Более объективно можно определить ФК при велоэргометрии

Эпизоды безболевой ишемии миокарда возникают тем чаще, чем больше функциональный класс стабильной стенокардии напряжения. При ФК II приступы болевой и безболевой ишемии миокарда возникают одинаково часто. При ФК III приступы болевой ишемии миокарда составляют лишь 25% от всех эпизодов ишемии миокарда, а 75% составляют периоды или же эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Нестабильная стенокардия. Мы рассмотрели основные формы стенокардии с позиции их патогенетических механизмов развития и степени выраженности клинических проявлений. Однако ИБС является процессом динамическим, который включает периоды стабильности и нестабильности (обострения заболевания). Поскольку понятие стабильной стенокардии мы оговорили, сейчас следует остановиться на нестабильной стенокардии.

Термин нестабильная стенокардия отражает обострение ИБС (дестабилизацию процесса) и объединяет в себе ряд названных форм. К нестабильной стенокардии относятся:

1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

3. Стенокардия покоя (особенно впервые возникшая или же при учащении приступов стенокардии покоя).

5. Постинфарктная стенокардия (приступы возникают у больных ИМ с 3 по 14 дни от начала заболевания).

6. Стенокардия в течение 1,5 месяца после инвазивного лечения или АКШ.

Термин «нестабильная стенокардия» введен с целью выбора соответствующей лечебной тактики. Больные с нестабильной стенокардией «ведутся» в стационаре по тем же правилам, как и пациенты с острым коронарным синдромом и ИМ.

1. Благоприятный исход – перевод пациента с нестабильной стенокардией в стенокардию стабильную с наименьшим функциональным классом.

2. Неблагоприятный исход – развитие ИМ или смерть.

1. Классификация по классам тяжести Республиканского научно-практического центра «Кардиология» (Минск).

Классификации нестабильной стенокардии по классам тяжести (РНПЦ «Кардиология») по принципу своего построения в какой-то степени напоминает канадскую классификацию стабильной стенокардии напряжения. Однако класс тяжести и функциональный класс – это не одно и то же.

Выделяются 4 класса тяжести, которые отражают постепенное увеличение тяжести патологического процесса. В основе определения класса тяжести лежат:

1. Клинические признаки (частота, длительность, интенсивность, способ купирования и выраженность вегетативных проявлений).

2. Ишемические изменения ЭКГ (степень смещения сегмента ST и формирование отрицательного зубца T в момент приступа, после приступа, в том числе до 3-х суток).

3. Возникновение опасных нарушений ритма и блокады левой ножки пучка Гиса).

4. Длительность ишемии миокарда при Холтеровском мониторировании ЭКГ.

5. Степень снижения фракции выброса, определенная методом эхокардиографии.

6. Повышение активности ферментов крови (АСТ, КФК, ЛДГ) и миоглобина.

Классификации нестабильной стенокардии РНПЦ «Кардиология»

Классы тяжести	I класс	II класс	III класс	IV класс
Клинические признаки	Частые (>3/сутки) интенсивные приступы стенокардии напряжения до 20 минут в течение последнего месяца	Частые (>3/сутки) интенсивные приступы стенокардии напряжения и покоя до 20 минут в течение последней недели	Продолжительные (> 20 минут) приступы спонтанной стенокардии, проходят самостоятельно или после сублингвального приема нитроглицерина	Продолжительные (> 20 минут), нарастающие приступы стенокардии, требующие инъекционного введения анальгетиков. Гипотония во время приступов. Острая левожелудочковая недостаточность, обусловленная ишемией миокарда
Ферменты крови ACT КФК ЛДГ Миоглобин	Норма	Норма	Могут повышаться не более 50% от нормы	Повышаются не более 50% от нормы
ЭКГ	Нормальная или неизменившаяся за последний месяц	Смещение сегмента ST или отрицательная динамика Т во время приступа	Смещение сегмента ST или отрицательная динамика Т сохраняются вне приступов до суток	Смещение сегмента ST > 1 мм или отрицательная динамика Т сохраняется до 3 суток. Опасные нарушения сердечного ритма (злокачественная желудочковая аритмия, AV-блокада II-III степени). Блокада левой ножки пучка Гиса.
Холтер-ЭКГ	Ишемия миокарда < 20 минут/сутки	Ишемия миокарда > 30 минут/сутки	Ишемия миокарда > 60 минут/сутки	Ишемия миокарда > 90 минут/сутки
Коронарный резерв (ИН) при КИН	Не выявлен ИН < 1 ± 0,79	Снижен ИН > 1 ± 0,009	Снижен ИН > 3,1 ± 0,12	Резко снижен ИН > 5 ± 0,19
Сократительный резерв при КИН	Не выявлен СИ > 2.8 л/мин/м² ДНЛЖ < 20 мм Нg	Сохранен (стадия компенсации) СИ > 2.5 л/мин/м² ДНЛЖ > 20 мм Hg	Снижен СИ < 2.2 л/мин/м ² ДНЛЖ > 20 мм Нg	Резко снижен СИ > 1.5 л/мин/м² ДНЛЖ > 20 мм Нg
Эхо КГ ФВ	> 70%	< 70%	< 60%	< 35%
Риск развития неблагоприятных исходов: нефатального и фатального инфаркта миокарда	Низкий Впервые возникшая стенокардия напряжения	Промежуточный Впервые возникшая стенокардия напряжения Прогрессирующая стенокардия напряжения Спонтанная стенокардия	Высокий Впервые возникшая стенокардия напряжения Прогрессирующая стенокардия напряжения Спонтанная стенокардия	Очень высокий Острая коронарная недостаточность Прединфарктный синдром

ИН -индекс нестабильности (максимальное суммарное смещение сегмента ST, умноженное на количество отведений ЭКГ, в которых выявлено смещение сегмента ST)

ДНЛЖ – давление наполнения левого желудочка

Классификация нестабильной стенокардии Хэмма и Браунвальда объединяет клинические проявления снижения коронарного кровотока (классы I, II, III) с причинами их развития (типы А, В и С).

Класс I. Стенокардия напряжения (впервые возникшая и прогрессирующая).

Класс II. Стенокардия покоя в предшествующий месяц за исключением приступов стенокардии покоя в ближайшие 48 часов к моменту обращения к врачу (стенокардия покоя подострая).

Класс III. Стенокардия покоя в течение последних предшествующих 48 часов (стенокардия покоя острая).

Тип А. Вторичная нестабильная стенокардия. Внекоронарные причины снижения венечного кровотока (анемия, гипотония, гипоксемия и др.).

Тип В. Первичная нестабильная стенокардия. Развивается по причине снижения коронарного кровотока (без экстракоронарных факторов).

Тип С. Постинфарктная нестабильная стенокардия. Возникает в течение двух недель после ИМ.