Клиническая картина

Общие симптомы для всех форм туберкулеза легких.

Наиболее частая жалоба при туберкулезе легких — лихорадка по вечерам до 37,3—38,5 °С, а при казеозной пневмонии или милиарном туберкулезе — до 39—40 °С. Отмечаются обильные холодные ночные поты, которые могут выявляться у пациентов с нормальной температурой тела или субфебрилитетом. При значительных колебаниях температуры тела поты становятся профузными (простынь становится мокрой).

Лихорадка и поты являются первыми главными признаками интоксикации при туберкулезе легких. Вскоре появляется слабость, недомогание, повышенная утомляемость, плохой аппетит, похудание, кашель сухой или с мокротой. Мокрота при туберкулезе легких может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Количество мокроты также может быть различным. Может появиться кровохарканье, и выраженность кровохарканья может быть различная. У некоторых больных может выявляться примесь крови, у других — значительное легочное кровотечение. Кровохарканье является результатом разрушения стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов; легочное кровотечение — следствием разрушения крупного кровеносного сосуда.

Клинические проявления при различных формах туберкулеза органов дыхания.

Первичный туберкулезный комплекс. В последние годы возникает не только в детском возрасте, но нередко и у взрослых людей. После инфицирования в легком возникает очаг туберкулезного воспаления, которое распространяется по ходу лимфатических сосудов и в регионарных лимфатических узлах (лимфаденит).

В большинстве случаев начинается и развивается остро. Повышается температура тела до 39°С, появляются симптомы туберкулезной интоксикации. Лихорадочный период длится 2—3 недели и сменяется субфебрилитетом. Первичный комплекс может подвергаться петрификации и обызвествлению (окостенению), который называется очаг Гона. Течение первичного туберкулезного комплекса обычно доброкачественное. Процесс заканчивается клиническим излечением с развитием стойкого иммунитета (положительная проба Манту) или выздоровлением с полным рассасыванием первичного комплекса с образованием мелких петрифицированных очагов и отрицательной туберкулиновой пробой.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (туберкулезный бронхоаденит). Характеризуется поражением бронхиальных, медиастинальных, бронхопульмональных, паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфатических узлов. Выражены признаки интоксикации, температура 37,5-38°, сухой кашель, иногда коклюшеподобный. Могут быть увеличены периферические лимфатические узлы. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется расширение корня легкого с одной стороны. В случае затруднения постановки диагноза проводится компьютерная томография. Осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: прорыв казеозных масс в бронх с бронхогенным обсеменением.

Вторичный туберкулез. Возникает при неблагоприятных условиях у взрослого человека, в детстве перенесшего первичный туберкулез.

Повторное инфицирование (реинфекция) возникает в результате нового заражения (экзогенный путь) или поступления микобактерий из старого очага (эндогенный путь).

Очаговый туберкулез легких. Характеризуется рентгенологически очаговыми изменениями в одном легком и ограничением поражения одним сегментом. В легких развиваются очаги размерами от 2 до 10 мм. Они локализуются чаще в 1, 2 сегментах. Очаговый туберкулез протекает с не резко выраженными симптомами интоксикации. Беспокоит пациента кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, боли в грудной клетке. Обнаруживают очаговый туберкулез обычно только при рентгенологическом исследовании.

При благоприятном течении очаговый туберкулез рассасывается либо замещается рубцовой тканью. В случае прогрессирования процесса происходит развитие инфильтративного или кавернозного процесса.

Инфильтративный туберкулез – это форма туберкулеза, проявляющаяся казеозными очагами, которые распространяются на несколько сегментов или одну или несколько долей легкого. Инфильтрат может появиться в непораженном легком или образоваться вследствие обострения старых туберкулезных очагов. Больные жалуются на недомогание, быструю утомляемость, потливость, ухудшение аппетита. Кашель может отсутствовать в начале болезни. В дальнейшем он появляется по утрам и сопровождается небольшим количеством слизистой мокроты. Перкуторные и аускультативные изменения не отличаются от характерных для инфильтрата при пневмонии, рентгенологически инфильтрат также не имеет отличительных особенностей от инфильтрата при неспецифической этиологии воспалительного процесса.

Туберкулома легкого – это инкапсулированный казеозный фокус более одного см в диаметре. Характеризуется бессимптомной клинической картиной и хроническим течением.

Туберкулома относится к вторичному туберкулезу, только в редких случаях туберкулома развивается на месте первичного туберкулезного комплекса (первичная туберкулома).

Способствующими факторами развития туберкуломы легкого служит:

• применение противотуберкулезных препаратов в недостаточной дозировке или погрешности в приеме препаратов;

• гиперергическая реакция ткани легкого на интенсивно размножающихся микобактерий туберкулеза.

Туберкулома может прогрессировать с бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминацией.

Диагноз туберкуломы легкого у многих пациентов обнаруживается при массовых профилактических флюорографических осмотрах. Основными жалобами пациентов являются боль в груди; сухой или малопродуктивный кашель; слабость, снижение аппетита; повышение температуры тела до 37,5—37,8°. Редко отмечается кровохаркание. Аускультативная картина при распаде и прогрессировании туберкуломы проявляется влажными мелкопузырчатыми хрипами. Рентгенологическая картина представлена изолированными фокусами округлой, реже неправильной формы более одного сантиметра в диаметре. Локализуются туберкуломы чаще в верхних долях легких.

Кавернозный туберкулез — это форма туберкулеза, при которой образуется полость с тонкой стенкой и без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани. Наиболее часто развивается из инфильтративного и очагового туберкулеза. В казеозном участке происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После распада и отхождения казеозных масс в бронх в легком образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом. Характеризуется появлением очагов обсеменения легочной ткани вследствие попадания микобактерий из каверны не только в соединенный с ней бронх, но и в другие бронхи при кашле. При инволюции каверны на ее месте образуется рубец. При длительном течении кавернозный процесс переходит в хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез — это форма, при которой кавернозный процесс приобретает хроническое течение. В легких образуется одна или несколько каверн с выраженным фиброзом в стенках, в окружающей ткани и очагами обсеменения.

Кавернозная и фиброзно-кавернозная формы характеризуются длительным субфебрилитетом, похуданием, повышенной потливостью, кашлем с большим количеством мокроты, кровохарканьем. При перкуссии обнаруживается притупление легочного звука, при аускультации — влажные хрипы. Часто осложняется кровохарканьем, легочным кровотечением, спонтанным пневмотораксом, амилоидозом.

На рентгенограмме легких обнаруживается замкнутая кольцевидная тень. Косвенными признаками каверны является горизонтальный уровень жидкости в каверне. Кавернозный туберкулез характеризуется овальной или круглой полостью толщиной два-три миллиметра; внутренний ее контур четкий, наружный — неровный, размытый. Чаще процесс локализуется в верхних отделах легкого. Компьютерная томография органов грудной клетки проводится в случае затруднения в постановке диагноза.

Цирротический туберкулез — это форма туберкулеза, при которой развиваются массивные очаги фиброза легких и плевры на фоне заживших и активных туберкулезных очагов, остаточных каверн, внутригрудного бронхоаденита с эпизодами обострения. Характеризуется выраженным развитием рубцовой соединительной ткани с потерей воздушности легкого, его сморщиванием, западением половины грудной клетки на стороне поражения, смещением органов средостения в сторону поражения, развитием легочной и легочно-сердечной недостаточности. Выделение микобактерий для этой формы не характерно.

Цирротический туберкулез легких развивается в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза, поражения плевры и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Уменьшается дыхательная экскурсия легких в результате эмфиземы легких и плевральных сращений, нарушается функция дыхания и кровообращения, формируется легочное сердце.

Основными жалобами пациентов при цирротическом туберкулезе являются одышка, кашель с выделением мокроты. Мокрота чаще гнойного характера, в мокроте могут быть прожилки крови, а иногда возникает легочное кровотечение. При аускультации выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы.

Рентгенологическая картина цирротического туберкулеза легких: процесс обычно односторонний, чаще поражается верхняя доля. Участок цирроза легких уменьшен в объеме за счет пневмосклероза. Корень легкого и органы средостения смещены в пораженную сторону. Сильно выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

При диффузном цирротическом туберкулезе легких процесс двусторонний, множественные линейные тени с четкими контурами за счет пневмосклероза. Тень средостения подтянута вверх, деформирована, купол диафрагмы уплощен.

Казеозная пневмония – это очаги казеозного некроза в виде долевого или множественных лобулярных поражений в легких, склонные к образованию каверн. Это самая тяжелая форма туберкулеза, отличающаяся выраженным прогрессирующим течением.

Казеозная пневмония часто возникает у больных с резким падением иммунных реакций организма в терминальном периоде туберкулеза за счет возникновения распространенного некроза в связи с интенсивным размножением большого количества высоковирулентных микобактерий туберкулеза.

Прогрессирование казеозной пневмонии сопровождается образованием больших полостей распада, очагов и фокусов казеоза в других отделах легкого. Без лечения казеозная пневмония почти всегда ведет к летальному исходу.

Клинически казеозная пневмония характеризуется внезапным началом с высокой температурой тела, одышкой, болями в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты, кровохарканьем. При перкуссии в легких определяется притупление легочного звука, при аускультации — большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. В крови определяется резкое увеличение СОЭ (до 50—60 мм/ч), лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В мокроте микобактерии не выявляются. Рентгенологически в легких определяется массивное затемнение без четких границ или массивные очаговые тени сливного характера.

Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких и внутригрудных лимфоузлов.

При вторичном туберкулезе поражение трахеи, бронхов и верхних дыхательных путей происходит за счет бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации.

Туберкулез проходит несколько стадий развития:

• Инфильтративная стадия. Поражаются все слои стенки, инфильтрат без четких границ.

• Язвенная стадия. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на поверхности дыхательных путей образуется язва.

• Стадия рубцевания. Замещение фиброзной тканью туберкулезного очага. Развиваются стенозы (сужения) бронхов, трахеи, гортани.

При туберкулезе гортани пациент предъявляет жалобы на осиплость голоса вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании.

Туберкулез бронхов протекает с упорным сухим кашлем, болью за грудиной, одышкой. Если инфильтрат закрывает весь просвет бронха, возникают приступы удушья.

Большое диагностическое значение имеет бронхоскопическое исследование.

Туберкулезный плеврит – это экссудативное воспаление плевры с острым, подострым или хроническим течением. Плеврит возникает как осложнение первичного, диссеминированного или вторичного туберкулеза легких.

Клинические формы плеврита: фибринозный (сухой), экссудативный, туберкулезная эмпиема плевры.

Туберкулезная эмпиема плевры (гнойное поражение плевры) протекает тяжело для пациентов, так как наблюдаются высокая температура, одышка, ночные поты, резкая слабость, похудание. Формируются плевроторакальные свищи.

Диссеминированный туберкулез легких - это форма туберкулеза, при которой в легких образуются множественные туберкулезные очаги в результате гематогенной, бронхогенной и лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулеза.

Дети и подростки болеют диссеминированным туберкулезом очень редко. У лиц пожилого и старческого возраста и лиц с иммунодефицитом, напротив, очень часто диагностируется эта форма туберкулеза легких.

Выделяют следующие формы диссеминированного туберкулеза:

• острый милиарный; подострый; хронический; генерализованный гематогенно-диссеминированный туберкулез.

Милиарный туберкулез чаще бывает гематогенного генеза. В легких находятся множество мелких очагов диаметром около двух миллиметров (от латинского слова милиум — просо).

При диссеминации микобактериями туберкулеза очаги бывают среднего и крупного размера диаметром до пятидесяти миллиметров.

Хронический диссеминированный туберкулез развивается в результате многократной гематогенной или лимфогенной диссеминации микобактерий туберкулеза у пациентов, неэффективно леченных по поводу свежего диссеминированного туберкулеза. Основной характерной чертой хронического диссеминированного туберкулеза является наличие очагов различной величины, формы и морфологической структуры.

Клиника диссеминированного туберкулеза легких. У большинства пациентов появляются активные жалобы, а у трети пациентов диссеминированный туберкулез легких обнаруживается при флюорографическом обследовании.

• Острое течение заболевания. Характерные симптомы: высокая температура тела, резко выраженная слабость, адинамия, одышка, тахикардия, цианоз, сухой кашель, головная боль. Возможна потеря сознания вследствие интоксикации.

• Вариант хронического течения. Пациент предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, похудание. Характерен волнообразный субфебрилитет.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявляет наличие в обоих легких мелких, симметричных очагов при остром процессе и полиморфных очагов, преимущественно в верхних отделах легких при хроническом процессе.

Схема диагностического поиска при туберкулезе легких

Диагностика	Позитивный результат
Расспрос а) жалобы	Слабость, головная боль, повышение температуры тела, ночные поты, постоянное подкашливание, кашель с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке, постепенно нарастающая одышка, снижение массы тела
б) анамнез	Контакт с больными туберкулёзом, перенесённый туберкулёз, остаточные туберкулёзные изменения в лёгких, психические и физические травмы, лечение стероидными гормонами и иммунодепрессантами. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, алкоголизм, хронические заболевания органов дыхания и так далее.
Физикальное обследование	Ограничение в подвижности половины грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука, различная высота стояния диафрагмы или различная подвижность нижних краёв лёгких; различные локальные аускультативные феномены (при диссеминированном туберкулёзе — двусторонние).
Туберкулиновая чувствительность	Переход реакции на пробу Манту из отрицательной в положительную в течение последнего года, резко положительная реакция, везикуло-некротическая реакция. При тяжёлом состоянии отрицательная реакция.
Лабораторные исследования	Увеличение СОЭ до 16-40 мм/ч при незначительном лейкоцитозе или его отсутствии, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Выявление микобактерий в мазке мокроты и при посеве.
Рентгенологическое исследование	Наличие диссеминации с преобладающей или исключительной локализацией в верхних отделах лёгких. Локальные поражения I, II. VI сегментов (очаги, инфильтраты, особенно инфильтраты с распадом, полости без уровня жидкости). Одностороннее или асимметричное изменение корней лёгких, наличие кальцинатов, подтянутость корней вверх
Бронхологическое исследование	Признаки активного туберкулёза бронха, рубцы, деформация бронхов, неспецифический регионарный эндобронхит.