Патогенез

Этиологические и предрасполагающие факторы АГ

Этиология

Распространенность

Определение

Вторичная профилактика ревматизма

Экстенциллин 2,4 млн ЕД

каждые 3 недели в/м до достижения 40-лет. возраста

Бициллин-3 1,2 млн ЕД

каждые 3 недели в/м до достижения 40-лет. возраста

Бициллин-5 1,5 млн ЕД

каждый месяц в/м до достижения 40-лет. возраста

или препараты эритромицина

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальная гипертензия (АГ, первичная АГ, эссенциальная АГ, «гипертоническая болезнь») – хронически протекающее заболевание с неясной причиной, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст.

АГ является одним из самых распространённых заболеваний во всех странах мира. Согласно российским данным, АД более 140/90 мм рт.ст. регистрируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (первичные и вторичные гипертензии). На конец 2004 г. в РБ было выявлено 1 млн 154 тысячи лиц с АГ, 447000 из них находятся на диспансерном наблюдении. У 95% лиц с повышенным АД гипертензия является первичной, не связанной с каким-либо заболеванием.

АГ возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, что является прямым доказательством ведущей роли ЦНС в развитии заболевания. В СНГ распространены представления Г.Ф. Ланга о «неврозе сосудодвигательных центров» и А.Л. Мясникова о «первичном нарушении корковой и подкорковой регуляции сосудистой системы в результате расстройства высшей нервной деятельности».

I ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

1 Психоэмоциональные воздействия (главный фактор).

2 Возрастная нейроэндокринная перестройка.

3 Гипоксия мозга.

4 Перегрузка поваренной солью.

II ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ) ФАКТОРЫ ПЕРВОЙ ЛИНИИ

1 Гиперактивность нервных центров регуляции АД.

2 Нарушение функций норадреналиновых депо симпатических терминалей.

3 Мутации ангиотензинового гена.

4 Мутации, приводящие к экспрессии фермента альдостеронсинтазы.

5 Мутации в-субъединиц амилоридчувствительных каналов почечного эпителия.

III ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ (НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ИЛИ ПРИОБРЕТЕННЫЕ) ФАКТОРЫ ВТОРОЙ ЛИНИИ

1 Ослабление противогипертензивной функции почек.

2 Нарушение прессорной системы ренин – А II – альдостерон.

3 Изменение клеточных мембран.

С точки зрения гемодинамики, основными факторами, влияющими на уровень системного АД, являются минутный объем крови и общее периферическое сопротивление сосудов. Минутный объем является произведением величины сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, общее периферическое сопротивление сосудов зависит от тонуса артериол. При повышении тонуса резко возрастает венозный возврат крови к сердцу, что также сказывается на его минутном объеме. При увеличении работы сердца (бег, волнение) у здорового человека минутный объем увеличивается в несколько раз, но в то же время периферическое сопротивление значительно снижается, и среднее гемодинамическое давление остается неизменным. Гемодинамические сдвиги при АГ могут быть представлены тремя основными типами.

1. Гиперкинетический. В начальных стадиях увеличивается минутный объем преимущественно за счёт сердечного выброса, а общее периферическое сопротивление остается на прежнем уровне.

2. Эукинетический. В последующем все большее значение приобретает повышение общего периферического сопротивления, а сердечный выброс остается нормальным.

3. Гипокинетический. В далеко зашедшей стадии АГ происходит резкое увеличение периферического сопротивления на фоне уменьшенного сердечного выброса.

Рис. Схема патогенеза АГ

Согласно теории Ланга, первичное значение в патогенезе АГ имеет нарушение функции коры головного мозга и центров гипоталамуса. Экспериментально доказано, что при раздражении дорсального ядра гипоталамуса вызывалась систолическая гипертония, а при раздражении центрального ядра - диастолическая. Раздражение «эмоциональных центров» коры и нарушение реципрокных отношений коры и подкорки со временем обязательно приводит к активации симпатической нервной системы.

Обмен и экскреция катехоламинов в крови у больных АГ остаются в норме или чуть повышены, однако доказано нарушение депонирования катехоламинов. Если возбуждать симпатические нервные окончания, освобождающийся при этом из депо норадреналин активирует альфа-рецепторы артериол и венул, повышая их тонус. При нарушении механизма инактивации норадреналина (разрушение с помощью оксиметилтрансферазы и обратный транспорт через мембрану) он действует на уровне рецепторов более длительное время и вызывает продолжительные гипертензивные реакции. Длительное воздействие катехоламинов приводит к увеличению венозного возврата к сердцу, усилению работы сердца, нарастанию минутного объема и общего периферического сопротивления.

В результате спазма почечных сосудов с последующей ишемией почки возбуждаются рецепторы юкстагломерулярного аппарата, клетки которого вырабатывают ренин. Следствием этого является повышение уровня ренина в крови. Ренин через системы ангиотензина приводит к:

1) повышению тонуса артериол (сильнее и длительнее норадреналина);

2) увеличению работы сердца;

3) стимулированию симпатической активности;

4) ангиотензин II является мощным стимулятором выделения альдостерона.

Далее включается механизм ренин-альдостерон: альдостерон усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах, происходит внутриклеточное увеличение содержания натрия и воды, также и в стенках сосудов, в результате отёка их просвет суживается, увеличивается чувствительность к вазоактивным веществам, что приводит к резкому увеличению периферического сопротивления. Усиленно выделяется антидиуретический гормон, который также увеличивает реабсорбцию натрия и воды, повышая объем циркулирующей крови и минутный объем сердца.

Кроме общепринятой, существуют еще две теории этиопатогенеза первичной АГ.

1. Мозаичная теория Пейджа, согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать АГ, важна только совокупность факторов.

2. Теория мембранной патологии (Постнов Ю.В., Орлов С.Н.): в основе АГ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия и калия. Предполагается, что наследуется именно этот тип мембранной патологии.

Дата добавления: 2014-01-05