Этиология и патогенез

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы, изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции, мы изучим в следующей лекции.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.

Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебанием, например, тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях, продолжительные запоры, затруднение мочеиспускания при аденоме предстательной железы или при стриктуре мочеиспускательного канала.

Роль наследственной предрасположенности не вызывает сомнения. Речь идёт о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки. При тщательном изучении анамнеза влияние этого фактора выявляется у 20-25% больных (А.П. Крымов). R. Berger установил, что из каждых 4-х больных один происходит из семьи, в которой у других её членов также имелась грыжа.

У лиц гиперстенического (брахиоморфного) типа телосложения имеются предпосылки для появления диафрагмальных, эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом (долихоморфном) телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.

У некоторых лиц независимо от типа телосложения отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врождённая слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Старые хирурги называли такие состояния слабой конституцией. Это проявляется наличием множественных грыж, например, сочетание диафрагмальной грыжи с паховой или бедренной и т.д. У таких больных нередко наблюдается плоскостопие, варикозное расширение геморроидальных вен и вен конечностей, недоразвитие скелетной мускулатуры.

Считается, что у мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Это сложившееся мнение - результат значительного преобладания у мужчин паховых грыж. Однако известно, что конституция женщины в большей степени предрасполагает к образованию грыжи живота. Так, диафрагмальные, пупочные, бедренные, послеоперационные, запирательные, промежностные грыжи и грыжи спигелиевой линии чаще встречаются у женщин.

Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой ткани брюшной стенки (мышцы, апоневроз и фасции) претерпевают значительную трансформацию: гипертрофируются, растягиваются. Наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка полностью восстанавливает свою структуру и тонус после родов. У остальных женщин брюшная стенка остаётся в различной степени растянутой и атоничной, сохраняется расширение белой линии живота и пупочного кольца, диастаз прямых мышц живота. Особенно наглядны эти изменения у многорожавших женщин.

Образованию грыжи способствует ожирение или истощение, как следствие различных патологических состояний. При ожирении мышцы брюшной стенки атрофичные, дряблые. Механизм образования грыжи при истощении связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. В результате снижается резистентность “слабых мест” к действию внутрибрюшного давления и создаются благоприятные условия для развития грыжи.

Предрасполагающие факторы не несут в себе фатальной неизбежности образования грыжи. Необходимо действие какого-либо из производящих факторов, например, тяжёлого физического труда, который обычно имеет место у 60-80% больных с грыжами (П.И. Тихов; Н.И. Кукуджанов; А.И. Барышников).

Общие принципы лечения грыж живота

Устранить грыжу можно только оперативным путём. Применение бандажа является паллиативным мероприятием. Оно показано только в тех случаях, когда по той или иной причине операция не может быть произведена. В развитых странах Америки и Европы оперативный метод также является основным. Однако достаточно широко распространён, особенно в США, инъекционный метод. Суть его заключается во введении в ткань грыжевых ворот и в полость грыжевого мешка раздражающих и склерозирующих веществ (растворы кислот и щелочей), вызывающих ограниченное асептическое воспаление с образованием плотной нерассасывающейся рубцовой ткани. Таким образом, достигается облитерация грыжевого мешка и рубцевание грыжевого дефекта. Обязательным условием инъекционной терапии является полная вправимость грыжи. При инъекционном методе нередко возникают серьёзные осложнения: некроз семенного канатика, ранение сосудов и образование гематом, септические абсцессы брюшной полости, гангрена кишки, химический перитонит и т.д.

Основным принципом оперативного лечения грыж живота является индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения. При решении этой задачи необходимо учитывать форму грыжи, её патогенез, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.

Операция при грыже должна быть максимально простой и наименее травматичной. Этот принцип, однако, должен основываться на уверенности, что выбранное вмешательство обеспечит радикальное лечение. Если при основной массе неосложнённых паховых, бедренных и пупочных грыжах можно добиться хороших результатов с помощью довольно простых способов грыжесечений, то при сложных грыжах (послеоперационных, обширных, гигантских, рецидивных, многократно рецидивирующих, скользящих, комбинированных и диафрагмальных) оперативное лечение часто представляет трудную задачу.

Важнейшим принципом операции при грыжах является её безукоризненное техническое выполнение. Плохая хирургическая техника по меткому выражению В.И. Добротворского “... может дискредитировать любой, даже наилучший способ”. Грыжесечение в лёгких случаях не требует вершин оперативного мастерства и многолетнего опыта. Однако именно здесь проявляется умение хирурга бережно относиться к тканям, легко ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях, обеспечить максимальную асептичность операции и тщательный гемостаз.

Глубоко осмысленная и хорошо выполненная операция приносит огромное удовлетворение и при хорошем исходе укрепляет веру хирурга в свои силы.

Многочисленные способы операций при грыжах систематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных тканей брюшной стенки. Существует пять основных методов герниопластики:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая;

3) мышечная;

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

Первые три метода объединяются в аутопластические, остальные два принято называть аллопластическими. Каждый метод пластики в настоящее время детально изучен. На их основе предложено множество способов операций. Если выбор способа грыжесечения определяется патогенетической сущностью грыжи, то выбор метода операции должен обеспечить его надёжность в аспекте отдалённых результатов.

Преимущество фасциально-апоневротической пластики состоит в том, что при этом методе наиболее полно реализуется принцип соединения однородных тканей, в результате чего происходит их надёжное сращивание. Примером таких операций служат способы Мартынова и Ру-Оппеля при паховых грыжах, способ Мейо при пупочных, способы Напалкова, Вишневского и Мартынова при лечении послеоперационных грыж.

Как правило, операции, основанные на создании фасциально-апоневротической дубликатуры наименее травматичны. Однако их надёжность находится в прямой зависимости от величины грыжевого дефекта, степени натяжения тканей при их сшивании и прочностных качеств фасций и апоневроза. В тех случаях, когда они истончены, атрофичны или разволокнены, а также при рубцовом изменении тканей в зоне пластики, при обширных дефектах применение фасциально-апоневротической пластики приводит к частому возникновению рецидивов.

Основным методом лечения грыжи является мышечно-апоневротическая пластика. При этом методе укрепление дефекта брюшной стенки производится не только апоневрозом. но и мышцами. Этот принцип лечения лежит в основе огромного количества оперативных способов. Наибольшее распространение при паховых грыжах получили способы Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - способ Мейо; при послеоперационных и белой линии живота - способ Сапежко и его многочисленные модификации.

Широко применяется также пластика с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов. Трансплантаты, в зависимости от их происхождения делятся на:

а) аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

б) аллогенные (взятые в организме того же вида, что и организм реципиента);

в) ксеногенные (взятые в организме другого вида);

г) эксплантаты (небиологические ткани);

д) комбинированные трансплантаты (сочетание биологической, чаще аутологической и небиологической ткани).

Показаниями к применению пластических материалов при вентральных грыжах являются:

1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;

2) первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;

3) послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности;

4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 10х10 см;

5) “сложные” паховые грыжи - большие прямые, косые с прямым каналом, скользящие и комбинированные с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связок.

Из биологических тканей наибольшее распространение в хирургии грыж получили: аутологические трансплантаты кожи, аллогенные трансплантаты твёрдой мозговой оболочки и ксеногенные трансплантаты брюшины.

Многочисленные экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что любой биологический трансплантат в процессе имплантации претерпевает выраженные воспалительно-деструктивные изменения, степень которых варьирует от умеренной дистрофии до некроза, находится в прямой зависимости от природы самого пластического материала, его антигенности и способа обработки.

Наиболее благоприятными для замещения дефекта брюшной стенки, несомненно, являются аутологичные ткани. Биологическое родство при этом виде трансплантации позволяет добиться наиболее надёжного приживления пластической ткани. Однако и в этом случае отмечаются структурные изменения в трансплантате, которые обусловлены денервацией и нарушением кровообращения: гистологически в ранние сроки после пересадки наблюдаются выраженные воспалительные изменения, а в отдалённые - явления частичной атрофии и фиброза. Пересадка аллогенных и, тем более, ксеногенных тканей действительно всегда сопровождается реакцией трансплантационного иммунитета, которая приводит к гибели чужеродной ткани. Однако в тех случаях, когда пластическая ткань не обладает высокой антигенной напряжённостью, процесс разрушения трансплантата происходит очень медленно и незначительно, причём одновременно с разрушением развиваются регенераторные процессы, замещающие погибшие участки трансплантата. В конечном итоге трансплантат полностью замещается тканями реципиента. Это наиболее благоприятный путь морфологической трансформации чужеродной пластической ткани в организме реципиента, обеспечивающий успех пересадки. В тех же случаях, когда пластическая ткань обладает высокой антигенной активностью, разрушение трансплантата происходит гораздо быстрее, чем он замещается тканями реципиента. Как правило, пересадка заканчивается расхождением послеоперационной раны и отторжением некротических остатков пластической ткани.

Все пластические материалы, применяемые в реконструктивной хирургии передней брюшной стенки, обладают теми или иными достоинствами и недостатками. Изучение отдалённых результатов свидетельствует о том, что с помощью трансплантатов удаётся резко снизить количество рецидивов. И если в настоящее время можно отрицать целесообразность применения какого-либо пластического материала, то отвергать метод вообще - значит не замечать тех положительных качеств, которые лежат в его основе. Это прежде всего уменьшение травматичности операции и повышение её надёжности.

Клиническая картина неущемлённых грыж будет освещена нами в следующей лекции.

Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична.

Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися болями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Характер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа, возраста больного и др. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко переносятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными - при развивающейся острой непроходимости кишечника. Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подобное выяснение характера болей и динамики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Кардинальным признаком ущемления свободной вправимой грыжи является невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объёме, становится напряжённым и болезненным. При перкуссии определяется притупление (если в грыжевом мешке содержатся жидкость, сальник) или тимпанит (раздутая петля кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставится на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряжения грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи кашлевого толчка в область грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, а позже обусловлена интоксикацией.

При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости. При обследовании живота определяются: вздутие живота, усиление перистальтики кишечника, антиперистальтические волны. У некоторых больных появляется настоятельный позыв к дефекации, могут отходить газы и кал из части кишки, расположенной дистальнее места ущемления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает –самочувствия больного.

Общее состояние больного первое время после ущемления грыжи остаётся удовлетворительным. Правда, внезапность болевого приступа, как правило, вызывает известное беспокойство больного. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальнейшем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больного быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом и нарушением функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют, в связи с чем в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет пристеночное ущемление кишки – грыжевое выпячивание при этом малых размеров и определяется с трудом, непроходимость кишки бывает неполной, после консервативны мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемлённый участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подвергается некрозу.

В случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может чётко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в области, где обычно бывают грыжи, наряду с болезненностью при пальпации зоны канала или кольца позволяют поставить правильный диагноз. Это касается также и ущемлений во внутреннем кольце.

У больных преклонного возраста симптомы ущемления не имеют обычной яркости и выраженности. Боли в области грыжевого выпячивания и в животе могут быть выражены слабо. К этим болям люди относятся по-особому, так как при длительном пользовании бандажом они довольно часто уже испытывали неприятные болевые ощущения, привыкли к ним, а поэтому могут не придать должного значения вновь появившимся болям при ущемлении. Только при терпеливом и настойчивом расспросе удаётся выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания всё же имело место и оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному “стало совсем плохо”. Удаётся также выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, “каких раньше не было”, и что вправление в связи с этим не удалось.

Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи, у престарелых больных имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так, период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перистальтика приводящего её отдела, у старых людей непродолжителен, после чего появляется парез кишечника со вздутием живота. Живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неотчётливо. Болезненность небольшая, определяется только при сравнительно глубокой пальпации.

В связи с некрозом ущемлённого органа (чаще кишки) появляются симптомы интоксикации и перитонита: ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота и т.д. У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, “стёртые” клинические признаки.

Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалительные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, натёчные абсцессы, варикозные узлы в концевом отделе поверхностной вены бедра.

Хирургическая тактика при ущемлённых грыжах

Ущемлённая грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Насильственное вправление ущемлённой грыжи недопустимо, так как может вызвать кровоизлияния в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того, такая попытка может привести к мнимому вправлению грыжи. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеет такие заболевания, как свежий инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часов, допустимо кратковременное применение некоторых консервативных мер:

1) введение подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина;

2) опорожнение мочевого пузыря;

3) тёплая очистительная клизма;

4) обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0,25% раствором новокаина;

5) приподнимание таза.

Этот лечебный комплекс выполним обязательно в условиях стационара под наблюдением опытного врача. Если в течение часа грыжа не вправилась, больного следует оперировать, а при отказе от операции настойчиво убеждать больного в её необходимости.

В ряде случаев сами больные, обладая печальным опытом и из-за боязни предстоящей операции производят вправление ущемлённой грыжи в домашних условиях. При этом существует опасность разрыва ущемлённого органа и мнимого вправления. Возможны различные варианты мнимого вправления. Например, при грубых манипуляциях можно:

1) отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

2) оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить её вместе с ущемлённым органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку;

3) полностью оторвать шейку грыжевого мешка как от его тела, так и от париетальной брюшины и вместе с ущемлённым органом вправить в брюшную полость;

4) переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемлённые внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.

Важно своевременное обнаружение мнимого вправления грыжи, так как в данном случае быстро развиваются явления кишечной непроходимости и общего перитонита. Типичная клиника ущемлённой грыжи при этом отсутствует, в частности, нет напряжённого грыжевого выпячивания, положительного симптома кашлевого толчка и признака невправляемости. Однако резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния, боли в животе и анамнестические данные позволяют предположить мнимое вправление и произвести экстренную операцию.

При вправлении грыжи во время анестезии, проведении разреза, на других этапах операции, необходимо после рассечения грыжевого мешка обнаружить и осмотреть ущемлённый орган через герниолапаротомную рану. Если орган не обнаружен, показана лапаротомия или интраоперационная лапароскопия через грыжевой мешок.

Наиболее важным этапом при ущемлённой грыже является выделение грыжевого мешка, его вскрытие, а затем, после рассечения ущемлённого кольца, - осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемлённые отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правильность решения этого вопроса во многом зависит от опыта и квалификации хирурга. Основными критериями при определении жизнеспособности тонкой кишки являются:

1) восстановление нормального розового цвета;

2) отсутствие странгуляционной борозды и тёмных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

3) сохранение пульсации сосудов брыжейки;

4) наличие перистальтики;

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

При малейшем сомнении нужно произвести резекцию кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки служат её тёмная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая утолщённая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки. Следует обратить внимание на изменения ущемлённой брыжейки. Резкий воспалительный отёк брыжейки или обширная гематома у лиц старческого возраста со склеротическими ломкими сосудами может послужить причиной вторичного тромбоза с последующим некрозом стенки кишки. В связи с этим при резко инфильтрированной брыжейке также следует произвести резекцию кишки.

Особо нужно остановиться на ущемлении скользящих грыж, когда возникает необходимость в оценке жизнеспособности ущемлённого органа в той его части, которая не покрыта брюшиной. Наиболее часто соскальзывают и ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. В первом случае при некрозе кишечной стенки производят срединную лапаротомию и резекцию правых отделов толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. После окончания этого этапа операции приступают к пластическому закрытию грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима его резекция с наложением эпицистостомы. В тяжёлых случаях ограничиваются тампонадой околопузырной клетчатки и наложением высокого свища мочевого пузыря (Савельев В.С., 1976).

При флегмоне грыжевого мешка операцию следует начинать со среднесрединной лапаротомии. Это уменьшает опасность инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию участка кишечника, находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или, при большой разнице в диаметрах просветов сшиваемых отделов кишки, бок в бок. Средне срединный разрез брюшной стенки ушивают наглухо. Затем разрезом над грыжевой “опухолью” рассекают кожу, клетчатку и грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемлённую петлю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Шейку мешка ушивают кисетным швом, после чего полость грыжевого мешка заполняют тампонами. Образование кишечного свища допустимо лишь при “операции отчаяния” у тяжелобольных, когда резекцию кишечника производить нельзя. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана. Во-первых, - это бесполезно, во-вторых, опасно из-за возможности развития тяжелейшей гнилостной флегмоны брюшной стенки.

При ущемлении гигантских вентральных грыж одномоментное вправление в брюшную полость грыжевого содержимого иногда представляет большую опасность, так как может привести к стойкому парезу кишечника, повышению внутрибрюшного давления с последующим нарушением сердечной деятельности и дыхания. В этих, очень редких случаях показана двухэтапная операция. На первом этапе рассекают ущемляющее кольцо и, если петля кишечника жизнеспособна, грыжевой мешок, а затем кожу тщательно ушивают. После выведения больного из тяжёлого состояния и специальной подготовки производят второй этап - пластику брюшной стенки. При ущемлённых грыжах применение сложных пластических операций на брюшной стенке должно быть ограничено, так как существует реальная опасность инфицирования операционной раны, особенно в момент вскрытия грыжевого мешка.

Дата добавления: 2014-01-05