Закрытые повреждения грудной клетки

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами:

1. Собственно посттравматический остеомиелит.

2. Огнестрельный остеомиелит.

3. Послеоперационный остеомиелит.

СОБСТВЕННО ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Причинами его развития являются микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации.

ЛЕКЦИЯ 11(1)

Закрытые повреждения грудной клетки могут проявляться клинически в виде сотрясения, ушиба, разрыва или сдавления. В плевральной полости давление ниже атмосферного и равно при среднем положении грудной клетки 6-8 мм.рт.ст., повышаегося при вдохе до 12-20 мм. И понижающегося при выдохе до 5-3 мм.рт.ст.

Сотрясения грудной клетки наблюдаются, сравнительно часто, но какими-либо значительными изменениями самочувствия не сопровождаются. Поэтому утверждать, в каждом конкретном случае, есть ли сотрясение легкого или сердца, не представляется возможным.

Клиника ушиба сердца, легкого или грудной клетки проявляется совершенно четко.

При ушибе легкого в его паренхиме образуется множество кровоизлияний, в результате чего дыхательная поверхность легочной ткани сокращается, возникает отек легкого. Клинически ушиб легкого напоминает своеобразную пневмонию.

При ушибе сердца в миокарде тоже появляются множественные кровоизлияния в виде экхимозов или петехий, что приводит к нарушению деятельности сердца, т.е. к нарушениям ритма, а при тяжелом повреждении – к ослаблению сократительной способности миокарда.

Ушиб грудной клетки проявляется обычным ушибом мягких тканей в виде кровоподтека, экхимоза. Лечение трудностей не представляет.

Встречается также разрыв органов грудной клетки. Травматический разрыв сердца бывает исключительно редко, заканчивается летально. Разрыв легкого встречается гораздо чаще. При тяжелом повреждении грудной клетки ломаются ребра, деформируя париетальную плевру, вонзаются в бронхи, легкое и могут нанести колотое ранение или разрыв.

Существует еще один механизм разрыва легкого – при сдавлении грудной клетки в фазу вдоха. Во время вдоха легкие наполняются воздухом, в то же время при травме происходит рефлекторный спазм голосовой щели и легкое лопается, как шарик, наполненный воздухом.

Сдавление органов грудной клетки – сравнительно частая патология. Легкое может быть сдавлено воздухом при пневмотораксе, излившейся кровью при гемотораксе. Сердце может быть сдавлено скоплением крови в полости перикарда. Такой патологический процесс называется гемоперикардиумом, или тампонадойсердца. В результате заполнения полости перикарда кровью сердце не может полностью расправиться в диастолу, сердечный выброс резко уменьшается, возникает застой и в малом, и в большом круге кровообращения. Подобное нарушение гемодинамики при отсутствии своевременной помощи приводит к летальному исходу.

Заполнение плевральной полости воздухом называется пневмотораксом. Пневмоторакс бывает открытый, закрытый и клапанный. Клапанный пневмоторакс иногда называют напряженным.

Закрытый пневмоторакс образуется тогда, когда после вхождения воздуха в плевральную полость, сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом прекращается. Механизм возникновения закрытого пневмоторакса следующий: в результате удара по грудной клетке ломается ребро, острый край которого перфорирует париетальную плевру и наносит колотую рану легкого, при этом разрушается какой-либо бронхо-альвеолярный комплекс, поэтому воздух из альвеолы или бронха поступает в плевральную полость. Далее постепенно происходит спадение легкого, т.е. коллапс. В норме давление в плевральной полости отрицательное, а при пневмотораксе, оно сравнивается с атмосферным. При спадении легкого перфорационное отверстие тоже спадается, поступление воздуха в плевральную полость прекращается, пневмоторакс становится закрытым. Кроме того, закрытию перфорационного отверстия способствует развивающееся воспаление, т.к. образующийся серозно-фибринозный экссудат склеивает края раны. Фибрин – это естественный природный клей, обладающий великолепными адгезивными свойствами.

Клиническая картина закрытого пневмоторакса следующая: одно легкое у больного расправлено и дышит, а другое, спавшееся, не дышит. Больной жалуется на одышку. Больной будет жаловаться на боль умеренной интенсивности, которая усиливается на вдохе. Итак, одышка и боль – основные жалобы больного с закрытым пневмотораксом. Объективно: цианоз, отставание в акте дыхания той половины грудной клетке, где имеется пневмоторакс. При кашле, в результате повышения внутригрудного давления, воздух, имеющийся в плевральной полости, может через разрыв в плевре проникать в межмышечные пространства, подкожную клетчатку, поэтому на пораженной стороне может наблюдаться подкожная эмфизема. При пальпации при этом будет ощущаться крепитация, похожая на скрип снега в морозную погоду. Голосовое дрожание на пораженной стороне будет ослаблено, вплоть до полного исчезновения, т.к. спавшееся легкое, отдаленное от грудной клетки воздухом, является плохим проводником звука. Перкуторно на пораженной стороне определяется высокий тимпанит, а на здоровой стороне – ясный легочный звук. При аускультации с пораженной стороны будут отсутствовать какие-либо дыхательные шумы. Рентгенологическое исследование, обязательное при закрытом пневмотораксе, показывает: на здоровой стороне – естественный перистый рисунок легочной ткани, а на пораженной стороне – тень спавшегося легкого, поджатая к средостению, а вокруг - область просветления, за счет скопившегося воздуха.

Клапанный пневмоторакс образуется в тех случаях, когда в результате сильного удара по грудной клетке ломается одно или несколько ребер, при этом одно из ребер вонзается с силой в легкое и разрывает его на две части. В эту двухлоскутную рану открываются несколько поврежденных бронхов разного калибра. В момент вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, через рану воздух будет устремляться в плевральную полость, а в момент выдоха лепестки раны будут закрывать перфорацию и препятствовать обратному ходу воздуха. Таким образом, лепестки разорванной легочной ткани работают, как клапан, т.е. пропускают воздух только в одном направлении – внутрь. С каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха, поэтому и давление постепенно повышается, сдавливая пораженное легкое. Такой пневмоторакс называется клапанным, или напряженным. При неоказании своевременной помощи возникает смертельная опасность для больного, т.к. постоянно повышающееся давление в плевральной полости смещает и пораженное легкое, и средостение в сторону здорового легкого, которое тоже начинает сдавливаться. Дыхательный объем резко сокращается и больной погибает от удушья.

Клиника. Больной находится в состоянии респираторной паники, он ловит воздух ртом, как выброшенная на берег рыба. Он мечется, не может найти себе места. Кожные покровы цианотичны до синевы. Определяется частый нитевидный пульс, низкое АД. Перкуторно со стороны пневмоторакса определяется высокий тимпанит, а со здоровой стороны – тупость. Ясного легочного звука не будет, т.к. здоровое легкое сдавлено средостением и воздухом. При аускультации выслушивается некоторое подобие жесткого дыхания на здоровой стороне, а на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют. На рентгенограмме пораженная сторона выглядит в виде тотального просветления, т.к. заполнена воздухом, а здоровая сторона затемнена за счет поджатого здорового легкого и сместившегося средостения. Обычно рентгеновский снимок не успевают сделать, потому что быстро прогрессирующая клиника требует оказания скорой медицинской помощи. Необходимо перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого инъекционной иглой или иглой Дефо (внутренний просвет более 1 мм) пунктируют плевральную полость через грудную стенку на пораженной стороне по средне-подмышечной линии в области V-VI межреберий. Игла входит в плевральную полость и тот час же через нее со свистом будет выходить воздух под давлением, как из проколотой автомобильной шины. Одновременно больному нужно провести ваго-симпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому, ввести наркотические анальгетики, препараты, поддерживающие сердечную деятельность. После улучшения дыхания и стабилизации пульса больного транспортируют в больницу.

В хирургическом отделении больницы оказывается квалифицированная помощь. Для обеспечения достаточно интенсивного выведения воздуха из плевральной полости и расправления легкого больному производят торакоцентез: по средне-подмышечной линии в IV, V или VI межреберьях совершают прокол грудной клетки скальпелем, скользя по верхнему краю нижележащего ребра. Затем зажимом Бильрота захватывают резиновую трубку или использованную полиэтиленовую трубку от использованной системы для переливания крови, извлекают скальпель, а в образованную скальпелем колотую рану вводят зажим с зажатой трубкой. Когда конец зажима пройдет в плевральную полость, бранши открывают и зажим убирают, трубка остается в плевральной полости. Наружный конец трубки опускают в бутылку, наполненную раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин, раствор борной кислоты и др.). Больной лежит на кровати, а банка стоит на полу. Между кроватью и банкой расстояние не менее 0,5 м по высоте. Больной осуществляет вдох, давление в плевральной полости понижается и насасывает раствор из банки вверх по трубке на высоту примерно равную до 30 мм водного столба при глубоком вдохе. Таким образом, жидкость в плевральную полость не попадает. При выдохе давление в плевральной полости повышается, воздух выходит по трубке через раствор антисептика в бутылке. Итак, с каждым выдохом из плевральной полости выходит тот воздух, который проникает в нее во время вдоха через рану легкого. Однако дренаж по Бюлау не способствует расправлению поджатого легкого, потому что эвакуация возуха из плевральной полости происходит пассивно. Когда рана склеится фибрином и воздух перестанет во время вдоха поступать через бронхи в плевральную полость, то легкое на 2-3-и сутки начнет расправляться. Итак, пневмоторакс из открытого превратится в закрытый, потом по мере расправления легкого весь воздух выйдет из плевральной полости и наступит выздоровление.

Если этого не происходит, то производят активное дренирование плевральной полости через систему двух банок Боброва, заполненные наполовину жидкостью. Через две банки Боброва плевральная полость сообщается с ваккуум-отсосом, водоструйным, газоструйным или электрическим. Если темп эвакуации воздуха из плевральной полости превысит темп его поступления, то легкое расправится, с помощью фибрина рана приклеится к грудной стенке, изолируется от плевральной полости и наступит выздоровление.

В самом крайнем случае, если рана легкого столь велика, что ваккуум-насос не справляется с эвакуацией воздуха, производят торакотомию и зашивают рану легкого с перевязкой тех бронхов, через которые поступает воздух в плевральную полость.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Причиной гемоторакса чаще всего является перелом ребра, травма грудной клетки. При этом острый край поломанного ребра перфорирует с одной стороны плевру, а с другой стороны повреждает межреберные кровеносные сосуды. Тогда из межреберного сосуда, чаще всего из вены, кровь вытекает в плевральную полость, где и скапливается, сдавливая своей массой легкое. При массивном гемотораксе, когда количество излившейся крови превышает 1 литр, наступает смешанная клиническая картина. С одной стороны нарастающая геморрагическая анемия, с другой – дыхательная недостаточность. Объективно: та сторона грудной клетки, где имеется гемоторакс, будет отставать в дыхании. Голосовое дрожание на стороне гемоторакса будет отсутствовать, а на здоровой стороне – сохранено. При перкуссии на стороне гемоторакса будет притупление, а на здоровой – ясный легочный звук. Аускультативно на стороне гемоторакса никакие дыхательные шумы выслушиваться не будут, а на здоровой стороне – везикулярное дыхание. При пунктировании плевральной полости выявляется кровь. На рентгенограмме выявляется тотальное затемнение с линией Дамуазо. Если гемоторакс массивный, то средостение будет смещено в здоровую сторону. Если в плевральной полости скапливается более 2 литров крови, то летальный исход наступает очень быстро.

Может быть такая ситуация, когда отломок травмированного ребра повреждает и межреберные сосуды, и париетальную плевру. Тогда в плевральную полость попадает и воздух, и кровь. Наблюдается картина гемопневмоторакса, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью и геморрагической анемией. Общий анализ крови выявляет эритроцитопению, снижение цветового показателя, низкий уровень гемоглобина. Перкуторно на стороне поражения в верхней части грудной клетки будет тимпанит за счет пневмоторакса, а в нижней части грудной клетки – притупление за счет гемоторакса. Причем по всем перкуторным линиям: околососковой, предней подмышечной, средней подмышечной, лопаточной – переход импанита в притупление будет на одном уровне, т.е. перкуторно обнаруживается горизонтальный уровень жидкости. Если под экраном больной наклонится вправо или влево, уровень жидкости останется в горизонтальном положении.

При доставке в стационар больного с гемотораксом, какой-либо особой первой помощи не требуется. Если больного сильно беспокоят боли, можно ввести ему наркотические анальгетики или сделать ваго-симпатическуюблокаду. По пути в стационар уже в машине скорой помощи нужно дать больному кислород. В больнице больному дежурный врач проводит плевральную пункцию и получает кровь. Эту кровь сливают из шприца в стерильную банку, добавляют какой-либо стабилизатор, например, цитрат натрия. Потом такую кровь можно перелить больному обратно. Если удалось эвакуировать из плевральной полости всю кровь и весь воздух, то легкое расправляется, основной этап лечения на этом заканчивается. Если анемия у больного нарастает и кровотечение продолжатся, то производят торакотомию и ушивают кровоточащий сосуд. Если при оказании хирургической помощи пациенту, удалось эвакуировать всю кровь из плевральной полости, а воздух при его дальнейшей эвакуации идет без конца, то это говорит о неспавшейся ране легкого. Тогда больному делают торакоцентез и налаживают дренирование плевральной полости по Бюлау.

Хилоторакс – скопление в плевральной полости лимфатической жидкости (лимфы) в результате повреждения грудного лимфатического протока. Он встречается в тех случаях, когда при травме грудной клетки происходит перелом на уровне 3-4-го межреберий слева по паравертебральной линии.

Дата добавления: 2014-01-06