Комментарий. Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев: наличие любых клинических маркеров повреждения почек

Рекомендация 2.3.1

Рекомендация 2.3

Комментарий

Рекомендация 2.2

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

1. наличие любых клинических маркеров повреждения почек, подтвержденных с интервалом не менее 3 месяцев;
2. любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
3. снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 кв.м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркёров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. Для постановки диагноза ХБП целесообразно руководствоваться следующим алгоритмом (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм диагностики ХБП.

В соответствии с определением для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почеек, как минимум, с 3-месячным интервалом. Такой же интервал необходим для подтверждения снижения уровня СКФ<60 мл/мин, в том случае, если СКФ<60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократного исследования, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуализирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике следует применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол возраст, пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости точного определения СКФ у конкретного пациента целесообразно использовать в условиях стационара.

Недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; у больных ХБП каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

Несмотря на то, что «золотым стандартом» измерения СКФ, по-прежнему, остаются трудоемкие клиренсовые методики с введением экзогенного гломерулотропного тест-агента для широкой практической работы вполне могут быть использованы и весьма простые способы расчета клиренса креатинина или СКФ, позволяющие обходиться только измерениями сывороточных показателей без сбора суточной мочи. Допустимым считается применение формул Cockroft DW, Gault MH [1976], MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [Levey AS и соавт., 1999] [Levey AS и соавт., 2000], широко применяемым на практике. Однако, по мере накопления данных, возникли серьезные сомнения в отношении точности MDRD-способов оценки СКФ. В основном, возражения против этих методов сводятся к тому, что они занижают истинные значения СКФ, особенно при высоких значениях данного параметра [Ibrahim S и соавт., 2008; Ma YC и соавт., 2006; Hallan S и соавт., 2004]. В свою очередь, это приводит к гипердиагностике ХБП и степени дисфункции почек. Кроме того, уравнения MDRD, получены при обследовании популяции Северной Америки, возможно, поэтому они довольно плохо приложимы к представителям других рас или этносов [Matsuo S. и соавт., 2009], что актуально для моногонационального населения РФ.

Все это стало стимулом для создания новых подходов к определению рСКФ. Одним из них стал метод CKD-EPI (табл. 2) [Levey A.S. и соавт., 2009]. По имеющимся сведениям оценки СКФ, произведенные с помощью CKD-EPI лучше соотносятся с данными, полученными референтными способами. В частности, они приводят к гипердиагностике 3-6й стадии ХБП [Delanaye P и соавт., 2010]. Кроме того, результаты исследований, выполненных в Научно-исследовательском институте нефрологии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI метода оценки СКФ очень близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода с плазматическим клиренсом 99mTc-ДТПА (Каюков И.Г. и соавт, 2011).

Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-EPI метод оценки рСКФ как наиболее пригодный в амбулаторной клинической практике в настоящее время.

Таблица 2

Уравнения CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.

Раса	Пол	Креатинин крови, мг/100 мл	Формула
Чернокожие	Женский	≤0.7	167*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-0.328
Чернокожие	Женский	>0.7	167*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-1.21
Чернокожие	Мужской	≤0.9	164*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-0.412
Чернокожие	Мужской	>0.9	164*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-1.21
Азиаты	Женский	≤0.7	151*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-0.328
Азиаты	Женский	>0.7	151*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-1.21
Азиаты	Мужской	≤0.9	149*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-0.412
Азиаты	Мужской	>0.9	149*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-1.21
Испаноамериканцы и индейцы	Женский	≤0.7	145*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-0.328
Испаноамериканцы и индейцы	Женский	>0.7	145*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-1.21
Испаноамериканцы и индейцы	Мужской	≤0.9	143*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-0.412
Испаноамериканцы и индейцы	Мужской	>0.9	143*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-1.21
Белые и остальные	Женский	≤0.7	144*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-0.328
Белые и остальные	Женский	>0.7	144*(0.993)^Age*Cr/0.7)^-1.21
Белые и остальные	Мужской	≤0.9	141*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-0.412
Белые и остальные	Мужской	>0.9	141*(0.993)^Age*Cr/0.9)^-1.21

К ситуациям, в которых использование расчетных методов оценки СКФ не приемлемо:

• нестандартные размеры тела; (пациенты с ампутацией конечностей)
• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м²);
• беременность;
• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегия и квадриплегия;
• вегетарианская диета;
• быстрое снижение функции почек (острый и быстропрогрессирующий нефритические синдромы);
• перед назначением нефротоксичных препаратов;
• при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии;
• больные с почечным трансплантатом.

При таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно, плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов).

Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не применимы у детей.

Дата добавления: 2014-01-05