Лекция № 9

Мягкий остов.

Цель лекции. Ознакомить студентов с современным состоянием вопроса о соединительнотканных структурах тела человека.

план лекции:

1. Общая характеристика мягкого остова. Классификация фасций человека.

2. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

3. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.

4. Клиническое значение фасциальных футляров; роль отечественных ученых в их изучении.

История изучения фасциальных футляров мышц, сосудов и нервов начинается с работ гениального русского хирурга и топографоанатома Н.И. Пирогова, который на основании исследования распилов замороженных трупов выявил топографоанатомические закономерности строения сосудистых фасциальных влагалищ, сведенные им в три закона:

1. Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.
2. На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.
3. Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.

Уплотнение собственных фасций мышечных групп ведет к образованию апоневрозов. Апоневроз удерживает мышцы в определенном положении, определяет боковое сопротивление и увеличивает опору и силу мышц. П.Ф. Лесгафт писал, что "апоневроз настолько самостоятельный орган, насколько самостоятельна кость, которая составляет твердую и крепкую стойку человеческого тела, а гибкое его продолжение составляет фасция". Фасциальные образования следует рассматривать как мягкий, гибкий остов человеческого тела, дополняющий костный остов, играющий опорную роль. Поэтому его назвали мягким скелетом человеческого тела.

Правильное представление о фасциях и апоневрозах составляет осно­ву для понимания динамики распространения гематомы при травмах, разви­тия глубоких флегмон, а также для обоснования футлярной новокаиновой анестезии.

И. Д. Кирпатовский определяет фас­ции как тонкие полупрозрачные соединительнотканные оболочки, покрываю­щие некоторые органы, мышцы и сосуды и формирующие для них футляры.

Под апоневрозами подразумеваются более плотные соединительноткан­ные пластинки, "сухожильные растяжения", состоящие из прилежащих друг к другу сухожильных волокон, нередко служащие продолжением сухожилий и отграничивающие анатомические образования друг от друга, как, напри­мер, ладонный и подошвенный апоневрозы. Апоневрозы плотно сращены с покрывающими их фасциальными пластинками, которые за их границами об­разуют продолжение стенок фасциальных футляров.

КЛАССИФИКАЦИЯ ФАСЦИЙ

По структурным и функциональным особенностям различают поверхностные фасции, глубокие и фасции органов.
Поверхностные (подкожные) фасции, fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожей и представляют уплотнение подкожной клетчатки, окружают всю мускулатуру данной области, связаны морфологически и функционально с подкожной клетчаткой и кожей и вместе с ними обеспечивает эластическую опору тела. Поверхностная фасция образует футлят для всего тела в целом.

Глубокие фасции, fasciae profundae, покрывают группу мышц-синергистов (т. е. выполняющих однородную функцию) или каждую отдельную мышцу (собственная фасция, fascia propria). При повреждении собственной фасции мышцы последняя в этом месте выпячивается, образуя мышечную грыжу.

Собственные фасции (фасции органов) покрывают и изолируют отдельную мышцу или орган, образуя футляр.

Собственные фасции, отделяющие одну группу мышц от другой, отдают вглубь отростки, межмышечные перегородки, septa intermuscularia, проникающие между соседними мышечными группами и прикрепляющиеся к костям, в результате чего каж­дая группа мышц и отдельные мышцы имеют свои фасциальные ложа. Так, например, собственная фасция плеча отдает к плечевой кости наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, в результате чего образуется два мышечных ложа: переднее - для мышц-сгибателей и заднее - для разгиба­телей. При этом внутренняя мышечная перегородка, расщепляясь на два листка, образует две стенки влагалища сосудисто-нервного пучка плеча.

Собственная фасция предплечья, являясь футляром первого порядка, отдает межмышечные перегородки, разделяя этим предплечье на три фасци­альных пространства: поверхностное, среднее и глубокое. Указанные фас­циальные пространства имеют три соответствующих клетчаточных щели. По­верхностное клетчаточное пространство находится под фасцией первого слоя мышц; средняя клетчаточная щель распространяется между локтевым сгибателем и глубоким сгибателем кисти, дистально эта клетчаточная щель переходит в глубокое пространство, описанное П. И. Пироговым. Срединное клетчаточное пространство связано с локтевой областью и со срединным клетчаточным пространством ладонной поверхности кисти по хо­ду срединного нерва.

В конце концов, как утверждает В. В. Кованов, «фасциальные образо­вания следует рассматривать как гибкий остов человеческого тела, су­щественным образом дополняющий костный остов, который, как известно, играет опорную роль". Детализируя это положение, можно сказать, что в функциональном отношении фасции играют роль гибкой опоры тканей, осо­бенно мышц. Все части гибкого остова человека построены из одних и тех же гистологических элементов - коллагеновых и эластических волокон - и отличаются друг от друга только их количественным содержанием и ориен­тацией волокон. В апоневрозах соединительнотканные волокна имеют стро­гое направление и сгруппированы в 3-4 слоя, в фасциях имеется значи­тельно меньшее количество слоев ориентированных коллагеновых волокон. Если рассматривать фасции послойно, то поверхностные фасции являются придатком подкожной клетчатки, в них расположены подкожные вены и кож­ные нервы; собственные фасции конечностей представляют собой соедини­тельнотканные прочные образования, покрывающие мышцы конечностей.

ФАСЦИИ ЖИВОТА

На животе различают три фасции: поверхностную, собственную и поперечную.

Поверхностная фасция отделяет мышцы живота от подкожной клетчатки в верхних отделах выражена слабо.

Собственная фасция (fascia propria) образует три пластинки: поверхностную, среднюю и глубокую. Поверхностная пластинка покрывает снаружи наружную косую мышцу живота и развита наиболее сильно. В области поверхностного кольца пахового канала соединительнотканные волокна этой пластинки образуют межножковые волокна (fibrae intercrurales). Прикрепляясь к наружной губе подвздошного гребня и к паховой связке, поверхностная пластинка охватывает семенной канатик и продолжается в фасцию мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica). Средняя и глубокая пластинки собственной фасции покрывают спереди и сзади внутреннюю косую мышцу живота, выражены слабее.

Поперечная фасция (fascia transversalis) покрывает внутреннюю поверхность поперечной мышцы, а ниже пупка покрывает сзади прямую мышцу живота. На уровне нижней границы живота она прикрепляется к паховой связке и внутренней губе подвздошного гребня. Поперечная фасция выстилает переднюю и боковые стенки брюшной полости изнутри, образуя большую часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Медиально, у нижнего отрезка белой линии живота, она усилена продольно ориентированными пучками, которые формируют так называемую подпору белой линии. Эта фасция, выстилая изнутри стенки брюшной полости соответственно тем образованиям, которые она покрывает, получает специальные названия (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Футлярное строение фасций.

Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым.

Каждый отдел конечности имеет несколько футляров, или фасциальных мешков, расположенных вокруг одной кости (на плече и бедре) или двух (на предплечье и голени). Так, например, в проксимальном отделе предплечья можно различать 7 — 8 фасциальных футляров, а в дистальном — 14.

Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

Кроме футлярного строения фасций, в последнее время возникло представление о фасциальных узлах, которые выполняют опорную и ограничительную роль. Опорная роль выражается в связи фасциальных узлов с костью или надкостницей, благодаря чему фасции способствуют тяге мышц. Фасциальные узлы укрепляют влагалища сосудов и нервов, желез и пр., способствуя крово- и лимфотоку.

Ограничительная роль проявляется в том, что фасциальные узлы отграничивают одни фасциальные футляры от других и задерживают продвижение гноя, который беспрепятственно распространяется при разрушении фасциальных узлов.

Выделяют фасциальные узлы:

1) апоневротические (поясничный);

2) фасциально-клетчаточные;

3) смешанные.

Окружая мышцы и отделяя их друг от друга, фасции способствуют их изолированному сокращению. Таким образом, фасции и отделяют, и соединяют мышцы. Соответственно силе мышцы утолщается и фасция, ее покрывающая. Над сосудисто-нервными пучками фасции утолщаются, образуя сухожильные дуги.

Глубокие фасции, образующие покровы органов, в частности собственные фасции мышц, фиксируются на скелете межмышечными перегородками или фасциальными узлами. С участием этих фасций строятся влагалища сосудисто-нервных пучков. Указанные образования, как бы продолжая скелет, служат опорой для органов, мышц, сосудов, нервов и являются промежуточным звеном между клетчаткой и апоневрозами, поэтому можно рассматривать их в качестве мягкого остова человеческого тела.

Такое же значение имеют синовиальные сумки, bursae synoviales, располагающиеся в различных местах под мышцами и сухожилиями, главным образом вблизи их прикрепления. Некоторые из них, как было указано в артрологии, соединяются с суставной полостью. В тех местах, где сухожилие мышцы изменяет свое направление, образуется обычно так называемый блок, trochlea, через который сухожилие перекидывается, как ремень через шкив. Различают костные блоки, когда сухожилие перекидывается через кости, причем поверхность кости выстлана хрящом, а между костью и сухожилием располагаются синовиальная сумка, и блоки фиброзные, образуемые фасциальными связками.

К вспомогательному аппарату мышц относятся также сесамовидные кости, ossa sesamoidea. Они формируются в толще сухожилий в местах прикрепления их к кости, где требуется увеличить плечо мышечной силы и этим увеличить момент ее вращения.

Практическое значение этих законов:

Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.
Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности. При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

Контрольные вопросы к лекции:

1. Общая характеристика мягкого остова.

2. Классификация фасций живота.

3. Общая характеристика распространения в теле человека фасциальных образований.

4. Основные закономерности распространения фасциальных образований в конечностях человека.

Дата добавления: 2014-01-05