Причинная обусловленность болезней

Причина болезни — событие, условие, свойство или комбинация этих факто­ров, играющих важную роль в возникновении той или иной патологии. Причина логически предшествует заболеванию. Причину расценивают как «достаточную», если она неизбежно вызывает или инициирует болезнь, и как «необходимую», если при её отсутствии развитие болезни невозможно. Достаточная причина редко бывает единичным фактором, она часто объединяет несколько компонентов. Например, курение — один из компонентов достаточной причины развития рака лёгких. Само по себе курение не считают достаточной причиной для возникнове­ния этой болезни (некоторые люди, курившие на протяжении 50 лет, раком лёг­ких не страдают), для этого необходимы и другие факторы, по большей части ос­тающиеся неизвестными. Однако прекращение курения приводит к снижению доли этой патологии в популяции, даже если другие компоненты причины оста­ются без изменений.

Каждая достаточная причина в качестве компонента включает необходимую причину. Например, при расшифровке вспышки пищевой токсикоинфекции (ПТИ) было установлено, что употребление двух блюд могло привести к возникно­вению сальмонеллёзного гастроэнтерита. В данном случае необходимая причи­на — присутствие бактерий в обоих блюдах или в одном из них. Причинным сле­дует считать только тот фактор, без которого болезнь не может возникнуть ни при каких обстоятельствах. При отсутствии патогенных микроорганизмов соот­ветствующие болезни не могут развиться, даже при особо благоприятных услови­ях для заражения и готовности организма к развитию патологического процесса.

Болезни неинфекционного генеза обычно бывают вызваны разнообразными по своей природе причинами (химическими, физическими, психогенными, ге­нетическими и др.), и в то же время один-единственный фактор, например куре­ние, может стать непосредственной причиной многих болезней. Эффект от двух или более одновременно действующих причин часто бывает большим, чем это можно было бы ожидать при суммировании эффектов от каждой причины в от­дельности. Это явление, называемое взаимодействием, можно проиллюстриро­вать на примере курящих лиц, контактировавших с асбестовой пылью. Риск раз­вития рака лёгких в этой группе гораздо выше, чем в том случае, когда просто суммируются риск, связанный только с курением, и риск, появляющийся только от вдыхания асбестовой пыли.

На воздействие причинного фактора организм отвечает системой защитных реакций, определяющих возможность клинического проявления болезни. Пер­вичное и основное звено развития болезни — повреждение. При инфекционной болезни повреждение макроорганизма начинается с изменения строения и свойств различных молекул в клетках тканей, где размножаются микроорганизмы, при этом клетки могут погибать. Но развитие, течение и исход инфекционной болез­ни в значительной степени, кроме процессов повреждения, определяет реактив­ность организма. Инфекционная болезнь развивается в условиях неспособности организма предотвратить нарушения, вызываемые возбудителем. Инфекционную болезнь может вызывать один возбудитель, и в таких случаях говорят о моноинфекции. Иногда инфекционное заболевание бывает результатом действия двух или нескольких микроорганизмов (микст-инфекция). С другой стороны, неко­торые болезни возникают лишь при условии значительного снижения реактив­ности макроорганизма, вызванного генетическими или внешними фактора­ми. Так, СПИД развивается у ВИЧ-инфицированных лиц на фоне выраженного иммунодефицита с присоединением оппортунистических инфекций или ново­образований.

Термин «фактор риска» обычно используют для обозначения факторов, ассо­циирующихся с риском развития болезни, но недостаточными для того, чтобы вызвать её. Некоторые факторы риска (например, курение) ассоциируются с не­сколькими болезнями, а некоторые заболевания (например, ишемическая болезнь сердца) — с несколькими факторами риска. С помощью эпидемиологических исследований можно дать количественную оценку относительного значения каж­дого фактора в возникновении той или иной болезни, а также оценить эффек­тивность проводимых профилактических программ по устранению каждого из этих факторов. Кроме того, эпидемиологический подход наиболее эффективен в установлении причинно-следственных отношений возникновения массовых не­инфекционных заболеваний и открывает возможности для поиска средств пре­дупреждения и нейтрализации воздействия на здоровье населения негативных факторов внешней среды.

Выяснение причины болезни предполагает следование определённому набо­ру «принципов установления причинности».

• Причинно-следственная связь однонаправлена: причина-следствие, а не наоборот.

• Обязательное условие — причина всегда предшествует следствию.

• Убедительность ассоциации — подтверждение причины различными данными.

• Последовательность — несколько исследований дают одинаковые результаты.

• Степень выраженности ассоциации — вычисление коэффициента риска.

• Зависимость «доза — ответ» — увеличение действия причинного фактора ассоциируется с увеличением эффекта.

• Доказательство «от противного» — устранение возможной причины приводит к снижению риска заболевания.

Общность целей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболе­ваний заключается в выявлении закономерностей возникновения, распростра­нения и прекращения заболеваний человека, а также определении направлений профилактических мероприятий.

Задачи эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней совпадают:

• определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и её места в структуре патологии населения;

• изучение закономерностей распространения болезни во времени (по годам, месяцам и т.п.), территориально и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

• выявление причинно-следственных связей заболеваемости;

• разработка рекомендаций по оптимизации профилактики данной болезни.

Однако, эпидемиология инфекционных болезней имеет специфичес­кий, чётко очерченный объект исследования, что определяет её качественное сво­еобразие как самостоятельной научной дисциплины. Предмет её изучения — эпидемический процесс (закономерности возникновения и распространения ин­фекционных болезней), способы его профилактики и борьбы с ним. Для развития инфекционных болезней характерна возможность и необходимость воспро­изводства новых случаев заболевания. Возбудители инфекционных болезней (живые существа) служат не только специфическим пусковым фактором, но и оп­ределяют основные стадии и механизмы патогенеза, защитно-приспособитель­ные реакции организма человека и исход болезни. При инфекционных болезнях сущность латентной фазы патологического процесса — инкубация возбудителя в заражённом им организме, т.е. его адаптация к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация продуктов его жиз­недеятельности в макроорганизме. При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных, обычно формируются специфические иммунные реакции, обеспечивающие освобождение организма от возбудителя. Перед традиционной эпидемиологией инфекционных болезней стоит много нерешённых проблем. Изменившаяся социально-экономическая обстановка и ухудшившаяся экологическая ситуация способствовали эволюции эпидемичес­кого процесса многих инфекционных болезней.

Многие болезни, близкие, как казалось, к полной ликвидации (например, ма­лярия, холера, туберкулёз), начиная с середины 80-х годов XX века вновь стали представлять высокую эпидемиологическую опасность во многих странах мира. Не случайно в 1997 г. Всемирный день здоровья (7 апреля) проводили под деви­зом «Инфекционные болезни наступают — все на борьбу с глобальной опаснос­тью». Ситуацию усугубляет растущая устойчивость микроорганизмов к исполь­зуемым лекарственным препаратам и дезинфектантам. Из-за устойчивости возбудителей малярии, туберкулёза, менингитов и пневмоний к лекарственным препаратам ежегодно в мире погибают миллионы людей. Широкое бесконтроль­ное применение антибиотиков вызывает изменение микробного биоценоза че­ловека, снижает его сопротивляемость по отношению к микроорганизмам. Ухуд­шившаяся экологическая обстановка и большие психоэмоциональные нагрузки привели к значительному увеличению распространённости иммунодефицитов. Следствием этого стали существенное возрастание эпидемиологического значе­ния условно-патогенных микроорганизмов и увеличение частоты заболеваемос­ти оппортунистическими инфекциями (герпетической, ЦМВ-инфекцией, токсоплазмозом, микоплазмозами, криптококкозом, криптоспоридиозом и др.).

Опасность инфекционных болезней связана не только с «реставрацией» хоро­шо известных, но уже порядком забытых заболеваний, но и с появлением новых, прежде не известных человечеству инфекционных болезней. За последние 20 лет выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов — от исключитель­но опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавирусов, становя­щихся, как выяснилось, наиболее распространёнными возбудителями диареи у детей. Многие из этих новых инфекций характеризуются тяжёлым течением, вы­сокой летальностью, отсутствием надёжных методов диагностики и профилакти­ки. В последние годы открыт совершенно новый класс возбудителей, характери­зующийся отсутствием носителей генетической информации, но обладающий способностью к репликации. Инфекционный агент белкового происхождения, обозначенный термином «прион» — бел­ковая инфекционная (частица), вызывает нейродегенеративные заболевания у животных и человека. Изучение прионов и связанных с ними заболеваний — но­вая проблема, представляющая большой интерес для медицины и ветеринарии. Особую озабоченность вызывает обеспечение безопасности лекарственных пре­паратов, медицинских изделий и косметических средств, получаемых из органов и тканей крупного рогатого скота, прежде всего в странах с зарегистрированны­ми случаями заболеваний животных.

Среди факторов, способствовавших возникновению новых инфекционных болезней (возбудителей болезни), можно выделить следующие.

• Экологические изменения, обычно ускоряющие появление инфекционной болезни посредством контакта людей с природным резервуаром или хозяином инфекции. Наиболее серьёзное экологическое изменение XXI века — глобаль­ное потепление. Оно неизбежно вызовет рост инфекционных заболеваний, рас­пространяющихся посредством переносчиков и воды (холеры, малярии, шистосомоза, африканского трипаносомоза, арбовирусных инфекций, жёлтой лихорадки и др.), а также изменение границ естественных ареалов этих ин­фекций.

• Демографические сдвиги и изменения в поведении людей, позволяющие инфекционным агентам, циркулирующим в изолированных сельских районах, проникать в большие человеческие популяции городов и распространяться по всему миру (лихорадка Денге, ВИЧ-инфекция, нетрансмиссивные геморраги­ческие лихорадки Эбола, Марбург, Ласса и др.).

• Международный туризм и коммерция способствуют разносу возбудителей инфекционных болезней по всему миру. Однако для того, чтобы возбудитель по­лучил возможность циркулировать в новом для него регионе, в последнем дол­жны присутствовать условия, благоприятные для возбудителя (наличие переносчиков и/или чувствительной популяции, определённые поведенчес­кие стереотипы и др.).

• Новые технологии в медицине и производстве продуктов питания и других продуктов биологического происхождения, как правило, увеличивают риск появ­ления новых болезней или формирования необычных для известных возбудителей путей передачи. Не меньшее значение имеют создание условий для нетрадиционных путей заражения, формирование техногенных очагов, артифициальные пути инфицирования и т.д. (иерсиниозы, ротавирусный гастро­энтерит, ВГВ, ВГС, вспышки диарей, вызванные токсигенными штаммами кишечной палочки, криптоспоридиоз, прионные инфекции, госпитальные ин­фекции, ВИЧ-инфекция и др.).

• Микробные адаптации и изменения либо способствуют образованию новых эпидемических вариантов возбудителей инфекционных болезней, либо из­меняют патогенез вызываемых ими заболеваний (пенициллиноустойчивые пневмококки, гонококки, метициллинорезистентные стафилококки, мульти-резистентные штаммы возбудителя тропической малярии, туберкулёза, ток-сигенные стрептококки группы А, устойчивые к ванкомицину энтерококки, резистентные к левомицетину и другим препаратам брюшнотифозные бак­терии и др.).

Распространение инфекционных болезней может представлять серьёзную опасность (демографическую, экономическую, снижать обороноспособность) не только для какой-либо одной страны или отдельного региона, но и для всего населения мира.

Национальная безопасность — историческая задача любого государства. Биологическая безопасность — требование настоящего времени в мировом масштабе.

В целом можно говорить о достаточно напряжённой эпидемиологической си­туации в стране. Ежегодно регистрируют около 30-40 млн случаев инфекцион­ных заболеваний. Отмечен стремительный рост заболеваемости туберкулёзом, в том числе активной формой болезни, в особенности среди контингента исправи­тельных учреждений. Небывалого по своим масштабам размаха достигла заболе­ваемость сифилисом и другими заболеваниями, передаваемыми половым путём (ЗППП), произошло значительное «омоложение» этих инфекций, далеко не ред­кими стали случаи врождённого сифилиса.

Причина «возвращения» многих болезней — неблагоприятное влияние комп­лекса социально-экономических и экологических факторов, среди них не после­днее место занимает и свёртывание программ иммунизации населения. К таким факторам в Российской Федерации можно отнести неоправданно большое коли­чество противопоказаний для вакцинации детей, отказ и необоснованные отво­ды от прививок, широкую кампанию в прессе против вакцинации, массовое при­менение препаратов с уменьшенным содержанием антигенов (Аg), несоблюдение «холодовой цепи». Всё это привело к формированию низкой иммунной прослой­ки населения и росту заболеваемости инфекционными заболеваниями, вполне управляемыми при помощи средств иммунопрофилактики. Страна пережила эпи­демию дифтерии, вспышку полиомиелита, повысилась заболеваемость корью, коклюшем и эпидемическим паротитом. Подобное неблагополучие нельзя объяс­нить только социальными переменами последних лет, так как накопление про­слойки не вакцинированных детей происходило в течение последних двух десятилетий.

Опыт Российской Федерации свидетельствует о том, что нарушение плановой иммунизации в течение лишь нескольких лет ведёт к развитию эпидемии на фе­деральном или региональном уровне. Массовая иммунизация даёт положитель­ный эффект даже в условиях неблагоприятной социально-экономической ситуации.

По мнению экспертов ВОЗ, на сегодняшний день существуют все предпосыл­ки (теоретические, организационные, экономические и технологические) для прекращения циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что и заложено в каче­стве долгосрочной цели вакцинопрофилактики первых десятилетий XXI века. Решение этой задачи позволит отменить вакцинацию против инфекций, вызыва­емых указанными возбудителями. XXI век, по определению ВОЗ, назван веком борьбы и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний. Есть все основа­ния надеяться, что в первые десятилетия века исчезнут такие болезни, как поли­омиелит, корь, столбняк новорождённых, врождённая краснуха.

Эпидемиологические исследования можно классифицировать либо как иссле­дования, проводимые методом наблюдений (обсервационные), либо как экспе­риментальные.

Применение метода наблюдений не предусматривает вмешательства в есте­ственный ход событий: исследователь проводит нужные оценки, не пытаясь из­менить ситуацию. К этой подгруппе относят описательные (оценочные) и анали­тические исследования.

• Описательное исследование призвано дать характеристику эпидемиологической ситуации (распространённости той или иной болезни) среди наблюдаемого населения и в определённых его группах в конкретных условиях места и вре­мени. Оно часто становится первой ступенью эпидемиологического исследо­вания.

• Следующий шаг — аналитическое исследование, анализирующее взаимосвязь между заболеваемостью (другими показателями, характеризующими состоя­ние здоровья населения) и различными причинными факторами. Не считая наиболее простых, описательных, эпидемиологические исследования по сво­ему характеру бывают аналитическими.

Во многих странах описательные исследования предпринимают национальные центры санитарной статистики. Описательные исследования не предусматрива­ют анализа связей между воздействием и результатом. Обычно в них используют статистические данные о смертности, заболеваемости, их распределение по воз­расту, полу или этнической принадлежности за определённое время или по раз­ным территориям (странам). Примером описательных исследований могут слу­жить данные о структуре заболеваемости (смертности) за несколько лет в динамике. Эти сведения могут иметь большую ценность при идентификации фак­торов, обусловивших тенденцию к росту. На этой стадии исследований можно сделать ряд предположений, построить гипотезу о факторах риска.

Экологические, или корреляционные, исследования также часто становятся на­чалом эпидемиологического исследования. В экологическом исследовании объек­тами анализа бывают популяции или группы людей, живущих в одном округе, населённом пункте, микрорайоне, а не отдельные лица. Показатели заболевае­мости популяций, подверженных воздействию определённых факторов, сравни­вают с контрольными данными. Хотя экологические исследования просты в ис­полнении, и поэтому многих привлекают их результаты, во многих случаях полученные данные трудно интерпретировать, поскольку редко удаётся объяс­нить полученные данные. В экологических исследованиях обычно используют сведения, собираемые для других целей. При этом информация о различных воз­действиях и социально-экономических факторах может отсутствовать. К тому же, поскольку единицей анализа в таких исследованиях служит популяция или груп­па, невозможно проследить индивидуальные связи между воздействием и эффек­том. Одно из преимуществ экологических исследований состоит в том, что при их проведении можно опираться на данные о популяциях с широко варьирующи­ми характеристиками.

Неправильные выводы, сделанные на основании экологических данных, мо­гут дать ошибочные результаты. Связь, наблюдаемая между переменными факто­рами в группе, может отсутствовать на индивидуальном уровне. Довольно часто при проведении подобных исследований используют методы многофакторного анализа, так как изучаемые признаки могут оказаться под влиянием нескольких факторов. Тем не менее экологические исследования нередко служат плодотвор­ным началом более детальных эпидемиологических исследований.

Поперечные (одномоментные) исследования оценивают поражённость какой-либо болезнью, т.е. при этих исследованиях определяют количество случаев бо­лезни в группе населения в определённый период времени. При этом количествен­ное воздействие и эффект определяют одновременно. Причины выявляемых в исследованиях ассоциаций оценить довольно трудно. Главный вопрос заключа­ется в следующем: предшествует воздействие эффекту или следует после него?

Поперечные исследования выполняют без особых трудностей и больших затрат. Они весьма полезны при изучении воздействия факторов, служащих постоянны­ми характеристиками для отдельных лиц (например, этническая принадлежность, социально-экономический статус или группа крови). При расследовании вспы­шек инфекционных заболеваний поперечные исследования — самый целесооб­разный первый шаг в анализе причин вспышки.

Исследования типа «случай — контроль» относительно просты в выполнении, экономичны и чаще предпринимаются для анализа причин болезней, особен­но редко встречающихся. В исследования включают лиц с изучаемой болезнью и контрольную группу, используемую для сравнения в отношении воз­можной причины болезни. При этом собирают данные за несколько фиксиро­ванных моментов времени. Таким образом, исследования типа «случай — конт­роль», в отличие от поперечных, являются продольными. Их также называют ретроспективными, поскольку исследователь прослеживает ход событий в обрат­ном направлении — от развития болезни до возможной причины её возникно­вения. При сравнении частоты возникновения болезней можно рассчитать риск воздействия какого-либо фактора. Весьма трудный этап исследования «случай — контроль», как правило, связан с выбором группы контроля и объективной ко­личественной оценкой экспозиции, имевшей место в прошлом. Анализ экспози­ции необходимо проводить в отношении как ведущих факторов риска, так и потенциальных смешивающих факторов.

Исследование типа «случай - контроль» начинают с отбора больных, причём выборка должна быть репрезентативной в отношении всех больных с данной па­тологией в определённой популяции. Наибольшие затруднения вызывает состав­ление контрольных групп, поскольку выборка должна отражать распространён­ность определённого фактора, воздействующего на изучаемую популяцию.

Контрольные группы должны быть составлены из тех лиц, которые бы относи­лись к числу больных в случае развития у них рассматриваемой болезни. Это мо­жет быть осуществлено путём случайной или направленной выборки из исследу­емой группы населения. Для набора группы контроля в ряде случаев используют пациентов с другими заболеваниями. Иногда прибегают к индивидуальному под­бору: для каждого случая отбирают один или несколько контролей, сходных по определённым аспектам. Важный момент исследований типа «случай — конт­роль» — определение начала и продолжительности действия фактора риска на больных и контрольных лиц. Этот момент устанавливают по опросу больного, его родственников или друзей. Кроме того, для этих целей используют биохими­ческие, иммунологические данные лабораторных исследований и другие пока­затели.

Основные достоинства метода «случай — контроль»:

• возможность осуществления в относительно короткие сроки;

• сравнительная дешевизна;

• применимость для изучения редких заболеваний и болезней с длительным латентным периодом;

• возможность изучения нескольких воздействий одновременно.

В то же время эти исследования требуют ретроспективного подхода к их про­ведению, обычно не позволяют определить частоту заболевания и не пригодны для изучения редких воздействий.

Когортные исследования. Исследования начинают на группе людей (когорте), не поражённых болезнью, распределённых на две категории в зависимости от подверженности воздействию фактора, являющегося потенциальной причиной болезни. Когортные исследования называют проспективными, так как они позволяют проследить проявляемость изучаемого фактора на протяжении длительного периода наблюдения. При изучении болезней с длительным латент­ным периодом это требует больших затрат времени и необходимости большого количества исследуемых лиц. В то же время они могут быть и ретроспективными, с оценкой влияния изучаемого фактора на исторической когорте, т.е. на группе лиц, сформированной на основе информации об экспозиции и заболеваемости, собранной в течение какого-то периода в прошлом. Ретроспективные когортные исследования обычны при изучении эпидемиологии профессиональных болезней. Группу работников отрасли или предприятия прослеживают через специаль­ные регистры с информацией о случаях заболеваний или смерти. В качестве груп­пы неэкспонированных индивидуумов рассматривают население страны или от­дельного региона. Точность такого исследования зависит от полноты регистрации необходимой информации. Существуют также исследования комбинированного типа, объединяющие характеристики проспективного и ретроспективного иссле­дований. Когортные исследования полнее информируют о причинах возникнове­ния болезней и позволяют оценить количественно риск их развития.

Такие исследования достаточно просты, однако масштабны и могут потребо­вать продолжительного наблюдения, поскольку между воздействием фактора риска и развитием болезни может пройти много времени. Затраты на когортное иссле­дование можно уменьшить, прибегая к дополнительным источникам информа­ции. Поскольку когортные исследования начинают на группе здоровых людей, они позволяют проанализировать несколько эффектов (в отличие от исследо­ваний типа «случай — контроль»). Они служат наилучшей заменой истинного эпидемиологического эксперимента в тех случаях, когда организация такого экс­перимента по каким-либо причинам невозможна. В отличие от метода «случай — контроль» когортное исследование позволяет определить частоту заболевания; оно пригодно для исследования редких воздействий и даёт возможность изучить множественность эффектов одного воздействия.

Аналитическое исследование обычно носит характер выборочного, при нём обследуют часть населения. Основной принцип формирования выборки — не­предвзятость. Для достижения этой цели формирование изучаемой выборки все­гда основывают на принципе случайности. Существуют индивидуальный, типи­ческий, механический и серийный способы выборки.

• При применении индивидуального способа выборки единицы выборочной совокупности включают по жребию или по принципу 1, 3, 5 и т.д.

• Типическая (типологическая) выборка подразумевает разделение всего собираемого материала на какие-либо группы (по некоему определённому призна­ку); затем из этих групп проводят случайный отбор единиц наблюдения.

• Механическая выборка подразумевает механическое (без учёта какого-либо признака) разделение генеральной совокупности на части, из которых затем отбирают по одной единице наблюдения.

• Серийная (кустовая, гнездовая) выборка включает предварительное разделение генеральной совокупности на серии (гнезда, кусты) с последующим проведе­нием случайного отбора определённых серий (например, детские учреждения, отдельные предприятия и т.д.) и проведением в каждой из них сплошного на­блюдения.

Для эпидемиологических исследований на основе информации о малом коли­честве лиц характерна значительная случайная вариация. Для оценки масштаба исследования, обеспечивающего надёжность результатов в различных ситуациях, существуют специальные статистические методы. Обычно размеры любого ис­следования ограничивают сугубо практические обстоятельства, например финан­совые затраты, временные рамки или наличие случаев исследуемого заболевания. Степень точности результатов выборочного исследования оценивают по критериям их репрезентативности, достоверности, обобщаемости и воспроиз­водимости.

• Репрезентативность результатов выборочного исследования означает, что они представительны, т.е. правильно отражают характеристику изучаемого призна­ка в генеральной совокупности.

• Достоверность (внутренняя достоверность) отвечает на вопрос, в какой мере полученные средние показатели выборочной группы справедливы в отноше­нии каждого члена (единицы) данной выборки.

• Обобщаемость (внешняя достоверность) показывает, в какой мере результаты данного исследования можно распространить на другие выборочные группы. Внешняя достоверность требует внешнего контроля качества измерений и суждений относительно возможности экстраполяции результатов.

• Воспроизводимость (повторяемость) результата исследования означает вероятность того, что при повторных исследованиях изучаемого явления, сделанных в разное время и на разных территориях, будут получены аналогичные резуль­таты.

Для статистического контроля значимости полученных результатов при выбо­рочном исследовании показателей (или разности двух показателей) вычисляют их стандартную ошибку, или ошибку выборки (среднеквадратичное отклонение), критерий I (критерий Стьюдента, отношение показателя к его стандартной ошиб­ке), критерий однородности Р (критерий Фишера), определяют доверительный интервал и доверительные границы и др.

Результаты сравнения заболеваемости в группах, отличающихся по воздей­ствию фактора риска, можно представить в виде нескольких показателей.

• Добавочный (атрибутивный) риск — дополнительная заболеваемость, связанная

с воздействием фактора риска. Её определяют как разность между заболевае­мостью лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, и заболеваемостью лиц, не подвергавшихся такому воздействию.

• Относительный риск (коэффициент риска) показывает, во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, чем у лиц, не подвергавшихся такому воздействию. Его определяют как отно­шение риска возникновения какой-либо болезни у лиц, подвергающихся воз­действию соответствующего фактора, к риску у лиц, не подвергающихся ему. Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от его силы, но и от распространённости. Для того чтобы оценить фактор риска, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются его воздействию. Показатель относительного риска более объективно характери­зует связь заболеваемости с изучаемым фактором риска, чем показатель абсо­лютного риска. Он отражает степень связи между воздействием фактора риска и уровнем заболеваемости. Высокий коэффициент риска даёт основание с высокой степенью достоверности заподозрить наличие причинной связи между изучаемыми явлениями.

• Популяционный добавочный риск рассчитывают как произведение добавочного риска на распространённость фактора риска в популяции.

Экспериментальные исследования, в отличие от наблюдения, предполагают ис­кусственное воспроизведение явления (его части) или искусственное вмешатель­ство в естественный ход процесса. Искусственное воспроизведение заболеваемо­сти людей в ходе исследований немыслимо. Поэтому под экспериментом в эпидемиологии понимают искусственное вмешательство в процесс за счёт устра­нения гипотетически подозреваемых факторов, вызывающих болезни, а также оценку эффективности какого-либо средства, метода или мероприятия по про­филактике или борьбе с данной болезнью.

Известно три формы экспериментальных исследований:

• рандомизированные контролируемые;

• полевые;

• проводимые на коммунальном уровне.

Рандомизированное контролируемое испытание (или рандомизированное кли­ническое испытание) — экспериментальное эпидемиологическое исследование, предпринимаемое для оценки новой схемы профилактики или лечения. Пред­ставителей какой-либо популяции распределяют методом случайной выборки по группам, обычно называемым группой вмешательства и контрольной группой, и наблюдаемые результаты сравнивают. При этом можно применить «двойной сле­пой метод», при проведении которого ни врач-исследователь, ни пациент не зна­ют, получает больной плацебо или лекарственное средство. Согласно современ­ным стандартам, ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Организация контролируемого экс­периментального исследования должна отвечать определённым требованиям, сформулированным ВОЗ.

• Опытная и контрольная группы должны быть равноценны по численности и всем прочим признакам, кроме исследуемого фактора.

• Объём выборки (численность взятого в опыт контингента) должен быть достаточным для того, чтобы в последующем показатели влияния изучаемого фак­тора были статистически достоверными.

• Участвующие в эксперименте лица не должны быть осведомлены, какая из групп служит опытной, какая — контрольной.

• Применяемые препараты (методы) шифруют (кодируют).

• Объективность проводимого эксперимента должна быть обеспечена чёткой стандартизацией способов сбора информации и её анализом.

Каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных на­учных фактах. Клиническое исследование трудно отнести к «чистому экспери­менту». Объектом исследования служит пациент, вольный сам определять свои поступки, а экспериментатором — врач с личным профессиональным опытом, склонностями и, подчас, ошибочными суждениями. Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзято­сти), избежать которых можно лишь следуя чётким научным принципам. В наи­большей мере таким принципам отвечают рандомизированные клинические испытания. Клинический опыт и интуиция — необходимые составляющие вра­чебного искусства. Однако ни один клиницист не может иметь достаточного пря­мого опыта, чтобы свободно ориентироваться во всём многообразии клиничес­ких ситуаций. Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов не могут иметь достаточной научной основы. Не отрицая огромной важности личного опы­та, научно обоснованная медицинская практика исходит из следующего:

• в большинстве клинических ситуаций диагноз, прогноз и результаты лече­ния отдельного больного неопределённы, поэтому их следует рассматривать че­рез вероятности;

• вероятность исхода для отдельного больного наиболее оптимально оценивается на основании прошлого опыта наблюдений за группами подобных больных;

• в клинические исследования заложены предвзятость и систематические ошибки, поскольку сделаны они экспериментатором (врачом) на объекте наблюдения — человеке (пациенте);

• любые исследования, включая клинические, подвержены влиянию случайностей; поэтому, чтобы избежать заблуждений, клиницисты должны полагаться на наблюдения, основанные на твёрдых научных принципах, включающих способы уменьшения предвзятости и оценку роли случайности.

Специальные методики (мета-анализ) обеспечивают возможность суммиро­вания данных, полученных в ходе разных исследований по одной проблеме. В результате такого синтеза можно объективно оценить информацию, основыва­ясь на статистических выкладках и, соответственно, оценить степень полезности различных лечебных, диагностических и профилактических вмешательств. Стро­гий научный подход к отбору и синтезу информации отличает систематические обзоры от обычных литературных обзоров, как правило, страдающих субъективизмом. Авторы подобных обзоров не ставят своей целью анализ и критический разбор всех исследований по проблеме, а скорее, наоборот, подбирают литера­турные источники таким образом, чтобы подтвердить или опровергнуть опреде­лённую точку зрения.

К полевым испытаниям, в отличие от клинических, привлекают людей без кли­нически выраженных заболеваний, но находящихся, как считается, под угрозой. При этом данные собирают в «полевых условиях», т.е. среди населения, не нахо­дящегося в учреждениях здравоохранения. Такие исследования часто требуют ог­ромных масштабов и финансовых средств. Научные основы контролируемых эпидемиологических экспериментов хорошо разработаны при оценке потенци­альной эффективности вакцин. Они служат общими для любых средств профи­лактики индивидуального применения. При оценке потенциальной эффектив­ности мероприятий, а также дезинфекционных или иных средств, направленных на прекращение передачи инфекции, необходима кустовая выборка. Эффектив­ность вмешательства оценивают по сравнению результатов экспериментальной и контрольной групп.

Другим примером эксперимента служат профилактические мероприятия, про­водимые санитарно-эпидемиологической службой. При их осуществлении, как правило, контрольную группу не выделяют. Эффективность проводимых меро­приятий оценивают по наблюдениям и сравнениям с ситуацией в период време­ни, предшествующий вмешательству в эпидемический процесс.

Ценную информацию можно получить при исследовании материалов так на­зываемых естественных экспериментов. Выводы о различных «чрезвычайных» воздействиях, приводящих к массовой заболеваемости, основаны на анализе и построении заключений об их природе. Примером служат чрезвычайные проис­шествия: серьёзные вспышки заболеваний, выбросы в окружающую среду радио­активных и химических веществ, аварии на производстве и т.д. Ухудшение (улуч­шение) социально-экономических и экологических условий жизни населения также непосредственно влияет на распространённость как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека.

«Физическое» моделирование эпидемического процесса применяют для вы­яснения различных сторон его развития. Так, распространение возбудителей ки­шечных инфекций иногда изучают, вводя в организм человека кишечную палоч­ку М-17 или бактериофаг. Это позволяет проследить пути распространения инфекции и источники инфицирования пищевых продуктов, воды и других объек­тов внешней среды.

Испытания на коммунальном уровне проводят на общинах (больших группах населения, проживающих на определённых территориях), а не на группах специ­ально отобранных лиц. К таким испытаниям целесообразно прибегать для изуче­ния болезней, обусловленных социальной средой. Примером таких состояний служат сердечно-сосудистые заболевания. Недостаток подобных исследований состоит в том, что при их проведении невозможен рандомизированный отбор участников эксперимента. Полученные различия в конце эксперимента оцени­вают специальными методами, для того чтобы подтвердить их связь с исследуе­мыми факторами воздействия.

Скрининговые исследования предназначены для выявления людей с заболе­ваниями в самой ранней их стадии, до обращения за медицинской помощью. Скрининг не служит диагностической процедурой, для диагностики необходи­мы дополнительные исследования. Людей, имеющих отклонения от нормы, выявленные при скрининговом исследовании, обычно обследуют далее для под­тверждения или уточнения предполагаемого диагноза и возможного раннего лечения. Важное требование проведения подобных исследований — применение тестов, быстро воспроизводимых в широком масштабе. Существуют разные типы скрининговых исследований, с помощью каждого из них преследуют конкрет­ные цели:

• массовые скрининговые исследования охватывают всё население;

• многопрофильные, или многостадийные, скрининговые исследования предусматривают одномоментное использование разных скрининговых тестов;

• целенаправленные скрининговые исследования проводят с группой лиц, подверженных специфическим воздействиям (например, рабочих, занятых в литейном производстве свинца), и часто применяют в программах охраны окружа­ющей среды и профессиональной гигиены;

• поисковые, или профилактические, скрининговые исследования распрост­раняются на пациентов, обращающихся к врачу по поводу тех или иных проблем.

Скрининговый тест должен быть дешёвым, легко воспроизводимым, прием­лемым для населения, надёжным и достоверным. Тест считают надёжным, если он даёт однозначные результаты, и достоверным, если он достаточно чувствите­лен и специфичен, чтобы можно было разделить обследуемых на группы людей, имеющих и не имеющих заболевание. Чувствительность теста определяет коли­чество истинно больных лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью. Соответственно, специфичность теста определяется количеством истин­но здоровых лиц в обследуемой группе населения, выявляемых с его помощью.

Чем чувствительнее тест, тем выше ценность его отрицательного результата, т.е. возрастает уверенность исследователя в том, что отрицательные результаты можно обнаружить только среди здоровых лиц. И наоборот, чем специфичнее тест, тем выше ценность его положительного результата, т.е. тем выше уверенность исследователя в том, что положительные результаты теста обнаруживают только у больных. Наибольшую ценность имеют тесты, обладающие одновременно и высокой чувствительностью, и высокой специфичностью. Однако такие тесты достаточно редки, и попытки повысить специфичность теста обычно ведут к сни­жению его чувствительности, а увеличение чувствительности влечёт за собой сни­жение специфичности.

Одна из важных целей большинства эпидемиологических исследований — точ­ная количественная оценка распространённости болезней (или связанных с ними эффектов). Однако такая оценка довольно сложна, и существует множество фак­торов, приводящих к ошибкам. Ошибка может быть либо случайной, либо систе­матической.

Случайная ошибка — расхождение, объясняемое исключительно случайностью между результатом наблюдения за выборкой и фактической величиной, прису­щей всей популяции. Это расхождение приводит к неточности количественной оценки какой-либо ассоциации. Существует три основных источника случайных ошибок: индивидуальные биологические различия, процесс отбора и неточность измерения. Полностью исключить случайную ошибку невозможно по тем при­чинам, что мы можем исследовать лишь выборку из популяции, где индивиду­альных различий избежать нельзя и никакие измерения не бывают абсолютно точными. Случайную ошибку можно уменьшить благодаря тщательной количе­ственной оценке экспозиции и её эффекта, что максимально повышает точность отдельных количественных оценок. Увеличение масштаба исследований также благоприятно сказывается на результатах. Желаемый масштаб предполагаемого исследования можно определить по стандартной формуле. При этом учитывают соображения материально-технического и финансового обеспечения и находят компромисс между размером выборки и затратами на исследование.

Систематическая ошибка (смещение) возникает в эпидемиологических иссле­дованиях при получении результатов, систематически отличающихся от факти­ческих величин. Существует мнение, что при небольшой систематической ошиб­ке результаты исследования отличаются высокой точностью. Возможные причины систематических ошибок многочисленны и разнообразны. Идентифицировано более 30 типов смещения. Основные из них — смещения в результате отбора и измерения. Очевидным источником ошибок при отборе бывает «самоотбор» уча­стников исследования, происходящий, если они чувствуют себя нездоровыми либо ощущают особое беспокойство по поводу воздействия того или иного фак­тора риска. Существенное смещение также наблюдают в тех случаях, когда изу­чаемые болезни или факторы создают невозможность включения в исследование определённых лиц. Хорошо известен так называемый «эффект здоровых рабочих». Для выполнения своих обязанностей рабочие должны иметь хорошее здоровье. Некорректно сравнивать состояние здоровья работающего населения и насе­ления в целом, так как работающие лица всегда бывают более здоровыми, чем неработающие.

Смещение в результате измерения возникает в случае неточности отдельных измерений. Источники таких неточностей крайне многочисленны. Например, могут быть неточными измерения биохимических или физиологических показа­телей в разных лабораториях при исследовании одного и того же показателя. Этот вид смещения можно наблюдать при исследовании опытных и контрольных об­разцов в разных лабораториях. Поэтому в строго контролируемых опытах жела­тельно проводить исследования в одной лаборатории.

В обычных условиях на организм человека может одновременно влиять не­сколько факторов риска разной силы и степени воздействия. Смешивание име­ет место в тех случаях, когда эффекты обоих воздействий не разделены, и в ре­зультате возникает ошибочный перевес в пользу этиологической роли одной из переменных. Проблемы, чаще всего возникающие по поводу смешивания, за­ключаются в создании видимости причинно-следственной связи, которой в дей­ствительности нет. Необходимо отличать смешивание от модификации эффекта. Модификация эффекта означает, что воздействие изучаемого фактора может быть в отдельных группах (возрастных, половых и т.д.) сильнее, чем в других. Факто­ры, видоизменяющие характер изучаемой взаимосвязи, называют смешивающими. Они могут усиливать или ослаблять их действие. Например, хорошо известно, что риск развития рака лёгкого у курильщиков, подверженных воздействию асбеста, примерно в 10 раз превышает соответствующий риск среди некурящих.

Существует несколько методов устранения смешивания, которые можно применить на стадии планирования исследования (рандомизация, рест­рикция и подбор) или анализа полученных результатов (стратификация, статис­тическое моделирование).

Рандомизация — идеальный метод, обеспечивающий равномерное распреде­ление потенциальных смешивающих факторов по сопоставляемым группам. Что­бы избежать случайного неравномерного распределения таких переменных, объём выборки должен быть достаточно большим. Метод рестрикции (удаления) при­меняют для ограничения исследования лицами, имеющими определённые харак­теристики, т.е. устраняется возможное воздействие других факторов. При исполь­зовании метода подбора для устранения смешивания участников исследования выбирают таким образом, чтобы было обеспечено равномерное распределение потенциальных смешивающих переменных в двух сопоставляемых группах. Этот метод нашёл широкое применение при исследованиях типа «случай — контроль». Он требует больших финансовых затрат и много времени, но представляет осо­бую ценность, так как позволяет устранить индивидуальные несоответствия в сравниваемых группах.

В крупных исследованиях устранение смешивающего эффекта лучше прово­дить на стадии анализа, а не планирования. Для этого применяют метод, извест­ный как стратификация, предусматривающий количественную оценку степени ассоциаций по чётко определённым и однородным категориям (слоям) смешива­ющей переменной. Если смешивающим фактором служит возраст, то резуль­таты исследования можно оценивать по группам с определённым возрастным диапазоном (10 или 20 лет и т.д.). При анализе одновременного влияния на изучаемые объекты нескольких факторов применяют методы статистического моделирования.

Проведение любого эпидемиологического исследования предполагает следу­ющие этапы:

• формулирование цели;

• организацию исследования;

• сбор и анализ собранной информации;

• заключение и выводы по результатам исследования.

Формулирование цели исследования — один из самых трудных разделов рабо­ты, основанный на оценке сложившейся ситуации и изучении данных литерату­ры. Уже на этом этапе выдвигают рабочую гипотезу о факторах риска и возмож­ных причинно-следственных связях.

Организация исследования предполагает составление программы, плана иссле­дования и его содержания, определение объекта и единицы исследования, объё­ма и сроков проведения, сил и средств, оформления в виде соответствующих до­кументов и доведения до сведения исполнителей.

Крайне ответственные моменты — сбор и группировка необходимой для иссле­дования информации, оценка её достоверности и полноты, а также их проверка. Недостоверность данных может быть вызвана многими причинами: неполны­ми выявлением и учётом больных, ошибками в диагностике и регистрации, фик­тивными сведениями и др. Для обеспечения возможности анализа собранных материалов их группируют и сводят в таблицы, представляют в различном графи­ческом отображении. Группировка даёт возможность показать структуру совокуп­ности, выделить основные типы и формы явления и выявить взаимосвязь между ними. Группировку можно проводить по качественным (типологическим, атри­бутивным) или количественным признакам. Включение сгруппированных дан­ных в таблицы называют статистической сводкой. Графические изображения по­могают наглядно представить статистические показатели, выявить тенденцию развития, характер соотношений, особенности пространственного распределе­ния явлений. Собранную и сгруппированную информацию анализируют с исполь­зованием арсенала статистических и логических приёмов, а также методов ма­шинной обработки.

Заключения и выводы должны быть научно обоснованными и вытекать из про­ведённых исследований. На данном этапе подтверждают или исключают выдви­нутые гипотезы, формулируют диагноз, строят прогнозы, оценивают эффектив­ность программ профилактики.

Общие принципы проведения медико-биологических научных исследований изложены в Хельсинкской декларации и других нормативных документах. В них предписано соблюдение основных принципов медицинской этики. В исследова­ниях участвуют лица, давшие свободное и добровольное согласие. При этом за ними остаётся право отказаться от участия в исследовании в любое время. Орга­низаторы исследований должны уважать право человека на личную тайну и со­блюдать конфиденциальность. Они обязаны информировать население о том, что и почему они намерены делать, а также сообщать результаты исследований и их значение участникам эксперимента. Согласие на участие в исследовании должно быть не только свободным, но и информированным. В статье 21 Конституции Российской Федерации сказано: «никто не может быть без добровольного согла­сия подвергнут медицинским, научным и иным опытам».

Дата добавления: 2014-01-06