Патогенез. Причинами возникновения синдрома могут быть холедохолитиаз, камни желчного пузыря, панкреатит, рубцовые стриктуры желчных путей

Этиология

Причинами возникновения синдрома могут быть холедохолитиаз, камни желчного пузыря, панкреатит, рубцовые стриктуры желчных путей, инородные тела желчных путей (дренажи), паразитарная инвазия печени и протоков, специфический лимфоаденит, стеноз фатерова сосочка, ошибочное лигирование холедоха во время холецистэктомии, опухолевый процесс в гепатобилиарной системе или соседних органах, метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.

Застой желчи в результате затруднения естественного её оттока повышает внутрипротоковое давление и вызывает дистрофические дегенеративные изменения в гепатоцитах. Желчь проникает по лимфатическим путям и межклеточным щелям в систему печёночной вены и общий кровоток. В общем кровотоке выявляют большое количество связанного (прямого) билирубина. В дистрофически изменённых гепатоцитах нарушается процесс связывания билирубина. В крови возрастает количество свободного (несвязанного) билирубина, щелочной фосфатазы. Степень нарушения пигментного обмена во многом зависит от сроков возникновения билиарного блока и исходного состояния печени.

Первые признаки желтухи возникают при повышении протокового давления более 250 мм. вод. ст. (при норме 100-120 мм. вод. ст.). Нередко синдром желтухи (особенно при холедохолитиазе) носит периодичный характер. При прохождении камня в 12-ти перстную кишку пассаж желчи восстанавливается. Изменение метаболизма включает нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, К), нарушение всасывания жиров и белков. Холемия нарушает функции многих органов и систем, в том числе печени, поджелудочной железы, сердца, лёгких, почек и ЦНС.

Клиническая картина заключается в том, что появляются жалобы на интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, тошноту, не приносящую облегчения рвоту, кожный зуд, потерю аппетита. Через 1-2 дня после полной окклюзии холедоха кожные покровы и видимые слизистые становятся желтушными, обесцвечивается стул, темнеет моча (цвет пива). При осмотре отмечаются следы расчёсов на коже живота, увеличение печени, пальпируется желчный пузырь.

Диагностика включает в себя проведение функциональных проб печени (содержание билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, осадочные пробы, протромбиновый индекс, протеинограмма), УЗИ печени, протоков, поджелудочной железы, компьютерная томография печени, протоков, поджелудочной железы, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, лапароскопию. Необходимо дифференцировать механическую желтуху от надпечёночной и печёночной.

Лечение.

а. Инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Коррекция водно-электролитного баланса, восполнение энергетических потерь.

б. Радикальное или паллиативное снятие билиарного блока у крайне тяжёлых больных заключается в возможном наружном дренировании желчного дерева или формировании наружного желчного свища. При устранении холестаза и улучшении состояния больного проводят радикальную операцию, объём которой зависит от причины, вызвавшей механическую желтуху. К осложнениям механической желтухи следует отнести острую печёночно-почечную недостаточность, холемические кровотечения, сердечно-сосудистую недостаточность, энцефалопатию, билиарный цирроз печени.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

часть 1

(топографо-анатомические данные, физиология, терминология, классификация, этиология, патогенез, патанатомия)

проф. В.В. Жебровский

Проблема острого панкреатита является одной из актуальнейших в экстренной хирургии. Это связано не только с тем, что заболевание очень распространено, но и с тем, что оно сложно в диагностике и в выборе лечебной тактики. Несмотря на то, что клиническая картина и характер морфологических изменений в поджелудочной железе при остром панкреатите описаны около 300 лет назад, и в последние годы возникают и исчезают различные концепции этиологии и патогенеза этого заболевания, предлагаются и отвергаются разнообразные тактико-технические направления лечения.

Хирурги разных поколений внесли весомый вклад в развитие учения об этом заболевании: В.С. Савельев, В.С. Маят, М.И. Кузин, Ю.М. Панцирев, В.М. Буянов, В.И. Филин, А.А. Шалимов, О.Б. Милонов. В Крымском медицинском институте этой проблемой на протяжении многих лет занимается профессор Тоскин К.Д. Профессором В.М. Сегаловым разработан и внедрён метод комплексного лечения острого панкреатита с применением 5-фторурацила; профессор Н.Н. Волобуев является одним из авторов метода трансумбиликальных инфузий антиферментных препаратов при остром панкреатите.

В последние годы вопросы лечебной тактики у больных острым панкреатитом подверглись существенным изменениям: стала более целенаправленной и патогенетически обоснованной консервативная терапия, унифицированы показания к отдельным методам инструментальной диагностики и различным видам хирургических вмешательств. Более широкое применение получили прямые операции на поджелудочной железе при деструктивных формах острого панкреатита.

Краткий топографо-анатомический очерк

Поджелудочная железа представляет собой образование треугольно-призматической формы. Тело её обычно имеет три отчётливо выраженные поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, головка и хвост - только две: переднюю и заднюю. На нижней поверхности головки по верхнему краю нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки располагается крюковидный отросток. Длина поджелудочной железы составляет в среднем 16-17 см, ширина в области головки - 5 см, в области тела - 3,5 см, хвоста - 0,6-2 см. Масса поджелудочной железы - 70-90 г.

Поджелудочная железа расположена на уровне первого поясничного позвонка на границе брюшной полости и забрюшинного пространства и топографо-анатомически тесно связана с забрюшинными органами и сосудами: правыми почечными сосудами и началом воротной вены, верхними брыжеечными сосудами, аортой и началом грудного протока, селезёночной и нижней брыжеечной венами, солнечным сплетением, левыми почкой, надпочечником и почечными сосудами.

Собственная фасция поджелудочной железы представляет собой полупрозрачную пластинку, которая неодинаково окружает её различные отделы. Головку эта фасция окружает со всех сторон и сращена с прилегающей стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело и хвост покрыты собственной фасцией только сзади, сверху и снизу. Поджелудочная железа тесно прилежит к массе рыхлой забрюшинной клетчатки.

Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется из трёх истоков: 1) a. gastroduodenalis, которая исходит из a. hepatica, 2) a. pancreatoduodenalis inferior, 3) a. lienalis, снабжающей кровью преимущественно тело и хвост поджелудочной железы.

Остаток крови проходит по верхней панкреатодуоденальной вене, впадающей в систему верхней брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную, либо в тощекишечную вену. Из тела и хвоста кровь по мелким панкреатическим венам оттекает через селезёночную вену в воротную.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы образуют густую сеть, широко анастомозируя с лимфатическими сосудами желчного пузыря и общего желчного протока. Кроме того лимфа течёт к надпочечникам, печени, желудку, селезёнке. Иннервация поджелудочной железы осуществляется, в основном, левым блуждающим нервом и постганглионарными волокнами левых чревных нервов, в то время, как внепечёночные желчные пути иннервируются правыми блуждающими чревными нервами. Принято считать, что все подходящие к поджелудочной железе нервы смешанные - симпатические и парасимпатические.

Протоковая система поджелудочной железы представлена панкреатическими и добавочными протоками, причём, главный и добавочный проток либо анастомозируют, либо открываются раздельно на большом и малом сосочках двенадцатиперстной кишки. Бывает, что главный и добавочный протоки анастомозируют, но добавочный не открывается в двенадцатиперстную кишку.

Дата добавления: 2014-01-05