Внутренними грыжами

живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональный период развития в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior — карман Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с образованием внутренней ущемленной грыжи.

Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубления могут проникать между пластинами брыжейки ободочной кишки вправо и влево.

Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике.

Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости кишечника, по поводу которой больных и оперируют.

Лечение. Применяют общие принципы лечения острой непроходимости кишечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках.

Список литературы:
	Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Под ред. акад. РАМН, проф. Ю.М. Лопухина. I т. II т. М., 2009 г.
	Нетер Ф. Аталс анатомии человека./Под ред. Н.О. Борташа; Пер. с англ. А.П. Киселева. – М.; ГЕОТАР-МЕД, 2003 г.
	Николаев А.Н.. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва ГЭОТАР – МЕДИА 2007 г. 2 изд. исправленное и дополненное I и II том 2009 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М, М. 2005 г.
	Оперативная хирургия и топографическая анатомия в элементах программированного обучения и контроля знаний. Составители: проф. В.Г. Владимиров, проф Н.С. Желтиков, проф С.А. Заринская., доценты: А.Н. Андрейцев Б.А. Зубков, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.П. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.С. Алексейчук, М., 2008 г.
	Эталоны ответов к вопросам программированного обучения и контроля знаний по оперативной хирургии и топографической анатомии. Составители: зав. каф.проф. В.Г. Владимиров, проф. Н.С. Желтиков, проф. С.А. Заринская., доценты: В.С. Алексейчук, А.Н. Андрейцев, Б.А. Зубков, Ю.М. Киселев, О.Д. Крюкова, И.Л. Кузнецов, А.Н. Поляков, Н.Н. Соловьева, В.Т. Фокина. М., 2008 г.
	Большаков И.Н., Самотесов П.А., Павливская З.А., Большакова Т.А. Оперативная хирургия: Учебно-методическое руководство. Алгоритмы, поиски и действия. - Красноярск, 2001 г.
	Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. - СПб.: Питер, 2001 г.
	Золлингер Р., Золлингер Р.- младший. Атлас хирургических операций. Исправленное и переработанное.- М.: Издательство «Доктор и К», 2002 г.
	Олден Х. Каркен, Эрнест Э.Мур. Секреты хирургии. Перевод с английского. М.: «Издательство Бином», 2004 г.
	Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М. – 2001 г.
	Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2-х томах. М., 2003 г.
	Семенов Г.М.., Петришин В.Л., Ковшова М.В. Хирургический шов. (2-е издание). – СПб.: Питер, 2002 г.
	Слепцов И.В„ Черников Р.А. Узлы в хирургии / Под ред. Т.К. Немиловой. - СПб., 2000 г.
	Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей под ред. Борисова А.Е. - СПб., 2002. - С. 416.
	Стиллман Р.М. Хирургия: Учебное пособие для врачей. – Перев. С англ / Под ред. С.А.Симбирцева, А.Н.Бубнова. – Изд-во 3-е СПб., 1995. – 448с.
	Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М.: Триада-Х, 2000 г.
	Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А. М., Клиническая хирургия. Учебное пособие. -Москва, 2006.- 45 с, 95 с, 349 с.
	Батвинков Н. И., Леонович С.И., Леонович С.И., Иоскевич Н. Н., Клиническая хирургия.-Минск,1998.-266-356с.
	Лойт А. А., Каюков А. В., Паншин А. А., Хирургическая анатомия груди,живота,таза.-Москва,2007.-13-64с.
	Федоров И.В. Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М., 1998. - С. 351.
	Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. - СПб., 2003. - С. 191.
	Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. - СПб., 2002. - С. 179.
	Сажин В.П., Фёдоров А.В. Лапароскопическая хирургия. Часть I, II. – М., Издательство «Реком», 1999.
	Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. - М., 1997. - С. 152.

Топографическая анатомия органов брюшной полости.

Особенности оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Полость живота выстлана изнутри внутрибрюшной фасцией, покрывающей костные и мышечные образования живота.

Полость живота подразделяется на брюшинную полость, ограниченную листком париетальной брюшины, и забрюшинное пространство, расположенное позади брюшинной полости между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией.

Брюшина представляет собой замкнутый серозный мешок и состоит из двух листков:

По отношению к брюшине органы живота могут быть расположены:

Интра- и мезоперитонеально расположенные органы относятся к органам брюшной полости, а экстраперитонеально – к забрюшинному пространству.

Брыжейка поперечно-ободочной кишки делит брюшную полость на два этажа: верхний и нижний, которые соединяются между собой спереди предсальниковой щелью, а с боком – по левому и правому боковым каналам.

В верхнем этаже расположены желудок и селезенка интраперитонеально, печень и верхняя часть двенадцатиперстной кишки – мезоперитонеально, поджелудочная железа – практически целиком экстраперитонеально.

Положение органов, связки, фиксирующие их к стенкам полости и между собой, отграничивают ряд отделов брюшной полости, создавая более или менее изолированные пространства, сумки, щели.

Таким образом, верхний этаж брюшной полости делят на левое и правое поддиафрагмальные и подпеченочное пространства.

Правое поддиафрагмальное пространство представляет собой щель между диафрагмой и печенью, ограниченную сзади венечной связкой, слева – серповидной связкой. При положении больного на спине наиболее глубоким отделом правого поддиафрагмального пространства является обычно заднелатеральный (между задней подмышечной и лопаточной линиями). Здесь могут задерживаться кровь, желчь и отграничиваться поддиафрагмальные абсцессы. Важной особенностью правого поддиафрагмального пространства является его широкое сообщение с правым боковым каналом.

Левое поддиафрагмальное пространство не так отграничено, как правое. В его формировании участвует: сверху – диафрагма, справа – серповидная связка, сзади малый сальник и передняя стенка желудка, спереди – диафрагма и передняя брюшная стенка, снизу – желудочно-ободочная связка. От левого бокового канала это пространство отграничено левой диафрагмально-ободочной связкой. Таким образом, ложе селезенки оказывается хорошо отграниченным от левого бокового канала. Наиболее глубоким отделом является латеральный, расположенный вокруг селезенки.

Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени сверху и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, двенадцатиперстной кишкой и правым углом толстой кишки снизу. Оно делится на передний и задний отделы. Подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В этом пространстве могут формироваться абсцессы при холецистите и прободных язвах желудка.

Сальниковая сумка является наиболее изолированной частью верхнего этажа брюшной полости. Сумка ограничена спереди малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой, сзади – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, передней поверхностью поджелудочной железы и париетальной брюшиной, образующей заднюю стенку брюшной полости. Верхнюю границу сальниковой сумки образуют хвостатая доля печени и участок задней части диафрагмы пищевода. Нижняя граница представлена поперечной ободочной кишкой, левая – место слияния диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связками, правая – печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-почечная связки, между которыми расположено сальниковое отверстие.

Найти его можно, обойдя пальцами правый край малого сальника и оттянув кпереди печеночно-двенадцатиперстную связку, в которой расположены: общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева), и между ними и сзади – воротная вена.

При кровотечении из паренхимы печени или из системы общей печеночной артерии хирург может временно остановить кровотечение путем пережатия пальцами связки. При закрытом отверстии вскрытие его должно проводиться очень осторожно, поскольку спереди лежит воротная вена, а сзади – нижняя полая вена.

Большой сальник в виде фартука свисает вниз от поперечно-ободочной кишки, прикрывая на своем ходу петли тонкой кишки.

Он состоит из 4 листков брюшины сращенных в виде двух пластинок. Передней пластинкой большого сальника служат два листка брюшины, отходящие вниз от большой кривизны желудка и проходящие впереди поперечной ободочной кишки, с которой они срастаются. Переход брюшины с желудка на поперечную ободочную кишку носит название желудочно-ободочной связки. Указанные два листка сальника могут опускаться впереди петель тонкой кишки и вплоть до уровня лобковых костей, далее они загибаются и образуют заднюю пластинку сальника. Между передними и задними листками имеется щелевидная полость, которая у взрослого человека облитерируется.

Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от брыжейки поперечной ободочной кишки до малого таза. В нем расположены интраперитонеально – тонкая кишка, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка и червеобразный отросток. Мезоперитонеально – конечная часть двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящая и нисходящая ободочная кишка.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка и брыжейка тонкой кишки делят нижний этаж на боковые каналы и брыжеечные синусы

Местами формирования абсцессов могут также быть небольшие углубления:

Кровоснабжение брюшины осуществляется ветвями: