Слайд-лекция №8

1. Местные анестетики

2. Средства для наркоза

Местные анестетики

n Местными анестетиками, или местноанестезирующими средствами, называются средства, вызывающие ограниченную блокаду болевой чувствительности, препятствуя возникновению и поступлению в ЦНС болевых импульсов.

Классификация
по преимущественному применению

n.Средства, применяемые для поверхностной анестезии: кокаин, дикаин, бензокаин (анестезин), лидокаин, пиромекаин.

n.Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии:

-новокаин (прокаин), лидокаин, тримекаин.

n.Средства применяемые для спиномозговой анестезии: прокаин, совкаин.

n.Средства, применяемые для всех видов анестезии:

nлидокаин.

Классификация
по химическому строению

n .Сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот:

–.Производные бензойной кислоты (кокаин);

–.Производные парааминобензойной кислоты (анестезин, новокаин, дикаин, леокаин).

n .Замещенные амиды кислот;

–.Производные ацетинилида (лидокаин, тримекаин, пиромекаин);

–.Производные пиперидина Бупивакаин (маркаин, анекаин), Ропивакаин (наролин), Рихлокаин, Мепивакаин, Прилокаин (цитанест) 4%, Этидокаин (дуранест) 1%

n Производные бензофурана (бензофурокаин).

Механизм действия

nМестноанестезирующие средства блокируют как генерацию, так и проведение нервного импульса. Точкой приложения при этом является липофильная оболочка клеточной мембраны. Эти препараты предотвращают повышение проницаемости мембраны для ионов натрия, наблюдаемой при деполяризации, что приводит к стабилизации мембраны и невозможности проведения импульса. Одним из важнейших путей блокирования натриевых каналов является вытеснение местными анестетиками кальция из рецепторов, расположенных на внутренней поверхности мембраны. Мелкие нервные волокна блокируются раньше.Так, первыми блокируются автономные нервные волокна, затем сенсорные, проводящие температуру и боль, затем тактильные и, наконец, моторные. Восстановление функции происходит в обратном порядке.

nАнестетики могут присутствовать в растворах в ионизированном и неионизированном состоянии. В последнем случае они легче проходят клеточную оболочку, в то время как ионизированные формы связываются с рецепторами.

Применение

nТерминальная анестезия.

nПлохо растворимые вещества (анестезин) применяются в качестве присыпок, мазей (при лечении ожогов, ран и др.), легко растворимые – в виде растворов и аэрозолей.

Применение

nИнфильтрационная анестезия.

n Обеспечивается путем прямого воздействия на окончания нервных волокон анестетика, которым инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.

Применение

nПроводниковая (регионарная) анестезия.

n Препарат вводят в околоневральное пространство, чтобы вызвать прекращение проводимости импульса. При этом происходит утрата чувствительности иннервируемой области.

Применение

nЭпидуральная (перидуральная) анестезия.

nЯвляется разновидностью проводниковой анестезии, при этом анестетик вводят в пространство между наружным и внутренним листками твердой оболочки спинного мозга. Анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, включая иннервацию нижней половины туловища.

Применение

nСпиномозговая анестезия.

nРазновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в субарахноидальное пространство. Чаще других при этом виде анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса. Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти средства нельзя применять при операциях в областях расположенных выше диафрагмы.

Применение

nКроме того, местные анестетики используются путем внутривенного введения для купирования болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, при остром панкреатите и в других случаях.

Концентрация анестетиков

Современные анестетики

nНовокаин (прокаин)

nИспользуеися внутрь, в/в, в/м, в/к, ректально, с помощью электрофореза

nМаксимальная доза 800 мг, с адреналином 1000 мг

nЭффективность и токсичность новокаина принимается за 1

Современные анестетки

nДикаин (тетракаин)

nВ настоящее время используется только для терминальной анестезии ввиду высокой токсичности.

nВ 12-15 раз сильнее новокаина и в 8-10 раз его токсичнее.

Современные анестетики

nЛидокаин (ксикаин).

nВ 2 раза сильнее новокаина

nМаксимальная доза лидокаина в чистом виде 3 мг/кг, с адреналином - 7 мг/кг

nВлияние на миокард

–Снижает потенциал действия волокон Пуркинье

–Снижает автоматизм эктопических очагов возбуждения

–Повышает порог возбуждения кардиомиоцитов

–Уменьшает интервалы P-Q и Q-T

–Используется при желудочковых аритмиях при инфаркте миокарда

Современные анестетики

nБупивакаин (маркаин, анекаин)

nВ 10-15 раз сильнее и в 3-4 раза токсичнее новокаина.

nЯвляется оптимальным анестетиком для проведения обезболивания родов и акушерских операций в виде 0.25-0.5% раствора.

nМаксимальная доза 2 мг/кг массы тела.

Современные анестетики

nРопивакаин (наролин)

nАналог бупивакаина, но обладает выраженным побочным воздействием на ССС.

nПрименяется в виде 0,2 - 1% растворов для инфильтрационной, проводниковой блокаде сплетений, эпидуральной анестезии.

Токсичность анестетиков

nЦНС

–кокаинизм

–судороги

nПериферическая нервная система (нейротоксичность)

–остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)

nСердечно-сосудистая нервная система

nколлапс (наиболее токсичен бупивакаин)

nКровь

–метгемоглобинемия

nАллергические реакции

–особенно опасен новокаин

Средства для наркоза

nОбщими анестетиками или средствами для наркоза, называются лекарственные средства, вызывающие медикаментозный глубокий сон с обратимым угнетением клеток ЦНС, отключением сознания, анальгезией, расслаблением скелетных мышц, угнетением рефлекторной деятельности.

Виды наркоза

nРазличают следующие виды наркоза:

nингаляционный

nнеингаляционный

nкомбинированный (нейролептанальгезия, антидепранальгезия, атарактальгезия,)

Классификация наркозных средств

nСредства для ингаляционного наркоза

n Фторотан

nЭфир для наркоза

nАзота закись

nСредства для неингаляционного наркоза

nПропанидид

nТиопентал-натрий

nГексенал

nНатрия оксибутират

nКетамин

Ингаляционный наркоз
Ингаляционные наркотики поступают в организм через дыхательные пути и поэтому к ним относятся различные летучие жидкости и газы.

nОбщий механизм нейрофизиологического действия средств для ингаляционного наркоза заключается в повышении порогового возбуждения нервных клеток, что снижает их активность. Наряду с этим все средства для ингаляционного наркоза снижают скорость возрастания потенциала действия, препятствуя току ионов натрия в клетку.

Ингаляционный наркоз

nВлияние на ССС.

nФторотан и эфир для наркоза не оказывают прямого выраженного влияния на АД и сердечный выброс. Однако эфир и циклопропан из-за своего симпатомиметического действия могут повышать АД.

nФторотан может выызвать брадикардию.

nЗакась азота может повышать АД вследствие стимуляции симпатической нервной системы и устранять кардиодепрессивные эффекты других анестетиков

Ингаляционный наркоз

nВлияние на дыхательную систему. Все средства для наркоза, за исключениме эфира и закиси азота снижают обьем дыхания и его частоту.. Они могут использоваться как бронходилятаторы при астматическом статусе.

Ингаляционный наркоз

nВлияние на функции ЦНС.

n Все средства для ингаляционного наркоза снижают скорость метаболических процессов в мозге. Большинство из них повышает церебральный кровоток, угнеиают биоэлектрическую активность мозга.

Ингаляционный наркоз

nВлияние на почки.

nВсе средства для наркоза в той или иной степени снижают скорость гломерулярной фильтрации и скорость почечного кровотока, повышают сопротивление почечных сосудов.

Ингаляционный наркоз

nВлияние на печень.

nВсе средства ингаляционного наркоза уменьшают скорость печеночного кровотока в среднем на 15- 45% по сравнению с исходным уровнем до анестезии.

Ингаляционный наркоз

nПобочные эффекты.

nФторотан в редких случаях может вызывать некроз клеток печени.

Неингаляционный наркоз

-Преимущества

не выызвает стадии возбуждения, наркоз наступает быстро без неприятных ощущений

не оказывает неприятных ощущений на слизистые оболочки дыхательных путей и легочную ткань

дает возможность выполнять операции на области головы, верхних дыхательных путей и т.д.

наркоз можно получить в палате, что предохраняет от психологической травмы

относительно реже дает осложнения (тошнота, рвота в постоперационном периоде).

Неингаляционный наркоз

nНедостатком является

n- плохая “управляемость” (в случае осложнений его сложно прервать).

Тиопентал натрия

nВ больших дозах тиопентал вызывает дозозависимое снижение АД, сердечного выброса и сократимости. Это есть следствие прямого угнетающего действия на миокард.

n Препарат как и другие барбитураты угнетает дыхательный центр снижая его чувствительность к углекислоте.

nПосле внутривенного введения тиопентал проникает через гематоэнцефалический барьер и, если его доза достаточна, вызвает сон длительностью равного времени одной полной циркуляции крови. Препарат быстро перераспределяется из тканей мозга в мышцы и жировую ткань. Именно этим и определяется кратковременность его действия. Метаболизм препарата значительно медленнее и у человека при однократном введении составляет 12-16% в час.

Гексенал

nВ основе наркотического действия гексенала лежат угнетение коры, блокада холино- и других медиаторных структур, стабилизация мембран и т.д.

nПосле внутривенного введения гексенал связывается белками плазмы на 60-70 %. Метаболизируется в печени путем окисления.

Кетамин

nКетамин вызывает “диссоциативную анестезию”, которая характеризуется специфической триадой:

–кататонией

–амнезией

–анестезией.

nНесмотря на свои прекрасные свойства он не лишен недостатков:

-вызывает потерю ориентации

-галлюцинации с потерей «восприятия”

-сны наяву во время анестезии

nЭти недостатки частично снимаются предварительным введением диазепама.

Наряду со способностью вызывать анестезию он стимулирует сердечную деятельность.

Пропанидит

nПропанидид вызвает анестезию примерно с той же скоростью. что и тиопентал. Восстановление после наркоза более полное, а кумуляция при использовании пропаниадида менее вероятна, чем при использовании тиопентала, поскольку он более быстро разрушается псевдохолинестеразой до неактивных метаболитов.

nПропанидид вызывает гипотензию в основном из-за расширения периферических сосудов и отрицательного инотропного влияния на сердце. На сегодня это препарат выбора при малых (амбулаторных) оперативных вмешательствах.

nОднако зарегистрированы и побочные эффекты:

судорожные припадки, кожные высыпания, гипотензия.

Нейролептанальгезия

nСущность заключается в том, что нейролептик и анальгетик оказывают селективное воздействие на зрительный бугор вызывая состояние психической индифферентности двигательного покоя, потерю болевой чувствительности без наступления наркотичского сна.

nДля нейролептанальгезии используют дроперидол и фентанил, а для премедикации применяют таламонал (1 мл таламонала содержит 2.5 мг дроперидола и 0.05 мг фентанила) и атропин. Вводный наркоз проводится закисью азота с кислородом, после пункции и катетеризации вены медленно вводится дроперидол. Дроперидол вызывает состояние характеризующееся сонливостью полной отрешенностью, безразличием. Фентанил угнетает дыхание, поэтому безопаснее проводить нейролептанальгезию на фоне искуственного дыханияч.. Поддерживают анестезию закисью азота с кислородом.

Нейролептанальгезия

nДроперидол

nНейролептик. по своей активности в 200-300 раз превосходит аминазин. Оказывает сильное, быстрое но непродолжительное действие. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается 2 часа.

nФентанил

nВ настоящее время фентанил – один из самых сильных анальгетиков, превосходящий обезболивающий эффект морфина до 100 – 400 раз.

nНачало действия через 2-3 мин, максимум 5-7 мин продолжительность эффекта 20-60 мин.

Нейролептанальгезия

nСовместное применение дроперидола и фентанила основано на их способности к “двустороннему мультипликативному потенцированию” основных фармакологических эффектов:

-быстрый нейролептический

-мощный анальгетический

-сохрание контакта с больным

-миорелаксация,

- противорвотное

nпротивошоковое действие.

Нейролептанальгезия

-Преимущества

-минимальная токсичность

-большая терапевтическая широта

- хорошая управляемость

-создание психического и двигательного покоя

- четкая нейровегетативная защита организма, стабильная гемодинамика,

-хороший синергизм с анестетиками, анальгетиками, миорелаксантами.

-Недостатки

-угнетение дыхания

- фаза неустойчивой гемодинамики, ригидность мышц грудной клетки.

Атаральгезия

nАтаральгезия, или транквиланалгезия – комбинированное использование транквилизаторов (атарактиков) и анальгетиков.

nИз транквилизаторов наиболее часто используются диазепам, из анальгетиков – фентанил, дипидолор и др. Клиника атаральгезии во многом напоминает клинику нейролептанальгезии, а отличается меньшими нарушениями дыхания и гемодинамики во время вводного наркоза.

nВводный наркоз проводят закитсью азота, транквилизатор вводится в/в в дозе 0.1-0.2 мг/кг. Поддерживается наркоз одним из анальгетиков или закись азота.

Атаральгезия

nДиазепам.

nМалотоксичный препарат хорошо переносится. Большие дозы, даже в несколько раз превышающие наркотические не оказывают токсического влияния на организм. Расход миорелаксантов снижается, так как сам диазепам обладает выраженным противосудорожным и миорелаксирующим действием.

Антидепранальгезия (АДА)

nАДА – это применение антидепрессанта и седуксена в комплексе с наркотическими анальгетиками для постоперационного обезвболивания.

Другие виды комбинированного обезболивания

nКетамин-клофелиновый комбинированный наркоз.

Дата добавления: 2014-01-05