Механизмы прогрессирования ХГН

1. Развитие прогрессирующего почечного фиброза.

2. Гемодинамические факторы.

3. Метаболические механизмы.

4. Коагуляционные механизмы.

5. Тубулоинтерстициальный склероз.

Развитие прогрессирующего фиброза в почках

Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункционированием гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что сопровождается избыточным накоплением соединительно-тканного матрикса и одновременно недостаточной его утилизацией.

При ХГН наблюдается пролиферация мезангиоцитов, повышенный синтез ими компанентов мезангиального матрикса, расширение и склероз матрикса. В этом процессе важнейшую роль играют цитокины, трансформирующий фактор роста В, тромбоцитарный фактор роста, основной фактор роста фибробластов, а также ангиотензин II. Под влиянием этих факторов стимулируется образование соединительной ткани в почке.

Роль гемодинамических факторов

Гемодинамические нарушения (системная и артериальная гипертензия) являются важнейшими факторами прогрессирования ХГН.

Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется потерей функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается внутриклубочковой гипертензией и гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефронов. Большую роль играет также активация системы ренин-ангиотензин-II, что приводит к спазму эфферентных артериол и повышению АД в клубочках. Повышение АД внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиального матрикса. Повышение АД внутри клубочков резко повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, в мезангий проникают белки, липиды и другие компоненты плазмы, что способствует пролиферации мезангия и фиброзу.

Роль метаболических факторов

Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрессировании ХГН имеют липидные сдвиги. Наиболее часто они наблюдаются у лиц с нефротическим синдромом, но могут развиваться также при других вариантах ХГН. Изменение липидного обмена заключается в повышении содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, неэстерифицированных жирных кислот, повышении коэффициента атерогенности. Дислипидемия ведет к отложению липидов в почках, что сопровождается нефротоксическим действием и одновременным увеличением мезангиального матрикса, что ведет к фиброзу.

Нарушение липидного обмена при ХГН сопровождается активацией перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, оказывающих повреждающее действие на почки и способствующих развитию фиброза. Избыточное отложение кальция также усиливает повреждение почек и способствует фиброзу.

Роль коагуляционных механизмов

Важнейшим механизмом прогрессирования ХГН является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложение в них фибрина. Это стимулирует пролиферацию эндотелия и мезангия и способствует образованию соединительной ткани в почках.

Роль тубулоинтерстициального склероза

Центральная роль в его развитии отводится эпителиальным клеткам почечных канальцев, которые продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: макрофагальный хемотаксический протеин-1, ангиотензин II, эндотелин, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста В. Активация эпителиальных клеток обусловлена продукцией цитокинов клетками, участвующими в иммунном воспалении, а также реабсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая протеинурия оказывает токсическое повреждающее влияние на интерстиций почки.

Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно с периодами обострения и ремиссии, что в итоге приводит к склерозу, запустеванию клубочков, развитию ХПН.

Классификация ХГН

Морфологическая классификация ХГН

(Серов В.В., 1980 г.)

1. Минимальные изменения.

2. Мембранозный ГН

2.1.Мембранозно-пролиферативный;

2.1.1. Очаговый

2.1.2. Диффузный

3. Мезангиальный

3.1. Мезангиопролиферативный;

3.2. Мезангиомембранозный;

3.3. Мезангиокапиллярный;

3.4. Лобулярный;

4. Пролиферативный:

4.1. Интракапиллярный;

4.2. Экстракапиллярный;

5. Фокально-сегментарный ГН.

6. Фибропластический:

6.1. Очаговый;

6.2. Диффузный.

Морфологическая классификация ХГН

(Thomson, Charleworth, 1994)

I. Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие, по данным световой микроскопии

1. Гломерулонефрит с минимальными изменениями

2. Заболевание почек с истончением базальной мембраны

II. Диффузные поражения клубочков

1. Мембранозный гломерулонефрит

2. Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН

а) тип I-субэндотелиальные депозиты

б) тип II-плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов)

3. Диффузный мезангиопролиферативный ГН

а) с мезангиальными депозитами JgA

б) без мезангиальных депозитов JgA

III. Очаговые поражения клубочков

1. Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз

2. Очаговый и сегментарный пролиферативный ГН

а) с мезангиальными депозитами JgA

б) без мезангиальных депозитов JgA

Клинические варианты ХГН

(Тареев Е.М.)

1. Латентный.

2. Гематурический.

3. Нефротический.

4. Гипертонический.

5. Смешанный.

6. Терминальный.

Классификация ХГН

(Серов В.В., Ратнер М.Я., Варшавский В.А., 1983 г.)

1. Нефритический:

§ максимальная активность;

§ активный;

§ неактивный

2. Нефротический:

§ нефротически - гипертонический

По течению различают медленно-прогрессирующие ХГН (заболевание протекает 20 и более лет с последующим развитием ХПН) и быстропрогрессирующие (ХПН развивается в течение 5-7 лет).

Дата добавления: 2014-01-05