Этиология, патогенез, патологическая анатомия

ЧАСТЬ 1

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.

и классификация)

проф. В.В. Жебровский

Острый аппендицит продолжает оставаться одной из важнейших проблем хирургии. Достаточно сказать, что аппендэктомия составляет около 20-30 % ко всем хирургическим операциям. Всего же в год в Украине производится до 500 тыс. аппендэктомий без заметного снижения их количества [А.А. Шалимов, 1989]. Учение об аппендиците прошло много этапов, прежде чем была создана стройная система этиологии, патогенеза, клиники и лечения. Это коварное заболевание. Бытующее представление о нём, как о простом страдании легко опровергается статистикой. Летальность казалось бы невелика, она редко превышает 0,2-0,3 %, но за этими цифрами, учитывая частоту заболевания, стоят десятки тысяч жизней.

Мы многого не знаем из истории этого “безобидного” заболевания. Очевидно, прошедшие века несут в себе печать трагедии многих миллионов людей. Ведь лишь 100 лет назад блестящий профессор Гарвардского университета R. Fitz (1886) произнёс слово “острый аппендицит” и рекомендовал хирургам при наличии последнего оперировать больных незамедлительно. Очень ярко роль R. Fitz выразил Ganz (1910):”Если я только вспомню о тех смутных представлениях, которые были связаны с чрезвычайно растяжимым понятием “тифлит”, “перитифлит”, то мне кажется, что мы имеем основание быть благодарными тому практичному американцу, который в 1886 году придумал название “аппендицит” и тем положил конец всякой неточности в определении локализации”.

Первые аппендэктомии сделаны Kronlein в 1883 г., Malomed в 1884 и А.А. Трояновым в 1890 году.

Краткий анатомо-топографический очерк.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) является составной частью илеоцекального угла, представляющего собой морфологическое единство четырёх отделов кишечника: слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки, начальной части восходящей, ободочной кишки и червеобразного отростка. Все составляющие илеоцекального угла находятся в строгой взаимосвязи, выполняя функцию “внутреннего анализатора”, координирующего важнейшую функцию кишечника - проведение химуса из тонкой кишки в толстую [А.Н. Максименков, 1972].

Важным элементом илеоцекального угла является илеоцекальная (Баугиниева) заслонка (valva ileocaecalis), имеющая довольно сложное строение. Функция илеоцекальной заслонки заключается в осуществлении регуляции перехода кишечного содержимого в слепую кишку отдельными порциями и препятствует обратному его перемещению из слепой кишки в тонкую.

Илеоцекальный угол располагается в правой подвздошной ямке. Дно слепой кишки проецируется на расстоянии 4-5 см к верху от середины паховой связки, а при наполнении кишки дно её располагается непосредственно над серединой паховой связки или даже опускается в малый таз. Большая вариабельность в топографо-анатомическом положении слепой кишки и червеобразного отростка во многом объясняет то многообразие клинической картины, которое наблюдается при остром аппендиците.

Наиболее частыми и важными в практическом отношении отклонениями от нормального положения слепой кишки являются следующие [В.И. Колесов, 1959]:

1. Высокое или печёночное положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается высоко, иногда достигая нижней поверхности печени.

2. Низкое или тазовое положение, когда слепая кишка с червеобразным отростком располагается ниже обычного, то есть опускается в малый таз.

Более редко встречаются другие варианты расположения слепой кишки: левостороннее её положение, расположение по средней линии живота, в области пупка, в левом подреберье, в грыжевом мешке и т.д.

По данным Ф.И. Валькера, имеются и некоторые возрастные изменения в положении слепой кишки с червеобразным отростком, которые у малых детей располагаются относительно высоко, а в пожилом возрасте имеют тенденцию спускаться ниже обычного своего положения. Практически очень важно учитывать изменения положения слепой кишки с червеобразным отростком, связанные с беременностью. Начиная с 4-5 месяцев беременности слепая кишка с червеобразным отростком начинает постепенно смещаться по направлению к нижней поверхности печени. После родов илеоцекальный угол возвращается в прежнее положение, приобретая, однако, большую подвижность.

Большое значение имеют карманы брюшины в области илеоцекального угла: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. В этих карманах брюшины могут образовываться внутренние грыжи живота, способные симулировать аппендицит.

Червеобразный отросток у взрослых начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки и представляет собой слепо заканчивающийся отрезок кишечной трубки. В подавляющем большинстве случаев отросток имеет стеблеобразную форму и характеризуется одинаковым диаметром на всём его протяжении. Отсюда и название - червеобразный. Но бывают и варианты. Так, по данным Т.Ф. Лавровой (1960) червеобразный отросток в 17 % случаев сужается по направлению к верхушке и напоминает по своей форме конус. У 15 % людей наблюдается так называемая зародышевая форма, когда отросток является как бы непосредственным продолжением воронкообразно суженной слепой кишки.

Размеры червеобразного отростка варьируют в очень широких пределах от 0,5 до 9 см. Однако, встречаются и чрезмерно длинные отростки - до 20-30 см. [М.И. Ростовцев, 1968; Korning, 1939]. Толщина червеобразного отростка в среднем равна 0,5-1 см. Причём, размеры его в значительной мере зависят от возраста человека. Наибольшие размеры наблюдаются в возрасте от 10 до 30 лет. В пожилом и старческом возрасте червеобразный отросток подвергается заметным инволютивным изменениям.

В редких случаях обратного расположения органов брюшной полости червеобразный отросток вместе со слепой кишкой располагается в левой подвздошной области со всеми возможными анатомическими вариантами, встречающимися при его правостороннем положении. Нужно помнить и об изредка встречающихся аномалиях, когда, например, отросток отходит от наружной стенки слепой кишки или от восходящей кишки. Интересно наблюдение И.И. Хомича (1970), в котором дугообразный червеобразный отросток обоими концами открывался в просвет слепой кишки. Возможно и удвоение червеобразного отростка, что, как правило, сочетается с другими множественными пороками развития и уродствами.

Нужно помнить и о возможности врождённого отсутствия червеобразного отростка, что бывает чрезвычайно редко. П.И. Тихонов приводит данные литературы о том, что червеобразный отросток отсутствует у 5-ти из 1.000 человек.

Червеобразный отросток расположен интраперитонеально. Имеет собственную брыжейку - брыжеечку (mesenteriolum), которая обеспечивает его сосудами и нервами.

Кровоснабжение илеоцекального угла обеспечивается за счёт верхней брыжеечной артерии - a. ileocolica, которая делится на переднюю и заднюю артерии слепой кишки. От a. ileocolica или её ветви отходит собственная артерия червеобразного отростка a. appendicularis, которая имеет рассыпное, магистральное или смешанное строение. Артерия червеобразного отростка проходит в толще брыжеечки отростка, вдоль свободного края её, до конца отростка. Несмотря на небольшой калибр (от 1 до 3 мм), кровотечения из a. appendicularis в послеоперационном периоде бывают чрезвычайно интенсивными, требующими, как правило, релапаротомии.

Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками подвздошно-ободочной вены v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную (v. mesenterica superior).

Иннервация илеоцекального угла осуществляется верхним брыжеечным сплетением, имеющим связь с солнечным сплетением и принимающим участие в иннервации всех органов пищеварения. Илеоцекальный угол называют “узловой станцией” в иннервации органов живота. Идущие отсюда импульсы оказывают влияние на функцию многих органов. Особенность иннервации червеобразного отростка и илеоцекального угла объясняет возникновение при остром аппендиците болей в эпигастрии и распространении их по всему животу.

Лимфоотток из червеобразного отростка и из илеоцекального угла в целом осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии. Всего по ходу этой артерии цепь лимфоузлов (10-20), которая тянется к центральной группе брыжеечных лимфатических узлов. Топографическая близость брыжеечных и подвздошных лимфоузлов объясняет общность клинической картины при воспалении этих узлов (остром мезоадените) и воспалении червеобразного отростка.

У 3% женщин для червеобразного отростка и правых придатков матки имеются общие лимфатические (а иногда кровеносные) сосуды и нервы. В таких случаях воспалительные изменения легко переходят с одного органа на другой, и дифференциальная диагностика между заболеваниями червеобразного отростка и женских половых внутренних органов справа бывает чрезвычайно трудной.

Различают пять основных типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: нисходящее (каудальное); боковое (латеральное); внутреннее (медиальное); переднее (вентральное); заднее (ретроцекальное). При нисходящем, наиболее частом расположении, червеобразный отросток, направляясь в сторону малого таза, в той или иной мере соприкасается с его органами. При боковом расположении отросток лежит снаружи от слепой кишки. Верхушка его направлена в сторону пупартовой связки. Медиальное расположение также наблюдается часто. В этих случаях он залегает с медиальной стороны от слепой кишки, располагаясь между петлями тонкой кишки, что создаёт благоприятные условия для большой распространённости воспалительного процесса по брюшной полости и возникновению лигитивных абсцессов. Переднее положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки, встречается редко. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов. Некоторые хирурги выделяют восходящий тип расположения отростка. Здесь возможны два варианта. Или весь илеоцекальный угол расположен высоко, под печенью, тогда правомочен термин - подпечёночное расположение червеобразного отростка. Или, что бывает чаще, в сторону печени направлена верхушка ретроцекально расположенного червеобразного отростка. При ретроцекальном расположении отростка, которое наблюдается у 2-5% больных, характерны два варианта его залегания по отношению к брюшине: в одних случаях отросток, будучи покрытым брюшиной, лежит позади слепой кишки в подвздошной ямке, в других - он высвобождается из листка брюшины и залегает внебрюшинно. Это расположение отростка называется ретроцекальным ретроперитонеальным. Следует считать данный вариант самым коварным, особенно при гнойных, деструктивных аппендицитах, так как при отсутствии брюшинного покрова на отростке воспалительный процесс распространяется на околопочечную клетчатку, вызывая глубокие забрюшинные флегмоны.

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Классификация.

Единого мнения о возникновении острого аппендицита не существует. Имеется ряд теорий, объясняющих причины заболевания и его патогенез. Наиболее известны механическая (теория застоя), инфекционная и ангионевротическая теории. Кроме этого, в различные периоды развития учения об аппендиците разрабатывались отдельные концепции, порой очень оригинальные. Очевидно все теории и концепции, отражая тот или иной этиологический фактор, не лишены логики и смысла. В то же время многообразие форм и стадий острого аппендицита заставляет думать о полиэтиологичности возникновения этого заболевания, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами. Причём, острый аппендицит - это неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Возбудителями инфекции могут быть стафилококки, кишечная палочка, смешанная и анаэробная флора. Попытки выделить какой-либо особый возбудитель заболевания и придать острому аппендициту форму специфического воспаления не увенчалось успехом.

Механическая теория указывает на роль в развитии острого аппендицита инородных тел, перегибов и рубцовых сужений червеобразного отростка. Но эти факторы бывают далеко не у всех больных. Глистная инвазия и ангина имеют несомненное, но не абсолютное значение в генезе заболевания. Инфекционная теория правильно указывает на роль инфекции и первичного аффекта, но не объясняет, что является толчком к активизации инфекции, неизменно существующей в просвете червеобразного отростка. Аналогичные слабые места есть и у других теорий и концепций. Накопленный научный и практический опыт говорит о том, что, учитывая многообразие клинических и морфологических форм этой болезни, предрасполагающих факторов и их сочетаний может быть несколько. Например, вполне логичны следующие механизмы и пути развития острого аппендицита:

1. Закупорка просвета отростка и образование замкнутой полости, заполненной фекалоидными массами, содержащими токсины с высоко химически активными ферментами, постепенно приводит к нагноению, повреждению слизистой оболочки и проникновению инфекции в толщу стенки червеобразного отростка. Развитие экссудативного воспаления неминуемо сопровождается нарушениями микроциркуляции и дегенеративными изменениями интрамурального нервного аппарата. А нейродистрофические нарушения в совокупности с сосудистым фактором постоянно приводит к углублению и прогрессированию воспаления вплоть до образования флегмоны или гангрены.

2. Вследствие неврологических расстройств в червеобразном отростке наступает сосудистый стаз. В результате питание тканей стенок червеобразного отростка нарушается. Образуются очаги некроза. Патологически изменённые ткани быстро инфицируются. То есть здесь инфекция вторична. Последующее распространение местного инфекционного процесса вызывает ещё более обширные патологические изменения со всеми тяжёлыми последствиями.

3. Возможно первичное образование острых язв в червеобразном отростке, которое наблюдал Селье (Selye) при общем адаптационном синдроме, что обусловлено неврогенными спазмами сосудов.

4. В тех случаях, когда бурная клиническая картина заболевания очень быстро сопровождается гангреной червеобразного отростка, вполне можно думать о первичном тромбозе a. appendicularis или её ветвей. Воспалительный компонент и инфекция присоединяются вторично.

Следовательно, основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются нейрососудистый фактор, воспалительная реакция и инфекция. Каждый из них может играть как главную роль пускового механизма, так и вторичную. Однако, не существует острых аппендицитов, в которых бы эти три фактора или какой-то из них не присутствовали.

Патологическая анатомия.

При осмотре брюшной полости, слепой кишки и червеобразного отростка перед хирургом стоит очень важная задача - визуальная оценка патологических изменений в брюшной полости, определение формы воспаления червеобразного отростка и распространённости перитонита. Решение этих задач нередко определяет тактическую программу операции и позволяет провести адекватную послеоперационную терапию. Патологические изменения при остром аппендиците касаются не только червеобразного отростка. Диапазон повреждений велик, от незначительной гиперемии серозной оболочки червеобразного отростка при катаральном аппендиците до тяжёлого разлитого перитонита при деструктивных его формах с вовлечением в процесс всех органов брюшной полости. Всегда нужно помнить о вполне реальном развитии эндотоксического шока и глубоких нарушений обменных процессов с тяжёлыми анатомо-функциональными сдвигами гомеостаза.

Нужно уметь правильно оценить изменения в париетальной брюшине, в слепой кишке, червеобразном отростке, в прилежащих петлях тонкой кишки. Уметь сопоставить эти данные с клинической картиной заболевания. Ценную информацию даёт характер выпота в брюшной полости и его количество. Выпот может быть серозный, серозно-фиброзный, гнойный, фибринозно-гнойный, геморрагический, слизистый. Быть с запахом или без него.

Если хирург видит белый сливкообразный гной без запаха, геморрагический экссудат или выпот с примесью желчи, крови, то острый аппендицит маловероятен. Важно помнить, что изменения в червеобразном отростке могут быть вторичными, поэтому в сомнительных случаях нужно убедиться в отсутствии других заболеваний, - таких, как воспаление дивертикула Меккеля, воспаление гениталий, болезнь Крона, панкреатит, перфоративная язва и др.

Аппендикулярная колика. Подразумевается спазм мускулатуры отростка, вызванный каким-то патологическим процессом и проявившим себя болью в правой подвздошной области. Хирург приходит к этому диагнозу в тех случаях, когда клинические проявления быстро исчезают или тогда, когда во время операции он не видит каких-либо воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Катаральный аппендицит (простой, поверхностный). Выпота в брюшную полость может не быть или его мало. Он прозрачен, без запаха. Брюшина не изменена или слегка гиперемирована. Все изменения строго локализованы в червеобразном отростке. Он на всём протяжении или на ограниченном участке (обычно дистальном) гиперемирован, плотноват наощупь, слегка отёчен. Просвет отростка может быть пустым или содержит слизь, каловые камни, инородные тела. Брыжейка не изменена или слегка отёчна и гиперемирована. Микроскопически - лейкоцитарные инфильтраты в поражённых отделах отростка. Иногда можно обнаружить дефект слизистой (первичный аффект Ашоффа), покрытый фибрином и клеточными элементами.

Флегмонозный аппендицит. Выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, серозно-гнойным. При перфорации отростка появляется зловонный каловый запах. В большинстве случаев можно говорить о местном перитоните, а в запущенных случаях, когда процесс не отграничен, а количество экссудата велико, и он омывает значительные по протяжённости отделы брюшной полости - о диффузном и даже об общем перитоните. Сальник, слепая кишка и прилегающие петли тонкой кишки также вовлечены в патологический процесс. Они гиперемированы, утолщены, покрыты фиброзно-гнойным налётом и спаяны между собой рыхлыми спайками. Червеобразный отросток резко увеличен в объёме, багрово-красного цвета, напряжён, покрыт слизеподобными наложениями фибрина. Часто, местами, через серозную оболочку просвечивает белесовато-желтоватый гной. Гной, находящийся в просвете органа постепенно растягивает его, формируется эмпиема. Брыжейка утолщена, листки её гиперемированы и отёчны, легко рвутся. Подобные же изменения часто наблюдаются и в стенке купола слепой кишки, что существенно затрудняет аппендэктомию. При микроскопии выявляется лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв червеобразного отростка, которые вследствие пропитывания их гноем, дифференцировать невозможно. Если на фоне диффузного гнойного воспаления отростка появляются множественные мелкие гнойники-абсцессы, говорят об апостематозном аппендиците, если же к флегмонозному аппендициту присоединяется изъязвление слизистой оболочки - о флегмонозно-язвенном.

Гангренозный аппендицит. Изменения в брюшной полости те же, что и при флегмонозном аппендиците, но гораздо более выражены. Выпот мутный, с ихорозным гнилостным запахом. Иногда отросток окутывается сальником, что предупреждает генерализацию процесса. Червеобразный отросток частично или полностью чёрного, бурого, буро-зелёного, чёрно-багрового или грязно-серого цвета. Стенка его дряблая, с наложениями. Гангренозный аппендицит часто бывает прободным и тогда видно, как из отверстия в его стенке в брюшную полость изливаются зловонные каловые массы. Перитонит наблюдается как правило. Он может быть местным, диффузным или общим, а по характеру микрофлоры - колибациллярным (каловым), анаэробным или смешанным.

При микроскопии обнаруживаются обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Местами можно увидеть очаги флегмонозного воспаления. Слизистая оболочка на всём протяжении изъязвлена. Покровный эпителий слущен. Как правило, наиболее выражены деструктивные изменения вплоть до перфорации в дистальной части органов.

При гангренозных аппендицитах чаще, чем при других формах воспаления, наступает генерализация инфекции в виде эндотоксического шока.

Аппендикулярный инфильтрат -одно из осложнений острого аппендицита. Деструктивно изменённый червеобразный отросток становится как бы эпицентром спайкообразования. Вокруг него образуется конгломерат хаотично спаянных между собой близлежащих органов и тканей. В процесс вовлекается большой сальник, петли тонкой кишки, слепая и восходящая кишка, брюшина. Стенки этих органов подвергаются воспалительной инфильтрации, границы между ними постепенно теряются. Инфильтрат быстро увеличивается в размерах, плотно связываясь с передней, задней и боковыми стенками живота. Иногда инфильтрат достигает огромных размеров, занимая всю правую половину живота.

Классификация

Существует большое количество классификаций острого аппендицита, отражающих как патоморфологические, так и клинические его формы. Многие из этих классификаций имеют для нас только историческое значение и мы ограничиваемся лишь упоминанием славных имён: Mc. Burney (1891), Sprengei (1906), Weinberg (1898), Sonnenburg (1900), Г.В. Шора (1935). Каждая из предложенных ими классификаций, отличаясь друг от друга в деталях, соответствовали тем представлениям об остром аппендиците, которые были в конце XIX - начале XX века.

Но есть две классификации, которые не утратили своего значения в наши дни, вполне соответствуют интересам клиники, облегчая выбор лечебной тактики. Это классификация А.И. Абрикосова (1946), в которой он стремился отразить вопросы патологической анатомии острого аппендицита и классификация В.И. Колесова (1959), в которой сделана попытка отразить клинические формы острого аппендицита и его осложнения.

Классификация А.И. Абрикосова:

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект);

II. Флегмонозный аппендицит;

1) простой флегмонозный аппендицит;

2) флегмонозно-язвенный аппендицит;

3) апостематозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

в) эмпиема червеобразного отростка;

III. Гангренозный аппендицит;

1) первичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения;

2) вторичный гангренозный аппендицит;

а) с прободением;

б) без прободения.

Классификация В.И. Колесова:

I. Острый простой (поверхностный аппендицит);

А. Без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б. С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А. С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б. С тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III. Осложнённый аппендицит:

А. С аппендикулярным инфильтратом.

Б. С аппендикулярным гнойником.

В. С разлитым перитонитом.

Г. С прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и проч.).

Нами разработана классификация острого аппендицита (схема 1), которая не противоречит классификациям А.И. Абрикосова и В.И. Колесова, но несколько упрощает их, позволяет точно сформулировать диагноз и значительно облегчить научную обработку статистических материалов.

Схема 1.

Классификация острого аппендицита

Острый аппендицит

Аппендикулярная Катаральный Деструктивный Осложнённый

колика (простой, Флегмонозный Перитонит

поверхностный) (с прободением Эндотоксический

и без прободения) шок

Гангренозный Аппендикулярный

(с прободением инфильтрат

и без прободения) Абсцесс брюшной

полости

Пилефлебит

Сепсис

Основные принципы организации медицинской помощи при остром аппендиците

В памяти хирургов нашего поколения навсегда останется блестящее описание принципов неотложной хирургии острого аппендицита в работах Г. Мондора (1940), В.Ф. Войно-Ясенецкого (1946), С.С. Юдина (1960), И.И. Грекова (1952), П.И. Тихова (1916). Это Г. Мондору принадлежат слова - “Будущее острого аппендицита не может быть предугадано” - призывающие наше поколение хирургов к ранней и своевременной операции.

В течение вот уже многих десятилетий тема острого аппендицита продолжает волновать умы учёных. Этому вопросу посвящено огромное количество публикаций как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Проблема острого аппендицита постоянно рассматривается на хирургических форумах, что нашло отражение в следующих принципах организационно-тактического подхода хирургов к лечению острого аппендицита:

1. При подозрении на острый аппендицит больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному обследованию.

2. Распознанный острый аппендицит требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты).

3. В неясных случаях при оставшемся подозрении на острый аппендицит необходима лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

4. При отсутствии изменений в червеобразном отростке во время операции или при несоответствии найденных изменений клинической картины целесообразна ревизия брюшной полости.

Дата добавления: 2014-01-05