Острые респираторные заболевания

ГРИПП.

Грипп - острое инфекционное заболевание, с ярко выраженным эпидемическим характером распространения, вызываемое вирусом, характеризующееся острым началом, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением слизистой дыхательных путей.

Наряду с болезнями сердечно-сосудистой системы и опухолями, грипп в настоящее время занимает ведущее место в патологии человека. На грипп с другими ОРЗ приходится до 75% всех случаев инфекционных заболеваний, а в годы эпидемий этот показатель возрастает до 85-90%, причиняя тем самым огромный социальный и экономический ущерб. Так, по Украине в течение 1968-1972 гг. В межэпидемический период экономические потери составили 112 млн. рублей (по курсу тех лет около 120 млн. долларов). В период же эпидемической вспышки они достигали 420 млн. рублей. Главное же то, что наряду с относительно легким течением заболевания встречаются тяжелые его формы, особенно у детей и стариков, которые дают тяжелые осложнения, приводящие к инвалидности, а в некоторых случаях к летальным исходам. По статистическим данным США грипп занимает 10 место по смертельным исходам.

История. Сведения по вопросу появления эпидемий гриппа чрезвычайно разноречивы. Так, на основании клинических описаний и данных о быстром распространении болезни можно предположить, что вспышка гриппа в Европе была уже в ХII веке (1175 год). О более раннем его существовании ничего не известно. Описание эпидемий гриппа отсутствует у врачей Древней Греции и Рима, а также в древних культурах Ближнего Востока, Египта, Индии и Китая. Вполне вероятно, что, так называемая «английская потница», протекавшая очень тяжело с большим числом смертельных исходов, появившаяся в средние века и «исчезнувшая» в ХVШ столетии, на самом деле являлась гриппом.

Помимо этого другие авторы утверждают, что первое описание гриппа сделал француз Этьен Паскье в 1403 году во время эпидемии в Европе.

Первая пандемия, проникшая из Азии в Европу зарегистрирована в 1580 году. С этого года и до настоящего времени насчитывается около 23 крупных эпидемий и пандемий. В период пандемии 1780-82 гг. Появилось современное обозначение «грипп» или «инфлюэнца» (от французского - Gripper- схватить, и латинского - influere и итальянского - influenza - проникнуть, вторгаться, вливаться).

В летописях XIV- ХV веков упоминается о восьми эпидемиях под названиями: «повальная болезнь», «моровое поветрие», «катальная лихорадка», «заразная горячка», «молниеносный катар» и т.п. Уже по этим названиям можно видеть, как народная мудрость точно определяла суть болезни. Несмотря на это, достоверность этих данных неабсолютна.

Установить регулярность развития эпидемий и пандемий в прошлом не удается. В одних случаях они имели локальный характер и охватывали население немногих стран. В других случаях грипп распространялся пандемически и поражал население нескольких континентов.

Однако первая подлинная, достоверно документированная, пандемия гриппа (ретроспективно - был грипп А) возникла в 1889 году. Предполагается, что она началась в Китае, а затем в течение ближайших 1,5-2 лет распространилась на все страны мира. С этого времени постепенно стали складываться представления во многом приближающиеся к современным (передача возбудителя через воздух, способность в короткие сроки вызвать массовое заболевание, точно описаны различные клинические формы, типичные осложнения и т.п.).

В 1890 году М.И.Афанасьев, а в 1892 году немецкий врач Р.Пфейфер из мокроты больных выделили мелкие палочки, которые большинством специалистов в течение 20-25 лет признавались возбудителями гриппозной инфекции.

Этиология. Уже в пандемию гриппа 1918-1919 гг. Все чаще стали говорить о «фильтрующихся вирусах» как возбудителях гриппа. Особенно укрепилось это мнение после классических опытов П.Зельтера с самозаражением смывами из носоглотки больного, пропущенных через бактериологические фильтры.

В 1933 году английские ученые В.Смит, К.Эндрюс, П.Лэудлоу впервые выделили вирус гриппа от больного человека, положив начало новому этапу научного изучения этиологической структуры гриппа. В 1940 году Т.Френсис и Т.Магиль выделили вирус, значительно отличающийся от ранее полученных штаммов. Было предложено первые штаммы называть вирусом гриппа типа А. А выделенный Т.Френсисом - типа В. В 1947 году Р.Тейлор выявил и описал новый вариант вируса гриппа впоследствии названный вирусом типа С.

Возбудители гриппа относятся к группе ортомиксовирусов. Вирионы шарообразной формы с диаметром 100-120 нм, содержат сердцевину, представляющую туго свернутую спираль рибонуклеиновой кислоты в футляре из молекул белка.

На внешней оболочке в виде частокола шипов расположены гликопротеиды: ГЕМАГГЛЮТИНИН (НА) и НЕЙРАМИНИДАЗА (NA), вызывающие развитие специфического иммунитета после перенесенного заболевания.

Вирус гриппа быстро гибнет при высушивании, под воздействием высокой температуры, неустойчив к низким температурам, высокочувствителен к воздействию ультрафиолетовых лучей и ко многим дезинфицирующим растворам.

Характерной особенностью вируса гриппа А является изменчивость его антигенной структуры, меняющейся под влиянием иммунологических факторов населения. Так, с 1933 года произошла смена 4-х серологических подтипов. До 1947 года циркулировали вирусы Ао, с 1947 по 1957 - А1, с 1957 до 1968 - А2. А после 1968 до настоящего времени А3. Сравнительно быстро и наиболее значительно изменяется структура гемагглютинина. Выделено его 4 самостоятельных подтипа Но, Н1, Н2 и Н3 соответственно вирусам Ао, А1, А2 и А3. Нейраминидаза изменяет свои свойства независимо от гемагглютинина. Со времени открытия вируса возникло только 2 подтипа N1 для вирусов Ао и А1 и N2 для вирусов А2 и А3.

Вирус гриппа В имеет более устойчивую антигенную структуру и реже подвергается изменениям. У него нейраминидаза одна, но разные гемагглютинины.

Самым стабильным в антигенном отношении является вирус С. Он вызывает лишь спорадические заболевания и небольшие вспышки. Распространен преимущественно на Украине, в Молдавии и других южных регионах.

Эпидемиология. Грипп сегодня остается самым массовым инфекционным заболеванием, не знающим границ и поражающим в короткие сроки огромные массы населения до 50% и выше. Контагиозность гриппа была подмечена еще в 1735 году во время эпидемии в Шотландии Гексгеймом, который охарактеризовал болезнь как epidemicus.

Единственным источником инфекции является больной человек. Эпидемиологическая роль вирусоносителей остается мало изученной. У зараженного человека происходит быстрое размножение вируса в эпителиальной ткани слизистых оболочек дыхательных путей и через 24-48 часов при разговоре, чиханье и кашле вокруг больного образуется аэрозольное облако с большой концентрацией вируса гриппа. В связи с быстрым формированием типоспецифического иммунитета вирус исчезает из организма зараженного человека уже после 4-го дня болезни.

Распространение гриппозной инфекции происходит воздушно-капельным путем. Механизм передачи и распространение вируса гриппа обусловлен длительным пребыванием вируса в воздухе, способностью сохранять свою инфекционность в неблагоприятных условиях внешней среды, а также способностью вирусных частиц переноситься с токами воздуха на значительные расстояния и проникать в различные отделы дыхательных путей, вызывая заражение человека.

В воздухе полноценный вирус гриппа сохраняет свою жизнеспособность и инфекционность в пределах 2-3 часов. На предметах обстановки и поверхностях сохранность его может удлиняться до 1-2 суток. На сокращение сроков выживания вируса оказывают ультрафиолетовые лучи, снижение влажности, повышение температуры и т.д. Предел распространения вируса не превышает 1-3 м. Быстрота распространения вируса гриппа по территории зависит от скорости передвижения людей. Резкое увеличение объема транспортных перевозок, быстрота перемещения огромных масс людей внутри отдельных стран, между странами и континентами обеспечивает постоянную возможность переноса вируса на большие расстояния, возможность заражать людей в любой точке земного шара.

Эпидемии варьируют от небольших локальных вспышек до пандемий. Продолжительность эпидемий до 10-14 недель.

Абсолютное большинство людей обладает естественной восприимчивостью к гриппу. Уровень заболеваемости зависит от многих факторов. В первую очередь от уровня специфического иммунитета населения, а также от циркуляции серотипов вируса гриппа.

В последние годы заболеваемость гриппом взрослого населения заметно снизилась, заболеваемость же детей 7-14 лет медленно, но неуклонно повышается. Заболеваемость гриппом В во всех возрастных группах имеет тенденцию к повышению.

Патогенез. Проникнув в дыхательные пути, вирус прикрепляется к эпителиальным клеткам, на которых имеются рецепторы - вещества липидной и углеводной природы. После фиксации вируса на рецепторах поверхности клеток происходят сложные ферментативные процессы, обеспечивающие проникновение его внутрь клетки, где происходит его репродукция. Это сложный многоступенчатый процесс заканчивается гибелью клетки, а образующиеся в клетках новые вирионы занимают новые территории тканей слизистых оболочек. Весь цикл размножения вируса длится 7-10 часов. Каждый проникший в клетку вирион дает потомство до 1000 вирионов, а через сутки их будет уже 10²³. Вот почему при гриппе такой коротки инкубационный период.

Если бы репродукция протекала беспрепятственно, то через 1-2 суток, была бы поражена вся ткань дыхательных путем и наступила бы смерть. В редких случаях так и бывает - развивается «молниеносный грипп» и человек погибает в течение 2 суток. Но обычно так не бывает, потому что клетка, в которой размножается вирус, продуцирует и выделяет интерферон. Этот интерферон попадает в соседние клетки, и теперь они уже не беззащитны против вторжения вируса. Интерферон препятствует синтезу вирусных белков. От борьбы этих двух сил - вирусного генома и клеточного интерферона зависит дальнейшее развитие вирусной инфекции: либо приостановка ее в самом начале, либо, наконец, распространение инфекции в легкие и развитие смертельной пневмонии.

Пораженные вирусом клетки отторгаются, а продукты их распада всасываются, вызывая общее лихорадочное заболевание, одновременно с выраженными циркуляторными расстройствами, что клинически проявляется геморрагическим синдромом.

При распространении процесса на легочную ткань, в тяжелых случаях с развитием гриппозной пневмонии, отмечаются явления общего отека с рассеянными или сливающимися очагами кровоизлияний.

В создавшихся условиях вирус гриппа легко проникает в кровь, и развиваются явления вирусемии. Однако, вирусемия при гриппе непродолжительна, так как вирус быстро гибнет под влиянием факторов неспецифического иммунитета - интерферон, комплемент, пропердин, b-лизины, b-ингибиторы, плакины, гистоны, лейкины и др.

Вполне допустимо, что поражение внутренних органов при гриппе связано с вирусемией, однако значительное большинство авторов подвергают сомнению специфичность таких поражений, так как во всех других органах отсутствуют специфические рецепторы и считают, что в патогенезе поражений ведущую роль играют не явления цитопатогенного типа, а реакции организма на токсические продукты или другие вещества, появляющиеся в процессе репродукции вируса гриппа.

Наряду с этим, точно установлено, что даже при легких случаях заболевания, отмечается резкое угнетение кроветворной и иммунной систем организма. В крови уменьшается количество лейкоцитов, а функции их подавлены. Макрофаги также снижают свою активность. На этом фоне активизируется деятельность бактерий, вирусов, а также обостряются сопутствующие заболевания. Грипп как бы открывает ворота врагу, поэтому и называют его Тарпеей по имени легендарной предательницы, открывшей врагу ворота Рима. Таким образом, гриппозная инфекция чаше всего является смешанной вирусно-бактериальной или вирусно-вирусной инфекцией.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что важное значение для исхода заболевания, в развернувшейся битве между вирусами и защитными силами организма, играет выработка интерферона. Лишь к концу первой недели болезни, когда главное сражение выиграно организмом, появляются антитела класс М, а через две недели - класса G.

Патанатомия. Характеризуя патанатомические изменения при гриппе выделяют три основные группы: первая - первичные изменения, вызванные самим вирусов; вторая - вторичные изменения, вызванные вирусом гриппа в сочетании с кокковой и бактериальной флорой; третья - поздние изменения у лиц, перенесших грипп и погибших от осложнений или от ухудшения течения других заболеваний.

Для первой группы важнейшими морфологическими признаками являются дистрофические изменения эпителия дыхательных путей и легких с выраженными нарушениями микроциркуляции; резкого полнокровия, отека и круглоклеточной инфильтрации подслизистой оболочки, утолщение базальной мембраны.

В легочной ткани межальвеолярные перегородки резко утолщены за счет полнокровия и отека с лейкоцитарно-лимфоидной инфильтрацией. Стенки мелких сосудов и капилляров утолщены, в некоторых сосудах имеются фибринные и лейкоцитарные тромбы. Клетки альвеолярного эпителия частично гиперплазировались, местами - погибли, в просветах альвеол небольшой микрофагальный экссудат.

Во второй группе признаки чистой гриппозной инфекции сохраняются, но в большей или меньшей степени перекрываются гнойными поражениями органов дыхания и резчайшими нарушениями кровообращения в легких. В трахее развиваются гнойно-геморрагические и гнойно-некротические трахеиты с массивной гибелью эпителия. Легочная ткань маловоздушная, поверхность разреза пестрая с чередованием крупных темно-красных и сероватого цвета очагов. При микроскопии обнаруживают массивные очаги гнойно-геморрагической пневмонии.

Для третьей группы характерны разнообразные по составу воспалительного экссудата пневмонии: гнойные, гнойно-геморрагические и абсцедирующие, полнокровие, отек и местами кровоизлияния в паренхиматозных органах, а также изменения, характерные для сопутствующих хронических заболеваний.

Клиника Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до 2-3 дней. Длительность его зависит от дозы и токсических свойств вируса. Если доза большая и вирулентность значительная инкубационный период короткий. Таким образом, его длительность имеет для врача в некоторой степени прогностическое значение.

О наличии предвестников и до настоящего времени идет дискуссия. Все же следует признать существование продромального периода, который проявляется небольшим и непродолжительным появлением температуры (2-3часа), легким недомоганием, познабливанием, ломотой в мышцах, Эти симптомы кратковременные и обычно просматриваются и больным и врачом. На следующий день развивается типичная картина заболевания. У части больных картина развивается настолько бурно, что спустя считанные минуты или часы, практически здоровый человек превращается в тяжело больного.

Первыми симптомами являются озноб (всегда в большей или меньшей степени выраженный), жар, головная боль, головокружение, склонность к обморочному состоянию, лихорадка, разбитость, ломота во всем теле, то есть проявление общей интоксикации. Головная боль характеризуется локализацией в области лба, висков и надбровных дуг. Интенсивность ее различна. Довольно ранний и выраженный симптом - это боль в глазных яблоках. Особенно заметная при движении глаз или надавливании на них, гиперемия конъюнктив и, реже, склер. Головокружение и склонность к обморокам более выражены в юношеском и старческом возрасте. Лихорадка - один из основных симптомов гриппа, характерная ее особенность - кратковременность - 1-4 дня (у 86% больных). Двугорбый характер температуры связан с обострением хронической инфекции или присоединения вторичной флоры. У детей часто при сильном токсикозе наблюдается бессознательное состояние, бред, судороги, менингеальные симптомы.

Разбитость, ломота, боли в конечностях и мышцах, костях или во всем теле появляются в первые часы заболевания и исчезают с уменьшением лихорадки и других явлений токсикоза. Адинамия, общая слабость могут быть значительными и выявляются с первого дня заболевания. Кожные покровы лица в первые 2-3 дня гиперемированы. В тяжелых случаях они становятся бледными с цианотичным оттенком. Часто это плохой прогностический признак. Характерным признаком является потоотделение. Явления интоксикации - это характерная черта гриппа, степень и частота ее значительно варьирует при различных возбудителях. В различные эпидемии от 10 до 20% встречается геморрагический синдром, который проявляется носовым кровотечением, иногда - повторным, геморрагиями в зеве, метроррагиями, кратковременным кровохарканьем, кровоточивостью десен. Кашель появляется в первые дни болезни, сухой, довольно мучительный, надсадный и сопровождается чувством першения, царапания за грудиной. Катаральный синдром выражен почти у всех больных и проявляется ринитом, фарингитом, трахеитом. Очень часто наблюдается сочетанное поражение слизистых: ринофарингит, ларинготрахеит, трахеобронхит и т.п. Появляются они обычно в первые дни болезни. Довольно часты герпетические высыпания, но возникают они на 3-4 день. Реже отмечается светобоязнь и слезотечение.

Каких-либо специфических изменений со стороны кожных покровов не отмечается. Описанные разнообразные высыпания возникают в результате других причин (прием лекарств, сопутствующие заболевания). Как уже указывалось, более или менее часто возникают герпетические высыпания; теоретически вполне допустима возможность появления петехий, геморрагий, если принять во внимание поражение сосудов и усиление их проницаемости. Могут быть и случайные кожные высыпания.

Закономерным проявлением гриппозной инфекции является поражение органов дыхания, так как в них разыгрываются разнообразные патологические процессы, локализуясь на определенном уровне, а иногда захватывая их на всем протяжении. Поражение верхних дыхательных путей сопровождается гиперемией и набуханием слизистой оболочки, иногда резкой с мелкими кровоизлияниями. Отмечается заложенность носа, затрудненное дыхание и различное по характеру и консистенции отделяемое: слизистое, слизисто-гнойное и в тяжелых случаях - кровянистое. При риноскопии отмечается набухание и гиперемия слизистой, особенно средней раковины. Одновременно могут вовлекаться в процесс придаточные полости (гаймориты, фронтиты, евстахииты с развитием отита) с различным характером поражения от катарального до гнойного.

При осмотре зева наблюдают гиперемию миндалин, дужек, язычка мягкого неба и задней стенки глотки. Иногда на мягком небе отмечается зернистость с инъекцией сосудов, геморрагиями. Представляет большую опасность, особенно у детей, развитие гриппозного ларингита и появление ложного крупа. Больные становятся бледными, появляется цианоз, часто дышат с включением дополнительной мускулатуры, голос сохранен. Нередко наступают летальные исходы, так как поражается не только гортань, но и трахея, бронхи, которые заполняются крупозными наложениями. Набухание слизистой трахеи и бронхов ведет к изменению проходимости их с ухудшением вентиляционной функции легких. В зависимости от тяжести заболевания, степень выраженности процесса различна - от скрытых форм, определенных с помощью фармакологических проб (аэрозольное введение эуспорина), до тяжелых, сопровождающихся одышкой и цианозом. Наиболее частым и серьезным осложнением при гриппе является пневмония. При этом следует отметить, что уже в первые дни заболевания рентгенологически отмечается усиление сосудистого рисунка в нижне-медиальных отделах, создающее впечатление нечеткой инфильтрации, а учащенное дыхание, укорочение перкуторного звука и появление, так называемых «проводящих» хрипов, как бы указывают на появление пневмонии. Однако, они часто через 2-3 дня бесследно исчезают. Это, по-видимому, не пневмонии, а циркуляторные расстройства. При обсуждении вопроса происхождения пневмонии до настоящего времени еще нет четкой ясности. После обнаружения возбудителя считалось, что в первые три дня заболевания пневмонией вирусной этиологии, на 3-5 день - вирусно-бактериальной, а позднее - бактериальной этиологии. На секции видна картина, так называемого «большого пестрого легкого». На всем протяжении видны различных размеров очаги геморрагической пневмонии, мелки или более крупные, отделенные участками непораженной ткани. Довольно рано появляются очаги нагноения. Для гриппозной инфекции, осложнившейся пневмонией, характерно бурное начало с выраженным токсикозом, катаральным синдромом, значительными и разнообразными изменениями в легких. Разнообразные изменения описаны со стороны сердечно-сосудистой системы. Обычно порожается сосудистая система, причем иногда чрезвычайно сильно, что, видимо, связано с токсическим действием гриппозного вируса на сосудистые капилляры. При капилляроскопии отмечается расширение капилляров, мутность фона, иногда образование капиллярных аневризм. Артериальное и венозное давление, особенно при пневмониях, снижается, замедляется скорость кровотока. Пульс часто соответствует лихорадке, иногда бывает тахикардия, особенно в начале заболевания. В некоторых случаях - брадикардия. Со стороны сердца отмечается приглушенность тонов, расширение границ, появление легкого систологического шума, иногда экстрасистол. Эти явления исчезают с улучшением общего состояния. На ЭКГ определяется удлинение интервала РQ, снижение и зазубренность, а иногда и инверсия зубца Т в различных отведениях. Эти нарушения трактуются как токсические и дистрофические. Они нестойкие и в течение 1-2 недель проходят. Описанные при гриппе миокардиты основательно оспариваются другими авторами. Более тяжелые и разнообразные нарушения отмечаются у лиц с хроническими поражениями сердечно-сосудистой системы (коронарный атеросклероз, ревматические пороки и т.п.). Эти изменения не патогномоничны для гриппа, а наступают в результате ухудшения основного заболевания под влиянием гриппозной инфекции.

Разнообразны поражения нервной системы при гриппе. Особенно ярко выражены признаки функционального нарушения вегетативной нервной системы. Мы уже познакомились с такими симптомами как потливость, изменение частоты пульса, головокружения и т.п. Эти изменения, однако, скоропроходящие. Одновременно с ними наблюдается выраженное поражение центральной и периферической нервной системы, которое проявляется в виде менингитов, менингоэнцефалитов, радикулитов, невритов и т.п. Частота этих осложнений различна при различных эпидемических вспышках. Сложным остается вопрос о патогенезе этих заболеваний. Наряду с теориями о значении токсического и параинфекционного, аллергического факторов в развитии их, видимо, и значительную роль играет и проникновение вируса.

Менее часты осложнения со стороны пищеварительной системы и специфических нарушений, по-видимому, нет, хотя отмечается обложенность языка, сухость во рту, снижение аппетита и тяжесть в эпигастрии. Эти симптомы характерны не только для гриппа, но и для любого лихорадочного заболевания. И в настоящее время встречается не столько в литературе, как в разговоре, желудочно-кишечная, интестинальная и абдоминальная формы гриппа, которые были результатами диагностических ошибок.

Изменения со стороны мочевыводящих путей чаще всего проявляются в виде пиелита, пиелоцистита и редко нефрита, возникающие в результате обменно-дистрофических проявлений, лихорадки и бактериальной суперинфекции.

Описанные поражения эндокринной системы (надпочечники, щитовидная и поджелудочная железа) встречаются крайне редко и полностью исключить влияние вируса гриппа в этих случаях нельзя.

Изменения в гемограмме проявляются в лейкопении или нормоцитозе. При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний в гемограмме при гриппе отмечается отсутствие или уменьшение эозинофилов, нейтропения и относительный лимфоцитоз (увеличивается процент лимфоцитов, тогда как абсолютное их число неизменно). СОЭ в пределах нормы или незначительно увеличена. Присоединение бактериальных осложнений сопровождается лейкоцитозом и нейтрофилезом. Важно в динамике заболевания учитывать абсолютное число форменных элементов белой крови.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Для диагностики гриппа и дифференциальной диагностики от других заболеваний наряду с тщательным клиническим и эпидемиологическим обследованием используют и современные методы лабораторной диагностики.

В период эпидемий диагностика, казалось бы, не представляет затруднений. Однако наряду, с гриппом в это же время регистрируется от 30 до 60% больных с синдромом острого поражения дыхательных путей не гриппозной этиологии, а во внеэпидемическое время клиническая диагностика более затруднена. Как видно из изложенного, грипп не имеет четко выраженных только ему присущих симптомов, но для него характерны 3 наиболее выраженных проявления: острое начало с ознобом, преобладание общей интоксикации и поражение верхних дыхательных путей. Но и они отмечаются при других ОРЗ и поэтому часто под диагнозом «грипп» в стационар поступают больные с различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Поэтому необходимо всегда учитывать в первую очередь эпидемиологическую ситуацию в регионе, исследование контактов с больными, гриппу свойственен короткий инкубационный период, характер и продолжительность температуры, синдром интоксикации и появление катарального синдрома.

Для дифференциации с другими ОРЗ учитывают:

а) парагриппозные заболевания - начинаются постепенно, с первых дней выражен катаральный синдром, интоксикация слабо выражена, у детей часто явления ложного крупа;

б) РС - инфекция - начинается медленно, у взрослых интоксикации почти нет, катаральные явления незначительные, преобладают проявления острого бронхита. У детей тяжелый бронхиолит;

в) аденовирусная инфекция - начало менее острое, умеренная интоксикация, более высокая и продолжительная температура, многообразные клинические проявления: ринит, ринофарингит, фарингоконъюктивит, увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;

г) риновирусная инфекция - выраженные экссудативные воспаления слизистой носа с обильным выделением слизи при отсутствии интоксикации;

д) вирусы ЕСНО и Коксаки нередко поражают дыхательные пути и тем похожи на грипп, но для них характерно поражение мышц, вовлечение в процесс оболочки спинного и головного мозга;

е) микоплазма пневмонии - протекает с невысокой температурой, слабой интоксикацией и незначительными поражениями верхних дыхательных путей. Наиболее характерен выраженный длительно и упорно протекающий бронхит;

ж) болезнь легионеров - поражает чаще пожилых людей, регистрируют в теплое время года, протекает как тяжелая прогрессирующая пневмония.

Помимо отмеченного необходимо также иметь в виду - сыпной тиф, брюшной тиф, малярию, туберкулез легких, острый катаральный тонзиллит, менингококковый назофарингит и сальмонеллез.

Лабораторная диагностика. Основная задача лабораторной диагностики состоит в выделении вируса, а также изучении иммунологических изменений в организме больного. Необходимо помнить, что успешное выделение вируса гриппа будет тогда, когда забор материала от больных производится в первые 2-3 дня.

Ранним и быстрым методом является метод иммунофлюоресценции, позволяющий осуществить диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической сети. При прямом методе меченная флюорохромом специфическая сыворотка наносится на фиксированный мазок и рассматривается в люминесцентном микроскопе. При непрямом методе на препарат наносят гипериммунную специфическую сыворотку, а затем антиглобулиновую флюоресцентную сыворотку.

Выделение вируса также производят заражением куриных эмбрионов (10-11 дневных), которые инкубируют при температуре 32-33°С. Идентификацию вируса производят в реакции торможения гемаглюцинации с помощью типоспецифических сывороток.

Серологические методы основаны на определении количественных показателей титра антител в сыворотке крови. Первое взятие крови производится не позднее 3-4 дня заболевания, второе - через 10-12 дней. Исследуют сыворотки в РТГА или РСК. Нарастание титра антител в 4 раза подтверждает диагноз.

Лечение. Обязательный постельный режим даже при неосложнённом гриппе. Питание не должно отличаться от привычного, не рекомендуется приём раздражающих слизистую в-в: перец, лук, орехи и др. Полезно обильное питье - если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется широкое применение таких народных средств, как чай с сушеными ягодами малины, земляники, медом, липовый чай и др.

Активное терапевтическое действие оказывает медикаментозная смесь, получившая название «антигриппин», в состав которой входят: ацетилсалициловая кислота-0.5; аскорбиновая кислота-0.3; рутин-0.02; димедрол-0.02; лактат кальция-0.1. Назначается препарат по 1 порошку 3 раза в день.

Выраженный терапевтический эффект при лечении гриппа получен после приёма ремантадина в первые 4 дня болезни в суточной дозе 0.2(4 таблетки по 0.05).

Более выраженный терапевтический эффект получен при комбинированном лечении амбулаторных больных комбинацией ремантадина с антигриппином. При этом наряду с сокращением сроков нетрудоспособности отмечалось уменьшение числа осложнений (пневмоний, бронхитов, ЛОР-осложне-ний).

Другим противовирусным препаратом является рибовирин, который имеет более широкий спектр, но эффективность его при гриппе значительно слабее.

Одновременно назначают другие симптоматические препараты. Так, при сильном кашле и саднении за грудиной назначают настой термопсиса, корня алтея, листьев мать-и-мачехи, препараты кодеина, дионина, либексина. Уменьшает тяжесть этих симптомов также употребление горячего молока с содой (1/2 чайной ложки на стакан) и мёдом. Заметно облегчают кашель горчичники, паровые ингаляции из настоев душистых трав и листьев (эвкалипт, роза и т.д.).

Как больным в первые дни болезни, так и окружающим их с профилактической целью назначают ментол-оксолиновую мазь 0.25-0.5%,смазывать слизистую у входа в нос 3-4 раза в день, а также ремантадин.

Быстрое купирование интоксикации и заметное улучшение состояния больных отмечено при введении в носовые ходы в первые дни болезни лейкоцитарного интерферона и свежего раствора фермента рибонуклиазы, как закапывание этих растворов, так и с помощью индивидуального ингалятора.

Больных с тяжелыми формами гриппа и выраженной интоксикацией или с осложнениями, как правило, направляют в стационар.

Определяя план лечения тяжелого гриппозного больного важным является выделение и устранение ведущего синдрома, имеющего решающее значение для судьбы больного. Необходимо помнить, что и резкая интоксикация и острый отёк-набухание мозга, и острая дыхательная недостаточность, и сердечная недостаточность тесно связаны друг с другом и, поэтому, ликвидация одного из них сказывается и на других.

С целью дезинтоксикации вводят 5-20% раствор альбумина, нативную или сухую плазму (150-200 мл), гемодез (200мл), реополиглюкин (до 500 мл), физиологический раствор. Введение жидкости должно быть под строгим контролем во избежание возникновения острого отека мозга или лёгких.

Для лечения пневмонии и других бактериальных осложнений наряду с противогриппозным лечением назначают этиотропные препараты, действующие на бактериальную флору «ответственную» за осложнения. Антибиотики, сульфаниламиды и нитрофураны являются предметом выбора в зависимости от возбудителя, переносимости больным и наличия в стационаре. Противогриппозный донорский гаммаглобулин вводят в дозе 3-6 мл, не столько как вирус нейтрализующее средство, сколько для общестимулирующего эффекта.

Лечение острой дыхательной недостаточности начинают с ингаляции кислорода, введения глюкокортикоидов. Наряду с этим в вену -2.4% раствор эуфиллина или 2% раствор ношпы. Разжижению мокроты способствует приём настоев душистых трав: мята, чабрец, шалфей, ингаляции горячего пара или тумана. Для снятия рефлекторного спазма с бронхиол вводят раствор промедола или пантопона.

При острой сердечно-сосудистой недостаточности необходимо, прежде всего, восстановить объём циркулирующей крови (плазма, гемодез, полиглюкин), одновременно кортикостероиды, в вену сердечные гликозиды, панангин, кокарбоксилаза.

С появлением симптомов отёка-набухания мозга показано введение больших доз глюкокортикоидов и мочегонных (лазикс, этакриновая кислота). Для снижения внутричерепного давления (если нет отёка лёгких) в вену маннит 1г/кг массы тела на физрастворе или 20% раствор глюкозы. Также целесообразно в вену раствор эуфиллина 5-10 мл 2.4% раствора.

Профилактика. Длительное время для профилактики гриппа использовались живые и убитые гриппозные вакцины. Однако наблюдения последних лет показали, что эффективность вакцинопрофилактики ещё далеко не всегда удовлетворяет практику здравоохранения.

В настоящее время профилактику гриппа проводят во время эпидемии с помощью химических средств (оксолин, теброфен, ремантадин) и препаратов интерферона.

Парагрипп - острое вирусное заболевание, протекающее с умеренной интоксикацией и поражением дыхательных путей с преобладанием ларингита.

Историческая справка. В 1952 году в Японии в г.Сандай N. Kuroga выделил гемаглютинирующий вирус из легких новорожденного, умершего от пневмонии и назвал его вирус Сандай. В 1954 году в США R. Chanock от больного крупом выделил вирус СА (croup-associazed). В 1958 году этот же автор выделил еще два вируса, которые на инфицированных клетках адсорбировали эритроциты, и назвал их гемосорбирующими (НА-1 и НА-2). Они обладали сходством с вирусом гриппа и в 1959 году были названы парагриппозными. В 1960 году K. Johnoson с соавторами выделен еще подобный вирус и назван М-25. Существует 4 типа вирусов. Это РНК-содержащие вирусы, которые быстро гибнут во внешней среде. Хорошо переносят замораживание. Уф лучи на них действуют губительно.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который выделяет возбудителя в течение недели (наиболее интенсивно в первые 2-3 дня). При затяжном течении выделение вируса удлиняется до 12 дней. Бессимптомное носительство крайне редко. Заражение происходит при непосредственном общении, Парагриппозная инфекция распространена повсеместно, включая тропики. Заболевание встречается в виде спорадических случаев и локальных вспышек. Эпидемии не описаны. Подвержены заболеваниям все возрастные группы населения. Регистрируется заболевание в течение года.

Патогенез. Заболевание заканчивается выздоровлением, поэтому сведения о патологоанатомических изменениях весьма ограничены.

Входными воротами для вирусов служат верхние дыхательные пути, где вирусы размножаются в клетках цилиндрического эпителия. Обладая особой тропностью к слизистой гортани, вирусы обусловливают ее отек и набухание. Поражение гортани является наиболее типичным для парагриппозной инфекции. Развитие инфекции сопровождается явлениями умеренного токсикоза. Вирусемия непродолжительна и малоинтенсивна. Воспалительный процесс в дыхательных путях характеризуется медленным развитием.

Клиника. Инкубационный период колеблется в пределах от 1 до 7 дней. В типичных случаях болезнь развивается постепенно, температура в начале болезни субфебрильная, затем спустя 2-3 дня может повыситься до 39°С. Продолжительность лихорадочного периода от 5 до 16 дней. Больные жалуются на умеренную головную боль, небольшую слабость, разбитость. С первых часов болезни возникают симптомы поражения верхних дыхательных путей. Наиболее постоянный из них - ринит с различной выраженностью от заложенности до обильной ринореи. В последующем присоединяются явления фарингита и ларингита. У взрослых ларингит выражен умеренно и проявляется саднением, першением, болью в горле, сухим кашлем, осиплостью голоса, иногда афонией. У детей, особенно младшего возраста, осложняется стенозом гортани.

С 4-5 дня болезни к симптомам поражения верхних дыхательных путей присоединятся явления бронхита, в этих случаях прослушиваются рассеянные сухие хрипы. У детей младшего возраста развивается астматический бронхит. В более тяжелых случаях в процесс вовлекаются бронхиолы. Кроме поражения дыхательных путей описаны случаи серозного менингита и менингоэнцефалита.

Картина периферической крови характеризуется некоторым повышением или снижением лейкоцитов. СОЭ нормальная или несколько повышенная.

Осложнения парагриппа, кроме стеноза гортани, обусловлены бактериальной флорой. Самым частым и тяжелым среди них как у взрослых, так и у детей, является пневмония, которая развивается к концу первой- началу второй недели болезни. С ее возникновением состояние больного резко ухудшается: температура с ознобом повышается до высоких цифр, появляется сильная головная боль, сильный кашель, цианоз губ, выраженные физикальные изменения.

Парагрипп может осложняться ангиной, синуситом, отитом, евстахиитом и, кроме, вызывает обострение хронических неспецифических заболеваний легких.

Диагностика. Диагностика парагриппа на основании клинических симптомов в первые дни болезни трудна, так как симптомы сходны с гриппом. Однако, для гриппа характерно внезапное начало с ознобом и преобладанием симптомов интоксикации над катаральными проявлениями. Ларингит, наблюдающийся при гриппе, как правило сочетается с трахеитом, для подтверждения диагноза используют лабораторные методы исследования. Выявление вируса в эпителиальных клетках осуществляется методом иммунофюоресценции с помощью специфических иммунных сывороток. Этот метод является наиболее чувствительным и специфичным. Определяют также прирост антител к антигенам парагриппозных вирусов. Следует учитывать, что серологический ответ менее типоспецифичен.

Лечение. При легких и среднетяжелых формах болезни ограничиваются симптоматическими и отвлекающими действиями. Ремантадин на парагриппозную инфекцию не действует. Имеется указание на получаемый эффект при назначении рибовирина (виразола).

В случаях тяжелого течения, осложненного крупом, назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 5 мг/кг массы у детей), паровые ингаляции, сывороточный полиглобулин, интерферон, горячие ножные ванны.

При бактериальных осложнениях - антибиотики, сульфаниламиды.

Дата добавления: 2014-01-06