История хирургии

История хирургии — отдельный интереснейший ее раздел, заслуживающий большого внимания. Историю хирургии можно написать во многих томах в виде интригующего триллера, где порой ко­мичные ситуации соседствуют с полными трагизма событиями, причем печальных, трагичных фактов в развитии хирургии было, безусловно, больше. История медицины — отдельная специальность, которую пре­подают в вузах. Но начать знакомство с хирургией без упоминания об ее истории и развитии просто невозможно. Поэтому в этой главе мы обра­тим ваше внимание на наиболее важные принципиальные открытия и события, значительно повлиявшие на дальнейшее развитие хирургии и всей медицины, вспомним ярчайшие личности хирургов, не знать о ко­торых не может ни один образованный человек.

Возникновение хирургии относится к самым истокам человеческого общества. Начав охотиться, трудиться, человек столкнулся с необходи­мостью залечивания ран, извлечения инородных тел, остановки крово­течения и других хирургических манипуляций. Хирургия — наидрев­нейшая медицинская специальность. В то же время она вечно молода, так как немыслима без использования новейших достижений человечес­кой мысли, прогресса науки и техники.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ

Развитие хирургии можно представить в виде класси­ческой спирали, каждый виток которой связаа с определенными важ­нейшими достижениями великих мыслителей и практиков медицины. История хирургии состоит из 4 основных периодов:

• Эмпирический период, охватывающий время с 6-7 тысячелетия до нашей эры до конца XVI века нашей эры. '

• Анатомический период — с конца XVI до конца XIX века.

• Период великих открытий конца XIX - начала XX века.

• Физиологический период—хирургия XX века.

Важнейшими, переломными в развитии хирургии стали конец XIX -начало XX века. Именно в это время возникли и стали развиваться три хирургических направления, обусловившие качественно новое развитие всей медицины. Этими направлениями являются асептика с антисепти­кой, анестезиология и учение о борьбе с кровопотерей и переливании кро­ви. Именно эти три отрасли хирургии обеспечили совершенствование хи­рургических методов лечения и способствовали превращению ремесла в точную высокоразвитую и почти всесильную медицинскую науку.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД 1. ХИРУРГИЯ ДРЕВНЕГО МИРА

Что умели люди в древнее время?

Изучение иероглифов, манускриптов, сохранившихся мумий, прове­денные раскопки позволили составить определенное представление о хи­рургии начиная с 6-7 тысячелетия до нашей эры. Необходимость разви­тия хирургии была связана с элементарным желанием выжить, оказать помощь раненому сородичу.

Древние люди умели останавливать кровотечение: для этого применя­ли сдавление ран, тугие повязки, раны заливали горячим маслом, присы­пали золой. В качестве своеобразного перевязочного материала использо­вали сухой мох, листья. Для обезболивания применяли специально приготовленные опий и коноплю. При ранениях проводилось удаление инородных тел. Имеются сведения о выполнении в это время первых опе­раций: трепанации черепа, ампутации конечностей, удаления камней из мочевого пузыря, кастрации. Причем поданным археологов, часть из опе­рированных пациентов умирали лишь спустя многие годы после хирурги­ческих вмешательств!

Наиболее известна хирургическая школа ДРЕВНИХ ИНДИЙЦЕВ. В дошедших до нас манускриптах описана клиническая картина целого ряда заболеваний (оспа, туберкулез, рожа, сибирская язва и пр.). Древние индийские врачи пользовались более чем 120 инструментами, что позволя­ло им выполнять довольно сложные вмешательства, в частности кесарево сечение. Особую известность приобрели в Древней Индии пластические опе­рации. Интересна в этом плане история «индийской ринопластики».

За воровство и другие проступки рабам в Древней Индии обычно от­резали нос. В последующем для устранения дефекта искусные врачева-тели стали замещать нос специальным кожным лоскутом на ножке, вык­роенным из области лба. Этот способ индийской пластики так и вошел в анналы хирургии в используется до сих пор.

История древней хирургии не может обойтись без упоминания о пер­вом известном враче ГИППОКРАТЕ (460-377 гг. до в. э.). Гиппократ был выдающимся человеком своего времеви, от него берет вачало вся современная медицина. Поэтому именно клятву -Гиппократа произно­сят люди, готовые всю свою жизнь посвятить этой тяжелой», но прекрас­ной профессии.

Гиппократ отличал раны, заживавшие без нагноения, и)раны, ослож­нившиеся гнойным процессом. Причиной заражения он считал воздух. При перевязках рекомендовал соблюдать чистоту, использовал кипяче­ную дождевую воду, вино. При лечении переломов Гиппократ применял своеобразные шины, вытяжение, гимнастику, до сих пор известен спо­соб Гиппократа для вправления вывиха в плечевом суставе. Для останов­ки кровотечения он предлагал возвышенное положение кон^ности, еще до нашей эры осуществлял дренирование плевральной поло»сти. Гиппок­рат создал первые труды о различных аспектах хирургии, сдавшие свое­образными учебниками для его последователей.

По-видимому, образ Гиппократа в наибольшей степени (отвечает пре­красным словам из Илиады Гомера: *Стоит многих люде^ один враче-ватель искусный: вырежет он и стрелу и рану присыплет лекарством*.

В Древнем Риме наиболее известными последователям™ Гиппокра­та были Корнелий ЦЕЛЬС (30 г. до н. э. - 38 г. н. э.) и Клавдий ГАЛЕН

(130-210 гг.).

Цельс создал основательный трактат по хирургии, где б1Ыли описаны многие операции (камнесечение, трепанация черепа, ампутация), лече­ние вывихов и переломов, способы остановки кровотечения!. Однако мы прежде всего должны быть благодарны Корнелию Цельсу ^а два основ­ных его достижения:

1. Цельс впервые предложил накладывать лигатуру на кровоточащий сосуд. Лигирование (перевязка) сосудов до сих пор является одной из основ хирургической работы. Во время выполнения оперативного вмешательства хирурги порой десятки раз вынуждены перевязывать различного диаметра сосуды, отдавая таким образом дань великому хирургу древности.

2. Цельс впервые описал классические признаки воспаления, без которых немыслимо изучение воспалительного процесса и диагнос­тика хирургических инфекционных заболеваний. Гален, несмотря на свои идеалистические философские взгляды, стал властителем медицинской мысли на многие годы. Он собрал I большой ма­териал по анатомии и физиологии, ввел экспериментальный метод исследования. Гален предложил операцию при дефекте развития верхней челюсти (так называемой заячьей губе), использовал для остановки кро­вотечения метод закручивания кровоточащего сосуда.

Крупнейшим представителем древней Восточной медицины Ибн-СИНА, в Европебольше известный под именем АВИЦЕННА(9180-1087 гг.).

Ибн-Сина был ученым - энциклопедистом, образованным в философии, естествознании и медицине, автором примерно 100 научных трудов. Ибн-Сина написал «Канон врачебного искусства» в 5 томах, где изложил вопро­сы теоретической и практической медицины. Эта книга стала основным руководством для врачей на протяжении нескольких последующих веков.

2. ХИРУРГИЯ В СРЕДНИЕ ВЕКА

В средние века развитие хирургии, особенно в Европе, значительно замедлилось. Господство церкви делало невозможным на­учные исследования, были запрещены операции, связанные с пролитием. крови», и вскрытие трупов. Взгляды Галена были канонизированы цер­ковью, малейшее отступление от них становилось поводом к обвинению в ереси. Во многих университетах Европы открывались медицинские фа­культеты, но официальная медицинская наука не включала хирургию. Хирурги формировались в кругу цирюльников, мастеровых, ремеслен­ников, и еще долгие годы им пришлось добиваться признания себя пол­ноправными врачами.

Достижения некоторых хирургов средневековья были весьма суще­ственными. Итальянский хирург Лукка еще в XIII веке (!) для обезболива­ния использовал специальные губки, пропитанные веществами, вдыхание паров которых приводило к потере сознания и болевой чувствительности. Бруно де Лангобурго в том же XIII веке выявил принципиальную разницу между первичным и вторичным заживлением ран, ввел термины — зажив­ление первичным и вторичным натяжением. Французский хирург Мондевиль предлагал накладывать разные швы на рану, выступал против ее зон­дирования, связывал общие изменения в организме с характером течения местного процесса. Имели место и другие примечательные достижения, но все-таки основными принципами хирургии в средние века были: *Не вреди* (Гиппократ), *Самое лучшее лечение — это покой» (Цельс), «Природа сама исцеляет раны» (Парацельс), да и вообще: — врач заботится. Бог лечит.

Застой средних веков сменился расцветом эпохи Возрождения — времени ярчайшего подъема искусства, науки и техники. В медицине, как и в других отраслях, началась борьба против религиозных канонов, автори­тетов древних ученых. Появилось стремление развивать медицинскую науку на основании исследования человеческого организма.

Эмпирический подход к хирургии закончился, началась анатомичес­кая эра хирургии.

АНАТОМИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Первым выдающимся анатомом — исследователем строения человеческого тела стал Аидреас ВЕЗАЛИЙ (1515-1564 гг.). Многолетние Исследования человеческих трупов, нашедшие отражение в его труде *………………………………….*, позволили ему опровергнуть мно­гие положения средневековой медицины и положить начало новому этапу развития хирургии. В то время за этот прогрессивный труд Везалий был изгнан из Падуанского университета в Палестину для замаливания грехов перед Богом и в пути трагически погиб.

Большой вклад в развитие хирургии того времени внесли швейцарс­кий врач и естествоиспытатель ПАРАЦЕЛЬС (Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм, 1493-1541 гг.) и французский хирург Амбруаз ПАРЕ (1517-1590 гг.)

Парацельс, участвуя во многих войнах, значительно усовершенство­вал методы лечения ран, применяя для этого вяжущие средства и другие специальные химические вещества. Он же предложил различные лекар­ственные напитки для улучшения общего состояния раненых.

Амбруаз Паре, также являясь военным хирургом, продолжал совер­шенствовать процесс лечения ран. В частности, он предложил своеобраз­ный кровоостанавливающий зажим, выступил против заливания ран ки­пящим маслом. А. Паре разработал технику ампутаций, а кроме того, ввел новую акушерскую манипуляцию — поворот плода на ножке. Самым глав­ным в деятельности А. Паре было изучение огнестрельных ран. Он дока­зал, что они не отравлены ядами, а являются разновидностью ушиблен­ных ран. Важным для дальнейшего развития хирургии было и то, что Паре вновь предложил использовать уже забытый к тому времени способ пере­вязки сосудов, введенный К. Цельсом еще в I веке.

Наиболее важным событием в развитии медицины эпохи Возрождения стало открытие в 1628 г. Уильямом ГАРВЕЕМ (1578-1657 гг.) законов кро­вообращения. Основываясь на исследованиях А. Везалия и его последова­телей, У. Гарвей установил, что сердце представляет собой своеобразный насос, а артерии и вены — единую систему сосудов. В своем классическом труде *ЕхегМаИо апа1от1са ае то1и сог(Из е1 зап^шта т аттаИЬиз» (1628 г.) он впервые выделил большой и малый круги кровообращения, опроверг господствующие со времен Галена представления о том, что в со­судах легких циркулирует воздух. Признание открытия Гарвея произош­ло не без борьбы, но именно оно создало предпосылки для дальнейшего развития хирургии, да и всей медицины.

Большое значение для развития хирургии имели успехи физиологии, химии и биологии. Прежде всего нужно отметить изобретение А. Левенгу-ком (1632-1723 гг.) увеличивающего прибора, прообраза современного микроскопа, и описание М. Мальпиги (1628-1694 гг.) капиллярного кро­вообращения и открытие им в 1663 г. кровяных телец. Важным событием XVII века стало и первое переливание крови человеку, выполненное Жаном Дени в 1667 г.

Быстрое развитие хирургии привело к необходимости реформы сис­темы подготовки хирургов и изменения их профессионального положе­ния. В 1731 г. в Париже была учреждена Хирургическая академия, на долгие годы ставшая центром хирургической мысли. Вслед за этим в Ан­глии открылись хирургические госпитали и медицинские школы для обучения хирургии. Хирургия стала быстро прогрессировать. Во многом этому способствовало огромное количество войн, разыгравшихся в то время в Европе. Значительно росло количество и объем выполняемых хирурги-чееких.вмешательств, прогрессивно улучшалась их техника, основанная на блестящем знании топографии. Сейчас трудно даже представить себе, как французский хирург лейб-медик Наполеона Д. Ларрей за одни сутки после Бородинского сражения выполнил самолично 200 (!) ампутаций конечностей. Николай Иванович Пирогов (1810-1881 гг.) производил такие операции, как ампутация молочной железы или вскрытие мочевого пу­зыря, за 2 минуты (!), а остеопластическую ампутацию стопы (кстати, со­хранившую свое значение до сих пор и вошедшую в историю как костно­пластическая ампутация стопы по Н. И. Пирогову) — за 8 минут (!). Во многом, правда, такая быстрота была вынужденной из-за невозможности полноценного обезболивания во время хирургической операции.

Однако бурное развитие оперативной техники не сопровождалось столь же значительным прогрессом в результатах лечения. Так, в шес­тидесятые годы XIX века в Странноприимном доме графа Шереметева в Москве (ныне Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского) ле­тальность после операций составляла 16%, то есть погибал каждый ше­стой больной. И это был один из лучших в то время результатов (?!). *Судьба науки уже не в руках оперативной хирургии... благоприятный исход операции зависит не только от умения хирурга... а и от счастья* (Н. И. Пирогов).

Преградой на пути развития хирургии стали три основные проблемы:

1. Бессилие хирургов в предупреждении заражения ран во время опе­рации и незнание способов борьбы с инфекцией.

2. Отсутствие способов обезболивания, позволяющих свести к миниму­му риск развития операционного шока.

3. Невозможность полноценно остановить кровотечение и возместить кровопотерю.

Все эти три проблемы были принципиально разрешены в конце XIX -начале XX века.

ПЕРИОД ВЕЛИКИХ ОТКРЫТИЙ КОНЦА XIX - НАЧАЛА XX века

Развитие хирургии в этот период связано с тремя фун­даментальными достижениями:

1. Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики.

2. Возникновение обезболивания.

3. Открытие групп крови и возможности переливания крови.

1. ИСТОРИЯ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ

Бессилие хирургов перед инфекционными осложнени­ями было просто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова 10 солдат умерли от сепсиса, развившегося всего лишь после кровопусканий (1845 г.), а из 400 больных, прооперированных им в 1850-1862 гг., 159 погибли в ос­новном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скон­чались 300 больных.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена ве­ликий русский хирург Н. А. Вельяминов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал: *Видел блестящие операции и... царство смерти».

Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение учение об асептике и антисептике. Это уче­ние возникло не на пустом месте, его появление было подготовлено це­лым рядом событий.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выде­лить пять этапов:

• эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов),

• долистеровская антисептика XIX века,

• антисептика Листера,

• возникновение асептики,

• современная асептика и антисептика.

(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Первые, как мы теперь называем * антисептические методы, можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры.

" Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

• Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

• Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по пре­дупреждению гнойных осложнений начались значительно позже — лишь в середине XIX века.

(2) ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА

В середине XIX века еще до трудов Дж. Листера ряд хирургов стал ис­пользовать в работе методы по уничтожению инфекции. Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов.

а) И. Земмельвейс

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки (эндометрита с сеп­тическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда (студенты и врачи занима­лись также в анатомическом театре).

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабаты­вать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в на­чале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следу­ющий год — до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал» привели к тому, что акушер был поме­щен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ра­нения пальца во время выполнения одной из операций.

б) Н. И. Пирогов

Н. И. Пирогов не создал цельных работ по борьбе с инфекцией. Но он был в полшаге от создания учения об антисептике. Еще в 1844 г. Пирогов писал: Ют нас недалеко то время, когда тщательное изучение травма­тических и госпитальных миазм даст хирургии другое направление* (т1авта — загрязнение, греч.). Н. И. Пирогов почтительно отнесся к тру­дам И. Земмельвейса и сам, еще до Листера, применял в отдельных случа­ях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлор­ную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк).

Работы И. Земмельвейса, Н. И. Пирогова и других не могли совершить переворот в науке. Такой переворот мог быть осуществлен только при по­мощи метода, основывающегося на бактериологии. Появлению листеров-ской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли микроорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г).

(3) АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА

В 60-е гг. XIX вена в Глазго английский хирург Джозеф Листер, озна­комленный с работами Луи Пастера, пришел к выводу, что микроорганиз­мы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал ис­пользовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале *…………..* Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причи­нах нагноения*, в которой были изложены основы предлагаемого им ан­тисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику, и в пол­ном виде она включала в себя уже целый комплекс мероприятий.

Антисептические мероприятия по Листеру:

• распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

• обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

• обработка тем же раствором операционного поля;

• использование специальной повязки: после операции рану зак­рывали многослойной повязкой, слои которой были-пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кисло­ты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Лис­тер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.

Метод Листера поддержал ряд крупных хирургов того времени. Осо­бую роль в распространении листеровской антисептики в России сыгра­ли Н. И. Пирогов, П. П. Пелехин и И. И. Бурцев.

Н. И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал *в виде впрыски­ваний*.

Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознако­мился с трудами Листера, стал горячо проповедовать антисептику в Рос­сии. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в России. Нужно сказать, что такие работы были и раньше, но они долго не выхо­дили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов.

Иван Иванович Бурцев — первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в России в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И. И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге.

Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сто­ронниками имела и много непримиримых противников.

Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисеп­тическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга заставляло порой хи­рургов усомниться и в ценности самого метода.

Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептичес­кий метод *листерированием*. Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько мик­робы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство само по себе поскольку является ядом. постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисеп­тике постепенно пришла асептика.

(4) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АСЕПТИКИ

Успехи микробиологии, труды Л. Пастера и Р. Коха выдвинули ряд но­вых принципов в основу профилактики хирургической инфекции. Глав­ным из них было не допускать загрязненности бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного мате­риала, белья и пр. л, /

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух ученых: Э. Бергмана и его ученика К. Шиммельбуша. Имя последнего увековечено названием бикса — коробки, до сих пор использующуюся для стерилизации — бикс Шиммельбуша.

На Х Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. прин­ципы асептики при лечении ран получили всеобщее признание. На этом конгрессе Э. Бергман продемонстрировал больных, оперированных в асептических условиях, без применения листеровской антисептики. Здесь же был официально принят основной постулат асептики; «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Для стерилизации перевязочного материала использовалась преж­де всего высокая температура. Р. Кохом (1881 г.) и Э. Эсмархом был предложен метод стерилизации текучим паром. В то же время в России Л. Л. Гейденрейх впервые в мире доказал, что наиболее совершенна сте­рилизация паром под повышенным давлением, и в 1884 г. предложил использовать для стерилизации автоклав.

В том же 1884 г. А. П. Доброславин, профессор Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге, предложил для стерилизации солевую печь, действующим агентом в которой был пар солевого раствора, кипев­шего при 108°С. Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных. Здесь большая заслуга при­надлежит российским хирургам М. С. Субботину и Л. Л. Левшину, со­здавшим по существу прообраз современных операционных. Н. В. Скли-фосовский впервые предложил различать операционные для разных по инфекционной загрязненности операций.

После сказанного выше, да и зная современное положение дел, весьма странным представляется высказывание известного хирурга Фолькмана (1887 г.): «Вооруженный антисептическим методом, я готов делать опе­рацию в железнодорожной уборной*, но оно еще раз подчеркивает огром­ную историческую значимость листеровской антисептики.

Результаты асептики были столь удовлетворительными, что применение антисептических средств стало считаться излишним, не соответствующим уровню научных знаний. Но это заблуждение вскоре было преодолено.

(5) СОВРЕМЕННАЯ АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА

Высокая температура, являющаяся основным методом асептики, не могла использоваться для обработки живых тканей, лечения инфициро­ванных ран. Благодаря успехам химии для лечения гнойвых ран и инфек­ционных процессов был предложен ряд новых антисептических средств, значительно менее токсичных для тканей и организма больного, чем кар­боловая кислота. Подобные же вещества стали использоваться для обра­ботки хирургических инструментов и окружающих пациента предметов. Таким образом, постепенно асептика тесно переплелась с антисептикой, и сейчас без единства этих двух дисциплин хирургия просто немыслима.

В результате распространения асептического и антисептического ме­тодов тот же Теодор Бильрот, еще недавно смеявшийся над антисептикой Листера, в 1891 г. сказал: «Теперь чистыми руками и чистой совестью

малоопытный хирург может достичь лучших результатов, чем раньше самый знаменитый профессор хирургии». И это недалеко от истины. Сей­час самый рядовой хирург может помочь больному значительно больше, чем Пирогов, Бильрот и другие, именно потому, что он владеет методами асептики и антисептики. Показательны следующие цифры: до введения асептики и антисептики послеоперационная летальность по России в 1857 г. составляла 25%, а в 1895 г. — 2,1%.

В современной асептике и антисептике широко используются терми­ческие способы стерилизации, ультразвук, ультрафиолетовые и рентге­новские лучи, существует целый арсенал разнообразных химических ан­тисептиков, антибиотиков нескольких поколений, а также огромное количество других методов борьбы с инфекцией.

2. ОТКРЫТИЕОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ИСТОРИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Хирургия и боль с первых шагов развития медицины постоянно шли «бок о бок». По мнению известного хирурга А. Вельпо, хирургическую операцию провести без боли было нельзя, общее обезбо­ливание считалось невозможным. В средние века католическая церковь и вовсе отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, вы­давая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. До се­редины XIX века хирурги не могли справиться с болью во время опера­ции, что значительно тормозило развитие хирургии. В середине и конце XIX века произошел ряд переломных событий, способствующих бурно­му развитию анестезиологии — науки об обезболивании.

(1) ВОЗНИКНОВЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

а) Открытие дурманящего действия газов

В 1800 г. Деви открыл своеобразное действие закиси азота, назвав ее «веселящ им газом».

В 1818 г. Фарадей обнаружил дурманящее и подавляющее чувствитель­ность действие эфира. Деви и Фарадей предположили возможность исполь­зования этих газов для обезболивания при хирургических операциях.

б) Первая операция под наркозом

В 1844 г. дантист Г. Уэллс применил для обезболивания закись азота, причем пациентом при экстракции (удалении) зуба был он сам. В даль­нейшем одного из пионеров анестезиологии постигла трагическая судьба. Во время публичного обезболивания закисью азота, которое проводил в Бостоне Г. Уэллс,'пациент при операции едва не погиб. Уэллс был осме­ян коллегами и вскоре в возрасте 33 лет покончил с собой.

Справедливости ради следует отметить, что еще в 1842 г. самую пер­вую операцию под наркозом (эфирным) выполнил американский хирург Лонг, но он не сообщал о своих работах медицинской общественности.

в) Дата рождения анестезиологии

В 1846 г. американский химик Джексон и зубной врач Мортон пока­зали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и приводит к поте­ре болевой чувствительности, и предложили использовать эфир при эк­стракции зубов.

16 октября 1846 г. в Бостонской больнице 20-летнему больному Джильберту Эбботу профессор Гарвардского университета Джон Уоррен удалил под наркозом (1) опухоль подчелюстной области. Наркотизиро­вал больного эфиром дантист Уильям Мортон. Этот день считается датой рождения современной анестезиологии, а 16 октября ежегодно отмеча­ется как день анестезиолога.

г) Первый наркоз в России

7 февраля 1847 г. первую в России операцию под эфирным наркозом произвел профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев. Большую роль в становлении анестезиологии в России сыграли также А. М. Фила-мофитский и Н. И. Пирогов.

Н. И. Пирогов применял наркоз на поле боя, изучал различные спо­собы введения эфира (в трахею, в кровь, в желудочно-кишечный тракт), стал автором прямокишечного наркоза. Ему принадлежат слова: «Эфир­ный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развития всей хирургии» (1847г.).

(2) РАЗВИТИЕ НАРКОЗА

а) Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

8 1947 г. профессор Эдинбургского университета Дж. Симпсон приме­нил хлороформный наркоз.

В 1895 г. стал применяться хлорэтиловый наркоз.

В 1922 г. появились этилен и ацетилен.

В 1934 г. был применен для наркоза циклопропан, а Уотерс предло­жил включать в дыхательный контур наркозного аппарата поглотитель углекислоты (натронная известь).

В 1956 г. вошел в анестезиологическую практику фторотан, в 1959 г. — метоксифлюран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют­ся галотан, изофлуран, энфлуран.

б) Открытие препаратов для внутривенного наркоза

В 1902 г, В. К. Кравков впервые применял внутривенный наркоз годо­валом. В 1926 г. на смену гедоналу вришел авертин.

В 1927 г. впервые для внутривенного наркоза использован периок-тон — первое наркотическое средство барбитурового ряда.

В 1934г. открыт тиопентал-натрия — барбитурат, до сих пор широ­ко использующийся в анестезиологии.

В 60-х гг. появились оксибутират натрия и кетамин, также применя­ющиеся до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (бриетал, пропанидид, диприван).

в) Возникновение эндотрахеального наркоза

Важным достижением в анестезиологии явилось использование для релаксации (расслабления) мышц курареподобных веществ, что связано с именем Г. Грифиттса (1942 г.). Во время операций стало применяться ис­кусственное управляемое дыхание, в чем основная заслуга принадлежит Р. Макинтошу. Он же стал организатором первой кафедры анестезиоло­гии в Оксфордском университете в 1937 г. Создание аппаратов для искус­ственной вентиляции легких и внедрение в практику миорелаксантов спо­собствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза — основного современного способа обезболивания при обширных травматич-ных операциях.

С 1946 г. эндотрахеальный наркоз начал с успехом применяться в Рос­сии, и уже в 1948 г. вышла монография М. С. Григорьева и М. Н. Анич­кова *Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии*.

(3) ИСТОРИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Открытие русским ученым В. К. Анрепом в 1879 г. местных анесте­зирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного но­вокаина (А.Эйнгорн, 1905г.) послужили началом развития местного обезболивания.

Огромный вклад в учение о местной анестезии внес русский хирург А. В. Вишневский (1874-1948 гг.).

После открытия местных анестетиков А. Вир (1899 г.) разработал ос­новы спинномозговой и перидуральной анестезии. В России метод спин­номозговой анестезии впервые стал широко использовать Я. Б.Зельдович.

Вот такое бурное развитие претерпела анестезиология за сто с неболь­шим лет.

3. ОТКРЫТИЕ ГРУПП КРОВИ И ИСТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

История переливания крови своими корнями уходт в глубь веков. Люди изданий оценили значение крови для жизиедеятель ности организма, и первые мысли о применении крови с лечебной це лью появились задолго до нашей ары. В древности в крови видели ис точник жизненной силы и с ее помощью искали исцеления от тяжелы) болезней. Значительная кровопотеря служила оричияой смерти, чт<

неоднократно подтверждалось в ход^ войн и стихийных бедствий. Все это способствовало возникновению идеи о перемещении крови из одно­го организма в другой.

Для всей истории переливания крови характерна волнообразность развития с бурными подъемами и спадами. В ней можно выделить три основных периода:

• эмпирический,

• анатомо-физиологический,

• научный.

(1) ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Эмпирический период в истории переливания крови был самым дли­тельным по продолжительности и самым бедным по фактам, освещаю­щим историю применения крови с лечебной целью. Имеются сведения, что еще во время древнеегипетских войн за войсками гнали стада бара­нов для использования их крови при лечении раненых воинов. В сочине­ниях древнегреческих поэтов есть сведения о применении крови с целью лечения больных. О полезности смешивать соки больных людей с кро­вью здоровых писал Гиппократ. Он рекомендовал пить кровь здоровых людей больным эпилепсией, душевнобольным. Римские патриции пили свежую кровь погибших гладиаторов прямо на аренах римского цирка е целью омоложения.

Первое упоминание о переливании крови имеется в трудах Либавия, опубликованных в 1615 г., где он описывает процедуру переливания кро­ви от человека человеку с помощью соединения их сосудов серебряными трубочками, но нет данных, подтверждающих, что такое переливание крови было кому-нибудь сделано.

(2) АНАТ0МО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Начало анатомо-физиологического периода в истории переливания крови связывается с открытием Уильямом Гарвеем в 1628 г. законов кро­вообращения. С этого момента благодаря правильному пониманию прин­ципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получило анатомо-физиологическое обоснование.

В 1666 г. выдающийся английский анатом и физиолог Р. Лоуэр ус­пешно перелил с помощью серебряных трубочек крохь от одной собаки другой, что послужило толчком к применению этой Манипуляции у че­ловека. Р. Лоуэру принадлежит приоритет первых опытов по внутривен­ному вливанию лечебных растворов. В вены собакам ои вводил вино, пиво и молоко. Полученные хорошие результаты от переливания крови и вве­дения некоторых жидкостей позволили Лоуэру рекомендовать их при­менение у людей. ".

Первое переливание крови от животного человеку осуществил в 1667 г. во Франции Ж. Дени. Он перелил кровь от ягненка душевнобольному юно­ше, погибающему от многократных кровопусканий — модного тогда

метода лечения. Юноша выздоровел. Однако при том уровне развития ме­дицины успешными и безопасными гемотрансфузии, естественно, быть не могли. Переливание крови четвертому больному закончилось его смертью. Ж. Дени был привлечен к суду, а переливание крови было запрещено. В 1675 г. Ватикан издал запретный эдикт, и исследования по трансфузио-логии были прекращены почти на целое столетие. Всего в XVII столетии во Франции, Англии, Италии и Германии было проведено 20 переливаний крови больным, но затем на долгие годы этот метод был забыт.

Попытки произвести переливание крови возобновились лишь в кон­це XVIII века. А в 1819 г. английский физиолог и акушер Дж. Блендель произвел первое переливание крови от человека человеку и предложил аппарат для гемотрансфузии, которым он пользовался для лечения обес­кровленных рожениц. Всего он со своими учениками произвел 11 пере­ливаний крови, причем кровь для переливания забиралась у родствен­ников пациентов. Уже в то время Блендель заметил, что в некоторых случаях при гемотрансфузии у больных возникают реакции, и пришел к выводу, что при их возникновении переливание следует сразу прекра­тить. При вливании крови Блендель использовал подобие современной биологической пробы.

Пионерами русской медицинской науки в области трансфузиологии считаются Матвей Пэкэн и С. Ф. Хотовицкий. Они в конце XVIII - нача­ле XIX века детально описали технику переливания крови, влияние пе­релитой крови на организм больного.

В 1830 г. московский химик Герман предложил внутривенно вливать подкисленную воду для лечения холеры. В Англии врач Латта в 1832 г. во время эпидемии холеры произвел внутривенное вливание раствора по­варенной соли. Эти события стали началом применения кровезамещаю-щих растворов.

(3) НАУЧНЫЙ ПЕРИОД,

Научный период в истории переливания крови и кровезамещающих препаратов связан с дальнейшим развитием медицинской науки, возник­новением учения об иммунитете, появлением иммуногематологии, пред­метом изучения которой стала антигенная структура крови человека, и ее значение в физиологии и клинической практике.

Важнейшие события этого периода:

• 1901 г. — открытие венским бактериологом Карлом Ландштей-нером трех групп крови человека (А,'В, С). Он разделил всех лю­дей на три группы по способности сыворотки и эритроцитов их крови давать явление изогемагглютинации (склеивание эритро­цитов).,.

• 1902 г. — сотрудники Ландштейнера А. Декастелло и А. Штурли нашли людей, группа крови которых отличалась от эритроцитов и сывороток упомянутых трех групп. Эту группу они рассматри­вали как отклонение от схемы Ландштейнера.

" 1907 г. — чешский ученый Я. Янский доказал, что новая группа крови является самостоятельной и все люди по иммунологическим свойствам крови делятся не на три, а на четыре группы, и обозна­чил их римскими цифрами (I, II, III и IV).

• 1910-1915 гг.— открытие способа стабилизации крови. В рабо­тах В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910), Юстена (1914), Ле-висона (1915), Аготе (1915) был разработан способ стабилизации крови лимоннокислым натрием, связывающим ионы кальция и та­ким образом препятствующим свертыванию крови. Это было важ­нейшее событие в истории переливания крови, так как сделало воз-. можным консервирование и хранение донорской крови.

" 1919 г. — В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский и И. Р. Петров получили первые стандартные сыворотки для определения группы крови и произвели первое переливание крови с учетом изогемагглютини-рующих свойств донора и реципиента.

• 1926 г. — в Москве был создан первый в мире Институт перелива­ния крови (ныне Центральный институт гематологии и перелива­ния крови). Вслед за этим стали открываться подобные институты во многих городах, появились станции переливания крови и была создана стройная система службы крови и система донорства, обес­печивающие создание банка (запаса) крови, ее тщательное меди­цинское обследование и гарантию безопасности как для донора, так и для реципиента.

• 1940 г. — открытие К. Ландштейиером и А. Винером реэус-факто-ра — второй по значимости антигенной системы, играющей важ­ную роль в иммуногематологии. Практически с этого момента во всех странах стали интенсивно изучать антигенный состав крови человека. Кроме уже известных эритроцитарных антигенов в 1953 г. были открыты тромбоцитарные антигены, в 1954 г. — лей­коцитарные, а в 1956 г, выявлены антигенные различия глобули-нов крови.

Во второй половине XX века стали разрабатываться способы консер­вирования крови, внедряются' в практику препараты направленного дей­ствия, полученные методом фракционирования крови и плазмы.

В это же время начинается интенсивная работа по созданию кровеза­менителей. Получены препараты, высокоэффективные по своим замести­тельным функциям и лишенные антигенных свойств. Благодаря успехам химической науки появилась возможность синтезировать соединения, мо­делирующие отдельные компоненты плазмы и форменные элементы кро­ви, возник вопрос о создании искусственной крови иллазмы. С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и применяются новые ме­тоды регулирования функций организма при оперативных вмешатель­ствах, шоке, кровопотере, в послеоперационном периоде.

Современная трансфузиология обладает многими эффективными ме­тодами коррекции состава я функции крови, способна влиять на функции различных органов и систем пациента.,

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

Асептика и антисептика, анестезиология и учение о переливании крови стали теми тремя китами, на которых хирургия раз­вивалась уже в новом качестве. Зная суть патологических- процессов, хирурги стали корригировать нарушенные функции различных орга­нов. При этом значительно снизился риск развития фатальных ослож­нений. Наступил физиологический период развития хирургии.

В это время жили и плодотворно работали крупнейшие немецкие хи­рурги Б. Лангенбек, ф. Тренделенбург и А. Вир. Навеки вошли в исто­рию хирургии труды швейцарцев Т. Кохера и Ц. Ру. Т. Кохер предло­жил до настоящего времени применяющийся кровоостанавливающий зажим, разработал технику операций на щитовидной железе и многих других органах. Имя Ру носит целый ряд операций, кишечных анасто­мозов. Он предложил пластику пищевода тонкой кишкой, способ опе­рации при паховой грыже.

Французские хирурги больше известны в области сосудистой хирур­гии. Р. Лериш внес большой вклад в изучение болезней аорты и арте­рий (его имя увековечено в названии синдрома Лериша). А. Каррель в 1912 г. получил Нобелевскую премию за разработку видов сосудистого шва, один из которых в настоящее время существует как шов Карреля.

В США успехи были достигнуты целой плеядой хирургов, осново­положником которой был У. Мейо (1819-1911 гг.). Его сыновья созда­ли крупнейший в мире центр хирургии. В США хирургия с самого на­чала была тесно связана с последними достижениями науки и техники, поэтому именно американские хирурги стояли у истоков кардиохирур-гии, современной сосудистой хирургии, трансплантологии.

Особенностью физиологического этапа явилось то, что хирурги, уже особенно не опасаясь летальных осложнений наркоза, инфекционных ос­ложнений, могли позволить себе, с одной стороны, спокойно и довольно длительно оперировать в различных областях и полостях человеческого организма, производя порой очень сложные манипуляции, а с другой сто­роны, применять хирургический метод не только как крайний способ спа­сти больного, как последний шанс, а и как альтернативный способ лече­ния заболеваний, непосредственно не угрожающих жизни пациента.

Хирургия XX века стремительно развивалась. Итак, что же сегод­ня представляет из себя хирургия?

СОВРЕМЕННАЯ ХИРУРГИЯ

Современный период развития хирургии в конце XX века можно назвать триодом технологическим. Этосвязаяоотем, что прогресс хирургия в последнее время определяется не столько развитием каких-то анатомо-физиологических представлений или улучшением

мануальных хирургических способностей, а прежде всего более совер­шенным техническим обеспечением, мощной фармакологической под­держкой.

Каковы же самые яркие достижения современной хирургии?

1. Трансплантология

Выполняя даже самые сложные хирургические манипуляции, не во всех случаях удается восстановить функцию органа. И хирургия пошла дальше — пораженный орган можно заменить. В настоящее время успеш­но пересаживают сердце, легкие, печень и другие органы, а операция трансплантации почки стала совсем обычной. Подобные операции еще несколько десятков лет назад казались немыслимыми. И дело здесь не в проблемах с хирургической техникой выполнения вмешательств.

Трансплантология — огромная индустрия. Для того чтобы пересадить орган, нужно решить вопросы донорства, консервации органов, иммуно-логической совместимости и иммуносупрессии. Особую роль играют ане-стезиолого-реанимационые проблемы и трансфузиология.

2. Кардиохирургия

Разве можно было раньше представить, что сердце, работа которого всегда ассоциировалась с жизнью человека, можно искусственно оста­новить, исправить внутри него разнообразные дефекты (заменить или видоизменить клапан, ушить дефект межжелудочковой перегородки, создать аортокоронарные шунты для улучшения кровоснабжения мио­карда), а затем вновь его запустить. Сейчас такие операции выполня­ются очень широко и с весьма удовлетворительными результатами. Но для их проведения необходима хорошо отлаженная система техничес­кого обеспечения. Вместо сердца, пока оно остановлено, функциониру­ет аппарат искусственного кровообращения, не только перегоняющий кровь, но и оксигенирующий ее. Нужны специальные инструменты, ка­чественные мониторы, следящие за работой сердца и организма в целом, аппараты для длительной искусственной вентиляции легких и многое, многое другое. Все эти проблемы принципиально решены, что и позволяет кардиохирургам, как настоящим волшебникам, поистине творить чудеса.

3. Сосудистая хирургия и микрохирургия

Развитие оптической техники и применение специальных микрохи­рургических инструментов позволило реконструировать тончайшие кро­веносные и лимфатические сосуды, сшивать нервы. Стало возможным пришить (реплантировать) отсеченную в результате несчастного случая конечность или ее часть с полным восстановлением функции. Метод ин­тересен еще и потому, что он позволяет брать участок кожи или какого-то органа (кишки, например) и использовать в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области.

4. Эндовидеохирургия и другие методы малоинвазивнои хирургии Используя соответствующую технику, можно делать довольно слож­ные операции без выполнения традиционных хирургических разрезов под контролем видеокамеры. Так можно осмотреть полости и органы из­нутри, удалить полипы, конкременты, а иногда и целые органы (черве­образный отросток, желчный пузырь и другие). Без большого разреза через специальные узкие катетеры можно изнутри сосуда восстановить его проходимость (эндоваскулярная хирургия). Под контролем ультра­звука можно выполнить закрытое дренирование кист, абсцессов и поло­стей. Применение подобных методов значительно уменьшает травматич-ность хирургического вмешательства. Больные практически встают с операционного стола здоровыми, быстро и легко проходит послеопера­ционная реабилитация.

Здесь перечислены наиболее яркие, но, конечно, не все достижения современной хирургии. Кроме того, темп развития хирургии очень вы­сок — то, что еще вчера казалось новым и публиковалось только в специ­альных хирургических журналах, сегодня становится рутинной, повсед­невной работой. Хирургия постоянно совершенствуется, и теперь впереди — хирургия XXI века!

Дата добавления: 2014-01-06