин травмы занимают первое место среди всех заболеваний.

В борьбе с травматизмом при разработке профилактических мероприятий, а также при организации травматологической помощи большое значение приобретают, рациональная классификация и номенклатура травм.

Травмы распределяются на четыре группы.

Травмы производственного характера:

· профессиональные;

· промышленные;

· сельскохозяйственные.

Травмы непроизводственного характера:

· причиненные транспортом, (водным, воздушным, железнодорожным и автомобильным);

· уличные, (полученные при пешеходном движении);

· бытовые;

· спортивные.

Травмы военнослужащих:

· мирного времени;

· военного времени, (боевые, не боевые).

Умышленные травмы.

· Суицидальные;

· Криминальные.

Классификация повреждений.

Все повреждения по механизму возникновения подразделяются на:

· прямые и непрямые;

· поверхностные, кожные (ушибы, раны, ожоги, отморожения);

· подкожные (разрыв, растяжения связок, мышц, вывихи, переломы);

· полостные повреждения (с проникновением во внутренние органы);

В зависимости от сохранности покровных тканей все травмы могут быть:

· закрытыми и открытыми.

Повреждения опорно-двигательного аппарата, сочетающееся с повреждением внутренних органов, называют сочетанной травмой или политравмой.

При сочетании воздействия механического фактора, с каким либо другим (отморожением, воздействием радиации) говорят о комбинированном поражении.

Организация травматологической помощи:

Организация травматологической помощи складывается из следующих звеньев:

· первая помощь;

· доврачебная помощь;

· первая врачебная и квалифицированная помощь;

· доставка в медицинское учреждение;

· стационарное лечение;

· амбулаторное лечение;

· реабилитация.

Первая помощь.

Оказание ПМП может проводится врачом, средним медработником, окружающими людьми в порядке само и взаимо помощи. Она оказывается на месте происшествия, где пострадавшему проводят остановку кровотечения, обезболивают и осуществляют транспортную иммобилизацию, а при необходимости проводят сердечно-легочную реанимацию.

Доврачебная помощь.

Осуществляется средними медработниками в здравпункте или в медпункте. Доставка в лечебное учреждение, осуществляется «скорой помощью», в пути помощь пострадавшему оказывает фельдшер.

Первая врачебная и квалифицированная и помощь

Оказывается, как правило, в условиях любого стационара не специализированного характера хирургического, ортопедотравматологического отделения многопрофильной больницы. Эту помощь оказывают врачи хирурги, травматологи или ортопеды, медсестры ЛФК, массажисты, постовые сестра.

Стационарное лечение осуществляется как правило в многопрофильном специализированном лечебном учреждении, где имеется возможность провести все виды исследований, консультаций и лечения.

Амбулаторное лечение осуществляется в период долечивания, как правило, остаточных явлений (контрактуры, тугоподвижность в суставах и т.д.).

Реабилитация проводится в реабилитационных центрах, санаториях, профилакториях.

Роль медсестры в обследовании травматологического больного.

Для полноценного обследования больного с нарушением опорно-двигательного аппарата медсестре необходимо придерживаться определенной схемы. Основным методом установления диагноза является клинический. В последнее время применяются также методы дополнительного обследования больных (биохимические, электрофизиологические, контрастные и др.).

При обследовании больного придерживаются следующего порядка:

· анамнез;

· осмотр;

· ощупывание (пальпация) и выслушивание (аускультация);

· определение объема движений;

· измерение окружности и длинны конечностей и различных деформаций грудной клетки и спины;

· определение мышечной силы;

· определение функции опорно-двигательного аппарата;

· рентгенологические исследования;

· электрофизиологические, функциональные и лабораторные методы исследования;

· установление диагноза.

Действия медсестры должны быть четкими и последовательными.

Она должна:

· оформлять медицинскую документацию (точно указывать дату, время, обстоятельство травмы, была ли потеря сознания и вид оказанной помощи);

· сведения о травме передаются в органы милиции;

· проводит взятие крови для исследования на содержание алкоголя;

· измеряет АД, чдд, пульса, температуры;

· проводит осмотр (освобождая больного от одежды, симметрические участки туловища, конечностей).

Любая травма сопровождается общими и местными симптомами и изменениями в организме. Проявление и выраженность местных симптомов определяется травмирующим агентом и имеет свою общую и местную реакцию.

Общая реакция: симптомы (обморок, шок, коллапс).

Местная реакция: боль, гематома, деформация, изменение окраски, нарушение целости тканей, нарушение функции органа.

Особенности обследования и лечения, больных с острой травмой.

Обследование травматологических больных имеет свои особенности:

· пострадавшие обследуются в остром периоде, на фоне болевого синдрома, стресса;

· часто нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи по поводу осложнений травмы (кровотечение, шок), еще до установления клинического диагноза;

· среди жалоб у травматологических больных особое внимание заслуживают жалобы на боли и нарушение двигательно-опорной функции;

· боли носят интенсивный характер, четко локализованы. Важным моментом является выявление связи болевого синдрома с движениями в области повреждения, нагрузкой. Повреждения также могут вести к нарушению иннервации и кровоснабжения. Поэтому необходимо выяснить, нет ли у пострадавшего нарушений чувствительности, судорог или похолодания конечностей;

· при сборе анамнеза большое значение имеет информация: о механизме травмы и обстоятельствах травмы.

Механизм травмы:

· величина внешней силы;

· точка приложения силы;

· направление действия силы;

· характер произошедших изменений.

При выяснении обстоятельств травмы, выясняют сопутствующие моменты. Имеет значение, произошла ли травма на работе, в быту, связана ли с насильственными, криминальными действиями, не является ли следствием суицидальных действий и пр.

Во время сбора анамнеза выясняют, часто ли у пострадавшего в прошлом бывали травматические повреждения. Также следует помнить и о патологических переломах. Определенное прогностическое значение имеет и то, как в прошлом срастались переломы и заживали раны, нет ли отягощающих процесс заживления, факторов (сахарный диабет, анемия и т. д.).

Особенности объективного исследования травматологического больного.

Большое значение имеет правильная оценка тяжести состояния, так как она связана с возможностью развития 3-х основных осложнений травмы:

· кровотечение;

· повреждения внутренних органов;

· травматический шок.

При оценке тяжести состояния основываются на обычных клинических признаках (сознание, гемодинамика, адекватное дыхание).

Местное исследование начинают с осмотра, это не требует ни какой аппаратуры. При осмотре больного показательны определенные положения и позы. Различают три основных положения: активное, пассивное и вынужденное, чаще всего наблюдаются два последних положения.

Пассивное положение характерно для тяжелых повреждений, параличей и т. д. Вынужденное положение также может касаться и всего тела или отдельного сегмента.

Сравнивают поврежденную часть тела с симметричной. Определяют положение конечности (вынужденное или нет, деформировано или нет, имеется ли укорочение или наоборот), отмечают целостность кожных покровов, наличие гематомы.

Пальпацию проводят очень осторожно, начиная с неповрежденного места, проверяют нагрузку по оси, путем легкого постукивания по стопам, затем проверяют ряд специфических симптомов (патологическую подвижность, крепитацию, подкожную эмфизему). Важным является определение объема активных и пассивных движений, цвет кожных покровов, пульсация сосудов, температура кожи, чувствительность.

Определение объема движений.

В результате различных патологических процессов врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера в суставах возникают изменения, приводящие к нарушению нормального объема движений.

В зависимости от объема движений в суставах различают:

· анкилоз;

· ригидность;

· контрактуру;

· избыточную подвижность;

· патологическую подвижность.

Анкилоз – полная неподвижность в суставе. Различают три вида анкилоза:

· костный, когда имеется полное сращение суставных поверхностей;

· фиброзный, если суставные поверхности прочно удерживаются фиброзными сращениями;

· внесуставной, когда неподвижность в суставе обусловлена окостенением окружающих сустав мягких тканей.

Контрактура – ограничение движений в суставе. По этиологическому признаку различают несколько видов контрактур:

· Миогенное;

· Неврогенные;

· десмогенные и др.

По этому признаку контрактуры можно определить только в начальных стадиях, так как довольно скоро к контрактуре любого происхождения присоединяются различные изменения в суставе или суставной капсуле.

Дополнительные методы исследования.

1. Основное если не главное место занимает рентгенологичнсеий метод исследования.

Для того чтобы получить рентгеновский снимок, дающий необходимую информацию, нужно соблюдать следующие условия:

· поврежденная область должна находиться в центре снимка, в противном случае, помимо нечеткого изображения, может получится неполный захват зоны повреждения;

· при повреждениях эпифизарных зон конечностей снимок необходимо делать с захватом близлежащего сустава;

· если поврежден двухкостный сегмент (голень, предплечье), снимок надо делать с захватом двух суставов;

· снимки всех костей и суставов должны производится обязательно в двух проекциях;

· при некоторых заболеваниях и повреждениях рентгеновские снимки должны быть сделаны симметрично больной и здоровой сторон.

В травматологии и ортопедии широко пользуются:

· томографией костей, которая позволяет получать рентгенограммы с определенного слоя костной ткани;

· артрография применяется для определений в суставе;

· УЗИ для подтверждения данных о повреждении внутренних органов;

· клинический, биохимический анализ крови, анализ мочи;

· компьютерная Томография;

· исследование ЯМР;

· ангиография, реовазография.

При обследовании пострадавшего с тяжелой травмой на первое место выступает не точная диагностика повреждений, а оценка тяжести состояния, прогноз в отношении сохранения жизненно важных функций. При тяжелом состоянии пациента от быстроты и качества оказанной помощи зависит вероятность положительного исхода.

В заключении этой лекции, можно сказать, что если вы овладели всеми понятиями в травматологии, вы всегда сможете правильно сформулировать сестринский диагноз, определить характер повреждения и соответственно более точно выполнить сестринские вмешательства.

Дата добавления: 2014-01-04