Лечение. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургический стационар

При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение больной госпитализируется в хирургический стационар. Транспортировка обязательно осуществляется лёжа на носилках. После выполнения экстренной фиброгастродуоденоскопии, лабораторных исследований, физикального обследования больного определяется оптимальный объём консервативной терапии, показания и срочность выполнения оперативного вмешательства.

Проводится комплексная гемостатическая терапия. Назначается строгий постельный режим, холод на эпигастральную область, желудок промывается охлаждённой водой. По зонду в желудок вводится 0,1% р-р адреналина - 4 мл вместе со 100-150 мл 5% аминокапроновой кислотой или дают пить этот раствор по одной столовой ложке через 15 мин. Гемостатическая терапия проводится в следующем объёме (инфузионно): аминокапроновая кислота 5%-200 мл, децинон 250 мг, хлорид кальция 10%-10 мл, фибриноген 1-2 г на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, викасол 1%-3 мл в/м. Устранение волемических нарушений и восполнение ОЦК проводят с помощью переливания крови и её компонентов (в объёме 60-80% от дефицита ОЦК), нативной, сухой и замороженной плазмы до 200-800 мл, а также декстранов, альбумина, протеинов и кристаллоидов. В задачи консервативной терапии при язвенном кровотечении входит также стабилизация гемодинамики с использованием сердечных, сосудистых и дыхательных средств, ликвидация метаболического ацидоза - вводится гидрокарбонат натрия 4%-200 мл и восстановление микроциркуляции с введением реополиглюкина - 400 мл и трентала - до 10-15 мл на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида.

В арсенале способов остановки язвенного кровотечения важную роль играет лечебная фиброгастродуоденоскопия. С целью гемостаза проводят обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляцию кровоточащего сосуда, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, пломбировка язвы медицинским клеем МК № 6, 7, 8. В специализированных учреждениях возможная эмболизация кровоточащего сосуда в язве с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию.

Различают экстренные, срочные и плановые операции при язвенных кровотечениях. Экстренная операция выполняется в сроки до 2 часов при продолжающемся кровотечении II-III степени тяжести кровопотери и рецидиве профузного кровотечения. Срочная операция выполняется в первые-вторые сутки заболевания при остановившемся кровотечении и наличии тромба в язве (нестойкий гемостаз), а также при рецидиве кровотечения в стационаре. Плановые операции выполняются при стабильном гемостазе, небольших язвах, при наличии в них тромбов и кровопотере лёгкой степени.

При снижении АД ниже 60 мм рт.ст. и частоте пульса больше 120-130 уд/мин на фоне клинических проявлений продолжающегося кровотечения необходимо проведение комплекса консервативных лечебных мероприятий в полном объёме непосредственно в операционной. При восстановлении гемодинамики до уровня II-III тяжести кровопотери (АД>60/80 мм рт.ст., пульс не более 120-130 уд/мин сразу же проводится экстренная операция.

Основной целью операции является остановка кровотечения. При тяжёлом состоянии больного кровоточащие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки иссекаются, а на задней стенке ушиваются узловыми швами. Если состояние больного позволяет (АД> 100 мм рт.ст.), то выполняется не только остановка кровотечения, но и один из патогенетически обоснованных способов радикального хирургического лечения язвенной болезни. При язвах желудка - резекция 2/3 с наложением анастомоза по Бильрот-I или Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера. При кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки выполняется стволовая или селективная ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой по одной из методики.

В послеоперационном периоде ведение больных осуществляется с учётом тяжести кровопотери и объёма операции. Лечение проводится в отделении реанимации или палате интенсивной терапии. Учитывая степень анемизации и тяжесть операции назначается постельный режим в течение 4-5 суток. После операции с третьего дня назначается нулевой стол, на четвёртый-пятый - стол 1^а, а концу второй недели - стол 1. Желудочный зонд, который во время операции оставляют в желудке или в его культе после промывания и отсутствия застойных масс обычно удаляют на третьи сутки. На третий день ставят очистительную клизму. Швы с послеоперационной раны снимают на 7-10 сутки.

Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК и в первые-вторые сутки составляет 3000 мл - 4000 мл. В её состав входят плазма, протеин, альбумин, реополиглюкин, раствор глюкозы, раствор Рингера - Локка, другие кристаллоиды, а также трентал, витамин С, викасол. Критерием объёма и состава инфузионной терапии помимо показателя ОЦК является уровень центрального венозного давления, биохимические показатели крови и мочи, другие показатели гомеостаза. Учитывая, что анемизированные больные предрасположены к инфекции, назначаются антибиотики.

Больным, которые перенесли по поводу желудочно-кишечного язвенного кровотечения паллиативную операцию (ушивание или иссечение) через год рекомендуется обследование и при выявлении язвы проводится плановая радикальная операция.

Дата добавления: 2014-01-05