Язвенная болезнь, возникшая после 60-ти лет («поздняя» язвенная болезнь)

Язвенная болезнь, начавшаяся до наступления старости– длительно текущая язвенная болезнь

Язвенная болезнь у пожилых

Этиология: Helicobacter pylori, стрессы, алиментарный фактор, злоупотребление кофе, алкоголем, курение, влияние лекарственных средств (аспирин и др. НПВС, резерпин, ГКС).

Различают 3 формы

Особенности:

- более тяжелое течение, обострения более частые, длительные и упорные, снижен уровень болевого синдрома;

- наиболее характерные жалобы: аппетита, похудание, запоры, анемия;

- удлиняются сроки рубцевания, часто развитие перфорации и кровотечения;

- большие размеры и глубина язвенного дефекта;

- характерна нормальная или повышенная, реже пониженная кислотообразующая функция желудка;

- преобладает «низкая» локализация язв (пилороантральный отдел и нижняя треть желудка).

Часты сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки.

Возникает в пожилом и старческом возрасте на фоне предшествующего гастрита или перенесенной язвенной болезни 12-перстной кишки.

Особенности:

- заболевание прогрессирует; рецидивы нередко непрерывные, длительные; сопровождаются стойким болевым синдромом, наличием длительно незаживающих язв, развитием осложнений (пенетрация, кровотечение, малигнизация и др.);

- кислотообразующая функция сохранена;

- язвы локализуются в высоких отделах желудка (кардиальный, субкардиальный, верхняя треть);

- преобладают большие язвы, глубина язв преобладает над площадью поражения.

3. «Старческие язвы». Гастродуоденальные язвы, впервые возникшие в возрасте старше 80-ти лет.

Особенности:

- острое начало и короткий анамнез, стертость и малотипичная симптоматика;

- ведущим в клинике является неинтенсивный болевой синдром, отсутствие его периодичности и четкой связи с приемом пищи в сочетании с различными диспептическими расстройствами;

- основная локализация язв – средняя и нижняя части малой кривизны желудка;

- язвы чаще одиночные, достигают различных размеров, плоские;

- характерно выраженное угнетение кислотовыделительной функции;

- отсутствует циклическое течение;

- язвы склонны к быстрому заживлению без заметной деформ.стенки и видимых рубцовых изменений;

- отсутствует наклонность к малигнизации.

Диагностика язвенной болезни:

1/ тщательно собранный анамнез заболевания;

2/ исследование общего состояния пациента;

3/ ФГДС + 6-8 биоптатов из разных участков язвенного дефекта и около него;

4/ R-исследование желудка;

5/ показатели кислотно-,пепсино- и слизеобразующих ф-ий желудка у большинства больных снижены;

6/ кал на скрытую кровь;

7/ БХАК: сывороточное железо.

Осложнения (2 группы):

1/ возникшие внезапно и угрожающие жизни больного (перфорация и массивное кровотечение);

2/ развивающееся медленно и характеризующееся хроническим течением (стеноз привратника и 12-перстной кишки, Пенетрация, малигнизация, перивисцерит).

Для пожилых хар-ны внезапные массивные кровотечения, малигнизация язв задней стенки и тела желудка.

Лечение:

1/ Режим (при обострении) нестрогий постельный режим 7-10 дней.

2/ Лечебное питание: 5-6 раз в день, отварное мясо, рыба, каши, яйца всмятку, ограничить молочные блюда (т.к. ↓ кислотность желудочного сока у пожилых); вареные овощи, сырые овощные соки и фрукты; столы №№ 1а, 1б, 1.

3/ Эрадикация Helicobacter pylori:

- де-нол 0,12 за 30 минут до еды и перед сном, 4-6 недель;

- амоксициллин 0,5 х 4 раза/день; оксациллин 0,5 х 4 раза/день; тетрациклины, ампиокс, эритромицин;

- метронидазол 0,25 х 4 раза/день.

4/ Антисекреторные средства:

М-холинолитики (неселективные): атропин, платифиллин, экстракт белладонны – применение их ограничено, т.к. вызывают сухость во рту, снижение остроты зрения, увеличение ЧСС, атонический запор, головокружение;

М-холинолитики (селективные) – гастроцепин, 25-50 мг утром перед завтраком и по 50 мг вечером перед сном или в/м по 10 мг 2-3 раза; телензепин (в 10-25 раз активнее гастроцепина);

блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов:

- циметидин (тагомет) по 200 мг х 3 раза/день сразу после еды и 400 мг на ночь; 6-12 месяцев (употребляется теперь реже из-за побочных эффектов (у 10-20% больных): лейкопения, андрогенное действие;

- ранитидин (ранисан, раниберл, рантак) по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном;

- фамотидин (пепсид, фамоцид, фамотек) по 20 мг утром и 20-40 мг вечером перед сном – 4-6 недель; не вызывает побочных эффектов;

- низатидин (аксид) по 0,15 х 2 раза/день;

- роксатидин 0,075 х 2 раза/день или 2 табл. вечером;

блокаторы протонового насоса (БПН) или протоновой помпы, подавляют секрецию сол.к-ты:

- омепразол (омез, лосек) 20-40 мг 1 раз/день перед завтраком или 20 мг х 2 раза/день;

- лансопразол, пантопразол.

5/ Антагонисты гастриновых рецепторов: проглумид, милид до 6 табл. в 4 приема ≈ 4 недели.

6/ Антациды: используются всегда только в комплексной терапии:

всасывающиеся: сода, магния оксид (жженая магнезия), кальция карбонат (мел осажденный), ренни по 1-2 табл. х 4 раза (через 1 час после еды и на ночь);

невсасывающиеся средства: альмагель А, альмагель-нео, фосфалюгель (1-2 пакетика залить небольшим количеством воды или растворить в ½ стакана воды за 30 минут до еды и на ночь), гастал по 1-2 табл. через 1 час после еды 4-6 раз/день, маалокс (по 1-2 пакетика через 1 час после еды 4-6 раз/день);

адсорбирующие: висмута нитрат основной (0,25-0,5 х 2 раза/день после еды); викалин 1-2 табл. х 3-4 раза/день после еды, растворить в ½ стакана воды), викаир (по 1-2 табл. х 3-4 раза/день после еды, запивая небольшим количеством воды); де-нол (по 0,12 за 1 час до еды 3 раза/день и на ночь); вентрисол 0,12.

7/ Гастроцитопротекторы (↑ резистентность слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки:

- стимулирующие слизеобразование: мизопростол (сайтотек 0,2 х 4 раза/день после еды – 4-8 недель); энпростил 35 мг х 3 раза/день после еды – 4-8 недель; биогастрон 0,1 х 3 раза/день до еды, вентер (сукральфат) по 1 г за 40 минут до еды 3 раза/день и перед сном – 4-8 недель; смекта по 1 пакетику 3 раза/день;

- обволакивающие и вяжущие: препараты висмута – викалин, викаир.

8/ Средства, нормализующие моторную функцию желудка и 12-перстной кишки: реглан (церукал) по 5-10 мг х 4 раза/день до еды или в/м по 10 мг х 2 раза/день (хорошо при язвенной болезни с тошнотой, рвотой); мотилиум по 0,01 х 3 раза/день – 3-4 недели, эглонил 0,1 х 3 раза/день, в/м или по 1-2 к. х 3 раза/день – 2-7 недель.

9/ Репаранты: солкосерил в/м 2,0 х 2 раза/день; масло облепихи по ½ ст.л. х 3 раза/ день – 3-4 недели; этаден 0.1 г (10 мл) 1 раз в/м; гастрофарм 1-2 табл. х 3 раза/день за 30 минут до еды – 30 дней; анаболики: ретаболил, нероболил.

10/ Седативные и транквилизаторы: настойка пустырника, тазепам, элениум.

11/ Местное лечение: введение лекарства через эндоскоп.

12/ Эндоскопический метод: внутрисосудистое лазерное облучение крови.

13/ Фитотерапия: сборы №№ 1-5, порошок корня алтея, сок свежей капусты, семя льна.

14/ Минеральные воды: «Боржоми», «Ессентуки» № 4, «Смирновская» № 1, «Славяновская», слегка подогретые, дегазированные.

15/ Физиотерапия: ГБО (гипербарическая оксигенация).

Профилактика:

1. Устранение нервного напряжения, отрицательных эмоций.

2. Прекращение курения, употребления алкоголя.

3. Нормализация питания.

Заболевания желчного пузыря

Острый холецистит – острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря.

Это частая патология у геронтов.

Этиология: ущемление камня в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного протока камнем и др.

Частые возбудители: кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка.

Клиника: основной симптом в любом возрасте:

- внезапные боли в правом подреберье или эпигастральной области, нередко иррадиирующие в спину, правую лопатку;

- многократная рвота желчью, вздутие живота;

однако у геронтов клиника имеет ряд особенностей:

- болевой синдром нередко слабо выражен, что является одной из причин поздней обращаемости за медицинской помощью;

- нет четкой местной симптоматики: боли могут быть в эпигастральной и правой подвздошной области, иррадиировать в область сердца. Воспалительный процесс быстро распространяется → развитие эмпиемы и гангрены желчного пузыря. У 50% - температура в N.

Осложнения: перфорация стенки желчного пузыря → желчный перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, панкреатит, эмпиема, гангрена желчного пузыря, гнойный плеврит, тромбоз воротной вены → острый холецистит может сопровождаться обострением ИБС, развитием инфаркта миокарда, острого панкреатита.

Течение: более тяжелое, чем в среднем возрасте. Может протекать под маской инфаркта миокарда, стенокардии.

Объективно: менее выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и более редкое выявление симптома Щеткина-Блюмберга. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Положительные пузырные симптомы.

ОАК: лейкоцитоз, ↑ СОЭ.

УЗИ: величина, форма желчного пузыря, толщина его стенки.

Лечение: хирургическое.

Летальность: 11-15%.

Хронический холецистит (некалькулезный бескаменный) – хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Продолжительность болезни > 6 месяцев. Встречается чаще в 40-60 лет; в раза реже, чем острый.

Этиология и способствующие факторы:

1. Бактериальная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, протей, энтерококки).

2. Паразитарная инвазия (лямблии, аскариды).

3. Дуоденобилиарный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желчный пузырь).

4. Аллергия.

5. Хронические воспалительные заболевания органов ЖКТ (хронический гепатит, цирроз, панкреатит).

6. Острый холецистит.

7. Застой желчи (ожирение, ДЖВП, стрессы, нарушение режима и качества питания, недостаточное содержание в пище растительной клетчатки, врожденные аномалии желчного пузыря).

8. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса.

9. Дисбактериоз кишечника.

10. Нарушение обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, подагра).

11. Наследственная отягощенность (в отношении хронического холецистита).

12. Стрессовые ситуации.

Патогенез. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:

1/ восходящим из кишечника;

2/ гематогенным;

3/ лимфогенным (при аппендиците, пневмониях, заболеваниях женской половой сферы).

Классификация (Я.С.Циммерман, 1992 г.):

I По этиологии:

- бактериальный, вирусный;

- паразитарный, вирусный;

- паразитарный, «аллергический»;

- немикробный («асептический», иммуногенный);

- ферментативный, невыясненной этиологии.

II По клиническим формам:

- хронический бескаменный холецистит:

- с преобладанием воспалительного процесса;

- с преобладанием дискинетических явлений;

- хронический калькулезный холецистит.

III По характеру течения:

1/ редко рецидивирующий (благоприятное течение);

2/ часто рецидивирующий (упорное течение);

3/ постоянное (монотонное) течение;

4/ маскированный (атипичное течение).

IV По фазам заболевания:

1/ фаза обострения (декомпенсация);

2/ фаза затухающего обострения (субкомпенсация);

3/ фаза ремиссии (компенсация стойкая, нестойкая).

V По основным клиническим симптомам:

1/ болевой; 5/ кардиальный;

2/ диспепсический; 6/ неврозоподобный;

3/ вегетативной дистопии; 7/ аллергический.

4/ правосторонний реактивный.

VI По степени тяжести:

- легкая;

- средней тяжести;

- тяжелая.

VII По осложнениям:

- реактивный панкреатит, гепатит;

- перихолецистит;

- хронический дуоденит.

Клиника. Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями.

1. Боль – основной симптом заболевания. Характер болей: тупые, ноющие, тянущие, давящие, острые приступообразные (при наличии камней в желчном пузыре); локализуются в правом подреберье, в подложечной области; иррадиируют под правую лопатку, в правое плечо, правую половину шеи.

Перечисленные симптомы возникают после погрешности в диете (обильная еда, жирные жареные блюда, мясные и рыбные отвары, консервы, слишком горячая и холодная пища, копченые продукты, газированные напитки, алкоголь).

Обострению болевого приступа не всегда сопутствует ↑ температура тела.

2. Диспепсические расстройства. В период обострения: рвота, после которой возможно ↓ боли и ощущения тяжести в подложечной области (при гипотонической дискинезии), а при гипертонической – рвота усиливает боли; тошнота; горечь и сухость во рту, особенно по утрам, отрыжка горьким, иногда изжога, метеоризм, ↓ аппетита, диарея.

3. Кожный зуд – отражает нарушение желчеотделения и раздражение нервных окончаний желчными кислотами.

4. Незначительная иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи могут наблюдаться при нарушении выделения желчи в 12-перстную кишку вследствие холангита.

Хронический холецистит часто сочетается с заболеваниями других органов ЖКТ (хроническим гастритом с ↓ секрецией, хроническим панкреатитом, спастическим колитом и т.д.). При латентной форме хронического холецистита геронты нередко считают себя практически здоровыми, а имеющийся часто дискомфорт, усиливающийся при погрешностях в диете, объясняют возрастными изменениями ЖКТ.

Объективно: может быть субиктеричность склер, кожи, избыток массы тела; болезненность в области желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Грекова, Кера, Мерфи.

Симптом Кера – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации.

Симптом Лепене-Василенко – возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги.

Симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря).

Симптом Мерфи – во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем; при этом на лице больного может появиться гримаса боли.

Дата добавления: 2014-01-05