Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез. Клинка, диагностика, принципы лечения

Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология и патогенез. Причины развития. Клиника и диагностика. Принципы лечения.

Классификация кишечной непроходимости. Этиология и патогенез ОКН.

Принципы лечения о панкреатита. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению, виды операций.

Консервативное лечение

1. Покой железе: голод.

2. Противорвотные препараты (реглан, церукал, торекан).

3. Локальная гипотермия (холод на живот, промывание желудка ледяно водой).

7. Антигистаминная терапия.

8. Спазмолитическая терапия,

9. Коррекция водно-электролитных нарушений.

10. Купирование синтеза и активации панкреатических ферментов (5-фторурацил.пентоксил, диамокс, ветразин).

11. Противовоспалительная терапия.

12. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол).

13. Коррекция микроциркуляции (реополиглюкин, полиглюкин, вит. PP.,эуфиллин).

14. Н₂ блокаторы парентерально.

15. Антацидные препараты per os.

16. Рентгенотерапия (в стадии инфильтрата).

При недостаточной эффективности - методы активной детоксикации (гемо-плазмосорбция; плазмаферез; экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки.)

Оперативное лечение:

- нарастающая интоксикация и клиника перитонита является показани­ем к операции (оментопанкреатопексия, секвестрэктомия при панкреонекрозе, дистальная резекция).

По поводу гнойного процесса - дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и забрюшинных клетчаточных пространств.

Показания к хир лечению: о. интерстициальный панкреатит, стерильные формы панкреонекроза, осложнённые развитием ферментативного перитонита, сохраняющаяся или прогрессирующая полиорганная нед-ть.

Острая, подо, хр.

Высока, низкая

Врождённая, приобретённая

Динамическая: спастическая, паралитическая

Механическая: обтурационная (эндо-, экзоинтестинальная), странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование), смешанная (инвагинация)

Сосудистая: артериальная, венозная, смешанная.

Ранняя до 24 ч, поздняя более 24 ч.

Стадии: 1 ст – острого нарушения кишечного пассажа – переходная – нарушение внутристеночной гемоциркуляции.

2 ст – глубокие патологические изменения в результате декомпенсированного нарушения моторной ф-ции кишечника.

3 ст развития перитонита.

Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки; Рубцовыми сужениями просвета кишечника; желчными конкрементами, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлена ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов. Странгуляционная непроходимость кишечника сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой под спайками или рубцовыми тяжами. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию - внедрение одной кишки в другую. При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).Иногда выделяют спаечную непроходимость кишечника. При этом подчеркивается только этиологический момент возникновения

непроходимости - наличие спаек в брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо, наиболее часто, стойким парезом кишечника. В основе функциональных расстройств, ведущих к паралитической динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и_забрюшинной клетчатке (паранефрит); травмы и травматичные операции,интоксикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), забрюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетическая, уремическая кома); интоксикация, гипокалиемия также могут привести к развитию паралитической непроходимости кишечника. Спастическая динамическая непроходимость чаще вызывается аскаридами, отравлением свинцом, плоскостными спайками в брюшной полости, печеночной порфирией. Прекращение или резкое замедление пассажа кишечного содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией или странгуляцией кишки, приводит к многочисленным местным и общим функциональным и морфологическим изменениям в организме больного. При всех формах острой непроходимости кишечника начальным и очень важным звеном патогенеза является растяжение стенки кишки жидким содержимым и газом. В связи с этим диаметр кишки выше места препятствия, вызвавшего непроходимость, увеличивается, её стенка истончается, давление в кишке возрастает. Это ведет к сдавлению мелких вен и лимфатических сосудов кишечной стенки. Всасывание жидкости и пищеварительных соков замедляется, а затем | прекращается (в норме в течение суток в кишечник поступает 6-8 л пищеварительных соков, которые в нормальных условиях почти полностью реабсорбируются). При острой непроходимости кишечника большая их часть выделяется со рвотой наружу. При этом организм теряет не только жидкость, К но и большое количество белка, ферментов и электролитов, главным образом натрия и хлора. Поступление воды в организм извне прекращается, так как выпитая жидкость не всасывается, а лишь усиливает рвоту и степень перерастяжения кишки. У больных развиваются гипохлоремия и начальная дегидратация организма.Вследствие сдавления вен в стенке кишки резко нарушается кровоток в микроциркуляторном русле, развивается отек стенки приводящей кишки, отечная жидкость поступает как в просвет кишки, так и в свободную брюшную полость. Наступают гиповолемия и дегидратация. Потеря жидкости достигает 10 % массы тела больного и приводит к возникновению гемоконцентрации, относительному увеличению содержания гемоглобина и увеличению гематокрита. Минутный и удар ный объемы сердца уменьшаются, развивается гиповолемический шок, централизация кровообращения, нарушение микроциркуляции во всех тканях организма с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В результате развиваются почечная и печеночная недостаточность, шоковое легкое, дыхательная и надпочечниковая недостаточность. В ответ на развивающуюся гиповолемию и дегидратацию в организме

усиливается выработка антидиуретического гормона и альдостерона. Это приводит к сокращению диуреза, реабсорбции натрия и выделению калия с мочой и рвотными массами. В результате развивается гипокалиемия и связанные с ней нарушения тонуса мышц, сократительной способности миокарда, кишечной перистальтики.

Классификация: паралитическая, спастическая.

Паралитическая непроходимость кишечника обусловлена значительным угнетением или даже полным прекращением перистальтической активности кишечника, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой содержимого в кишечнике. Клиническая картина и д-ка. Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рв, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной. Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. Отдельную тяжелую группу составляют те виды паралитической непроходимости, которые возникают в связи с острыми нарушениями кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерий).При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно.

1. Анамнестические данные. Паралитическая КН развивается

- либо на фоне хирургической патологии органов брюшной полости (внутри- и забрюшинные кровоизлияния; почечная колика; паранефриты; перитонит, осложняющий аппендицит, холецистит, панкреатит);

- либо на фоне экстраабдоминальной патологии (инфаркт миокарда; травмы и воспаление легких; кровоизлияние в мозг, аневризмы; гипокалиемия);

- либо при нарушении кровоснабжения (тромбоз артерии или вены).

Жалобы:

- боли в животе (постепенно усиливающиеся, постоянные, без иррадиации); -рвота «каловая» (кишечным содержимым - при низкой непроходимости);

- задержка стула, неотхождение газов.

2. Объективные данные.

С-м Мондора (увеличение живота - «мячеобразный» живот - за счет вздутия кишечника с высоким тимпанитом при перкуссии и ригидностью брюшной стенки).

С-м «гробовой» тишины (отсутствие перистальтических шумов при аускультации).

С-м Спасокукоцкого (шум падающей капли при аускультации).

С-м Лотейссена (выслушиваются дыхательные и сердечные шумы при

аускультации живота).

С-м Склярова (шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении

брюшной стенки).

Лабораторная диагностика:

- гиповолемические нарушения;- гипопротеинеми; - гилокалиемия, гипонатриемия, гилокальциемия;

- расстройства сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое сканирование:-увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см), -отсутствие перистальтики;большое количество жидкости игаза в просвете кишки, «маятникообразное движение» содержимого кишечника

Рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

- чаши Клойбера;-с-м «органных труб»;- складки Керкринга.

Лечение паралитической КН

1. Устранение патологического процесса.

2. Активная аспирация желудочного и дуоденального содержимого.

3. Инфузионная терапия (коррекция водно-электролитного балланса и гипротеинемии).

4. Снижение угнетающего действия на перистальтику (аминазин, новокаин

вые паранефральные блокады).

5. Активизация перистальтики кишечника:

- антихопинэстераэные препараты:

- гипертонические растворы струйно;

- «раздражающие» микроклизмы (гипертонические; по Огневу);

- «раздражающие» токи.

При неэффективности - оперативное вмешательство.

Спастическая КН

1. Анамнестические данные.

Развивается при интоксикаций: свинцовой, морфиновой, аскаридной, при уремии, при порфириновой б-ни.

Жалобы:- боли - сильные, схваткообразные; -рвота кишечным содержимым;

- задержка стула, газов.

2 Объективные данные: живот ладьевидный;

с-м Шланге (видимая и слышимая перистальтика кишечника на фоне возникающего приступа боли);

с-м Склярова – шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении бр стенки.

доп исследования: мелкие чаши Клойбера (при рентгеноскопии); проба Напалкова (при пассаже бария - задержка пассажа контраста).

Лечение: спазмолитики; тепло; физиолечение.

Обтурационная непроходимость кишечника возникает при закупорке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки; Рубцовыми сужениями просвета кишечника; желчными конкрементами, перфорировавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная непроходимость может развиваться также вследствие закрытия просвета кишки извне при сдавлена ее спайками, опухолями или большими кистами, исходящими из соседних органов.

1. Анамнестические данные:

- задержка стула, газов; - «каловая» рвота; - боли приступообразные (со светлыми промежутками).

2. Объективные данные.

С-м Валя (асимметричное выпячивание брюшной стенки, тимпанит, болезненность при пальпации, перистальтические шумы при аускультаии).

С-м Шланге - видимая и слышимая перистальтика кишечника на фоне возникающего приступа боли);

С-м Склярова - шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении бр стенки.

При дистальной обструкции толстой кишки

С-м Обуховской больницы («зияние» anus'a, расширение и запустение

ампулы прямой кишки),

С-м Цеге-Мантейфеля (ограниченная заполняемости кишечника - 300-

400 мл - при введении жидкости «per dismam»).

Дополнительные методы исследования.

1. Лабораторная диагностика: гиповолемические нарушения; гипопротеинемия; гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия; - расстройства сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое сканирование: локализованное увеличение диаметра петель кишечника; усиленная перистальтика; скопление жидкости и газа е просвете кишки.. Рентгенологические исследования: чаши Клойбера,

проба Напалкова (при высокой КН - задержка пассажа); при ирригоскопии (при низкой КН - дефект наполнения или «ампутация» кишки).

Лечение: консервативное (включая очистительные или сифонные клизмы);

Оперативное.

32. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез. Значение «токсического фактора» в патогенезе. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Странгуляционная непроходимость кишечника сопровождается нарушением кровообращения в сосудах брыжейки, возникает в результате заворота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель, их брыжеек и сосудов в грыжевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой под спайками или рубцовыми тяжами.

Жалобы: боли резкие, постоянные, по всему животу с волнообразным усиленем на их высоте; рвота «каловая»; задержка стула и газов.

Объективные данные.

С-м Склярова - шум плеска в кишечнике при толчкообразном сотрясении бр стенки.

При дистальной обструкции толстой кишки

С-м Валя (асимметричное выпячивание брюшной стенки, тимпанит, болезненность при пальпации, перистальтические шумы при аускультаии).

С-м Обуховской больницы («зияние» anus'a, расширение и запустение

ампулы прямой кишки),

С-м Цеге-Мантейфеля (ограниченная заполняемости кишечника - 300-

400 мл - при введении жидкости «per dismam»).

С-м Дансе (западение брюшной стенки в правой подвздошной облает]

при смещении слепой кишки в результате вовлечения ее в заворот или узлообразование).

С-м Тевенера (резкая болезненность при надавливании брюшной стенки

в проекции брыжейки тонкой кишки: на 6-8 см ниже пупка по средней линии).

Дополнительные методы исследования.

Лабораторная диагностика: гиповолемические нарушения;- гипопротеинеми; - гилокалиемия, гипонатриемия, гилокальциемия;- расстройства сердечно-сосудистой системы.

Ультразвуковое сканирование:-увеличение диаметра петель кишечника (более 3,5 см), -отсутствие перистальтики;большое количество жидкости игаза в просвете кишки, «маятникообразное движение» содержимого кишечника.

Рентгенологическое исследование (обзорная рентгеноскопия брюшной полости):

- чаши Клойбера;-с-м «органных труб»;- складки Керкринга. С-м просветленного живота (при завороте сигмовидной кишки).

Дата добавления: 2014-01-04