Ведение родов во II периоде

Период изгнания

Период изгнания (II период родов) - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.

После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представ­ляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появля­ются и становятся более интенсивными, к ним присоединяются потуги. Внутриматочное давление повышается в 2 раза по срав­нению с первым периодом и составляет 70 - 80 мм рт.ст,, меж­мышечное - 250 - 300 мм рт.ст. Сила схваток и потуг направле­на на изгнание плода. Во время схваток и потуг вместе с маткой напрягаются все ее связки (круглые, крестцово-маточные, ши­рокие и др.), которыми матка фиксирована к стенкам таза.

Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарас­тают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового спле­тения. У женщины появляется сильное желание выдавить из ро­довых путей головку, она ищет опоры для рук и ног с целью усиления потуг.

Во время потужной деятельности женщина испытывает мак­симальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). При этом она задерживает ды­хание, а в промежутках между потугами отдыхает и собирается с силами для новой потуги.

Продвигаясь по родовому каналу, головка сначала только показывается из половой щели во время потуг - вре­зывание головки, а затем она не уходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождают­ся плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и крови из по­вреждений родовых путей.

Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напря­женной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).

В периоде изгнания отмечается максимальное физическое и психическое напряжение роженицы, а плод претерпевает крити­ческие моменты, что обусловлено прохождением головки через костное кольцо таза под влиянием потужной деятельности. Вследствие мощных сокращений матки и брюшного пресса из­меняется маточно-плацентарное кровообращение, ухудшается газообмен между матерью и плодом, повышается риск развития у него гипоксии. В связи с этим все мероприятия по оценке со­стояния роженицы, плода и развития родовой деятельности проводятся особенно тщательно и непрерывно. Подсчет пульса, измерение АД и оценка самочувствия женщины производятся каждые 10-15 мин, прослушивание сердцебиения плода - по­сле каждой потуги. С помощью влагалищного исследования оценивается динамика продвижения головки. Для практической работы следует знать детализированную схему по определению местонахождения головки: головка над входом в малый таз - во входе в малый таз малым сегментом - во входе в малый таз большим сегментом - большим сегментом в широкой части ма­лого таза - головка в узкой части малого таза - головка в выходе малого таза.

Второй период родов ведется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спи­ну на специальную родильную кровать, застеленную стериль­ным бельем.

Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Об­рабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бед­ра, наружные половые органы, промежность, анальную и седа­лищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при не­переносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.

Весьма важным во втором периоде родов является посо­бие по защите промежности роженицы и пре­дупреждению травматизма плода. При этом важно помнить, что головка должна проходить по родовым пу­тям малым косым размером, начиная с момента «врезывания», медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза и промежности. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания.

Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов.

Регулирование продвижения прорезы­вающейся головки путем создания препятствия ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Для этого акушерка пальцами правой руки в начале прорезыва­ния задерживает быстрое поступательно-разгибательное движе­ние головки, не производя ее сгибания, а затем при сильной по­туге и схватке производит ее сгибание в сторону промежности.

Выведение головки из половой щели вне по­туг заключается в том, что пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу. С началом очередной потуги снова осуществ­ляется первый этап, и так повторяется неоднократно до при­ближения теменных бугров к половой щели.

Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ). Это делает акушерка левой рукой.

Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения го­ловки теменными буграми через вульварное кольцо. В это время велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. Данный этап осуществляется путем регулирования дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления поту­ги) и перемещения рук женщины с упора на грудь, что снижает интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить потужную дея­тельность. После выведения теменных бугров и затылка проис­ходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боко­вых краев вульварного кольца, и над промежностью показыва­ются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также введением головки. В процессе его возможно чрезмерное на­пряжение промежности, что может потребовать выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи пло­да, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины меж­ду зажимами для создания условий рождения туловища.

Освобождение плечевого пояса и рож­дение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, в ре­зультате головка повернется личиком к правому (при первой по­зиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требу­ется тщательная защита промежности. При неумелом выведе­нии плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезыва­ния переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико.

В особых случаях применяются и другие приемы. Когда ли­чико обращено еще кзади, его поворачивают к соответствую­щему бедру матери (при первой позиции к правому, при второй - к левому). Затем осторожно захватывают головку в области ушей и прижимают в направлении промежности до тех пор, по­ка под симфизом не покажется переднее плечико. При этом должны быть исключены тянущие движения и захват головки в других местах во избежание серьезных осложнений.

Иногда приходится плечико подтягивать под лонную дугу с помощью указательного пальца, проведенного со стороны спинки плода (рука акушерки правая или левая располагается соответственно к личику).

После рождения плечиков руками обхватывается грудная клетка плода и туловище направляется кверху, рождаясь уже без затруднений.

Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по за­щите промежности можно травмировать рождающегося ребен­ка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Во многих случаях, несмотря на проведение такого пособия происходит разрыв промежности (от 1-й до 3-й степени). Поскольку резаная рана заживает лучше, чем рваная, в случаях угрозы разрыва промежности производится ее рассечение. По­сле разреза продолжается пособие по защите промежности.

В ряде стран приняты и другие положения женщины в пе­риоде изгнания (вертикальное на корточках, в положении на бо­ку и т. д.). В таких ситуациях затрудняется оказание пособия по защите промежности и часто наблюдаются ее глубокие повреж­дения.

Продолжается период изгнания у первородящих женщин 30 - 60 мин, у повторнородящих - 20 - 30 мин.

Дата добавления: 2014-01-05