Механизм сращения переломов

Срастается перелом точно так же, как срастается любая ткань человеческого тела. Т.е. происходит процесс воспаления с выраженной экссудацией. В результате экссудативного процесса происходит фагоцитоз и протеолитическое расщепление все мертвых тканей, которые имеются в окружности, в области перелома. Это мельчайшие, свободно лежащие отломки кости, размозженные мышцы, порванные фасции. Все эти нежизнеспособные ткани подвергаются резорбции, после этого процесс экссудации затихает и начинается процесс пролиферации. Возникает та же самая грануляционная неспецифическая, молодая недифференцированная ткань. Формирование рубца происходит точно также, как происходит регенерация любой другой поврежденной ткани, но здесь имеются и свой особенности. При регенерации всякой кости возникает костная мозоль. Под этим термином разумеется ни что иное, как скопление грануляционной ткани вокруг кости и между отломками. Первым источником являются поврежденные мышцы и фасции, окружающие поломанную кость мягкие ткани. Это первый слой костной мозоли, который называется параостальным слоем. Затем грануляционная ткань растет из надкостницы. Это второй слой костной мозоли – периостальный слой. Из самой кости, в основном из ее кортикального, спангиозного отдела, из поврежденного костного мозга, поврежденных кровеносных сосудов и поврежденной соединительно – тканной матрицы кости тоже начинают расти грануляции. Это слой костной мозоли называется интрамедиарным слоем. И наконец, из внутренней поверхности коркового слоя кости, балок костной ткани, балок спонгиозной части костной ткани начинает расти слой костной мозоли. Периост покрывает кость снаружи, а эндост – изнутри. Эти 4-е слоя костной мозоли никто никогда не видел. Да, источниками костной мозоли все эти 4-е ткани являются: и мышечная ткань, и параостальные ткани, и периост, и соединительно-тканное вещество самой кости и эндост. Но слоистых слоев не бывает, более того параостальная часть костной мозоли и ее интрамедиарная часть никакой роли в образовании твердой костной мозоли не играют. Периост и эндост обеспечивают плотное, твердое сращение кости. Образуется муфта из грануляционной ткани, которая окружает область перелома снаружи и изнутри. Но в этой грануляционной ткани существуют разные клетки. В созревающей грануляционной ткани, исходящей из мягких тканей, обнаруживаются фибробласты, фиброциты. В формирующейся костной мозоли тоже имеются фибробласты, фиброциты, как производные параостальной и интермедиарной костной мозоли, а кроме того, обнаруживаются остеобласты и остеоциты, как производные периостальной и эндостальной части костной мозоли. Таким образом, в процессе формирования костной мозоли мы можем наблюдать 2 периода: период мягкой костной мозоли и период формирования твердой костной мозоли, когда в мягкой костной мозоли появляются зрелые остеоциты, когда они группируются в остеон, в котором откладываются соли кальция и мягкая костная мозоль превращается в твердую, образуя прочное костное сращение поломанной кости.

Превращение мягкой костной мозоли в твердую происходит при одном важнейшем условии: костные отломки должны быть полностью обездвижены. Костная мозоль формируется благодаря периосту и эндосту. Периост и эндост регенерируют по-разному. Эндост регенерирует таким образом, что размножающиеся клетки эндоста не могут перекрывать какие-то расстояния, отделяющие один отломок от другого; срастание за счет клеток эндоста может происходить только тогда, когда отломки непосредственно и интимно прилежат друг к другу, иначе говоря, когда отломки точно сопоставлены. Когда срастается кость за счет эндоста на рентгеновском снимке не видно избыточной костной мозоли и вообще никакой костной мозоли, видно интимно прилежащие друг к другу, хорошо вправленные и срастающиеся отломки. Совсем иная ситуация возникает, когда отломки вправлены не вполне точно. В местах соприкосновения будет наступать сращение за счет эндоста, а рядом будет накапливаться остеоидная ткань за счет размножения периоста. Процесс будет протекать долго и с образованием большой широкой избыточной костной мозоли. Понятно, что такой тип регенерации с образованием обширной костной мозоли иногда называют по аналогии с заживлением ран ы – срастание кости по типу вторичного натяжения.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ

Диагноз перелома устанавливается на основании выяснения жалоб, анамнеза и клини­ческих симптомов. Важным моментом диагностики перелома является рентгеновское исследование.

В анамнезе необходимо уточнить характер нарушения функции пос­ле повреждения (мог ли пациент двигать конечностью, передвигаться, опираться на ногу).

При объективном исследовании определяют характерные для пере­лома симптомы, которые разделяются на две группы: абсолютные и от­носительные.

а) Абсолютные симптомы перелома

Абсолютными называют симптомы, выявление хотя бы одного из ко­торых достоверно свидетельствует о наличии перелома. Их три:

• Характерная деформация.

• Патологическая подвижность.

• Костная крепитация.

В целом ряде случаев при переломе может не быть ни одного из абсолютных призна­ков. Например, при вколоченном переломе, переломе плос­ких костей.

Под характерной деформацией понимают из­менение конфигурации конечности (штыкообразная деформация, из­менение оси конечности, ротация в области перелома), а также те слу­чаи, когда на глаз видны смещенные костные отломки. Патологическая подвижность — наличие движений вне зоны сустава. Определяется следующим образом: проксимальная часть конечнос­ти фиксируют одной рукой, а дистальную подвергают умеренным, не причиняющим боль, качательным движениям.

Костная крепитация — это характерный хруст или соответствующие пальпаторные ощущения, возникающие при трении костных отломков друг о друга. Специально вызывать костную кре­питацию путем насильственных движений нецелесообразно из-за возможности смещения костных отломков и увеличения степени повреждения тканей. Возможны лишь крайне осторожные качательные движения.

б) Относительные симптомы перелома

Признаки, характерные для перелома, но каждый из которых может наблюдаться и при других повреждениях.

Болевой синдром, характерен для перелома. Боль но­сит интенсивный характер, усиливается при движении. Особенно ди­агностически важно выявление резкой локальной болезненности в области перелома или болезненности при нагрузке по оси.

В области перелома выявляется гематома, которая при переломе крупных костей может достигать довольно больших размеров (до 500-750 мл).

Даже в тех случаях, когда контур смещенных отломков и измене­ние оси конечности не определяются, возможно наличие деформации конечности в зоне повреждения.

Для перелома характерно укорочение конечности, вынужденное ее положение. Следует помнить, что эти изменения могут определяться и при вывихе.

Нарушение функции при переломе обычно весьма существенно: па­циент не может встать с опорой на конечность, оторвать конечность от поверхности постели (симптом «прилипшей пятки» при переломе бед­ра), конечность не может удерживать свой вес и т. д.

Наличие большей части относительных симптомов свидетельству­ет о переломе и позволяет клинически установить диагноз даже при от­сутствии абсолютных его признаков.

Рентгеновская диагностика. Рентгено­грамму следует анализировать с помощью негатоскопа, при этом особое внимание уделяют прослеживанию непрерывности кортикального слоя. Нарушение его непрерывности позволяет наиболее быстро обна­ружить зону перелома.

ЛЕЧЕНИЕ

Включает в себя оказание первой помощи и лечение в специализированных лечебных учреждениях трав­матологического профиля.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Для максимально быстрого заживления следует помнить об обязательных компонентах лечения:

75 лет назад венский хирург Беллер сформулировал 9 принципов лечения переломов. Несколько упростил эту классификацию Беллера московский хирург Каплан. 6 принципов, которыми сейчас пользуются, носят название принципов лечения переломов Беллера – Каплана. Первый принцип Беллера – Каплана требует отношение к больному с переломом кости, как к экстренному, ургентному, неотложному больному, лечение которого нельзя отложить на следующий день. Только если вправление отломков произойдет в первые 12 часов после нанесения травмы, лечение будет протекать гладко, без осложнений. Если надолго затянется (12 – 30 часов) вправление перелома, избавление больного от боли, а следовательно, от мышечного дефанса, то за это время весь миозин мышц конечности может разрушиться, и по излечении, даже если перелом и хорошо срастется, конечность превратится в живой протез, сократимость мышц будет утрачена.

Второй постулат гласит, что специализированное лечение перелома, связанное с направлением отломков необходимо проводить только при полном обезболивании. Там где боль, там сокращение, и при растяжении отломков для их вправления приходиться не только растягивать мышцы, но и надрывать их.

Третий принцип Беллера – Каплана гласит о том, что всякие отломки должны быть вправлены, то есть должна быть достигнута репозиция отломков.

Репозиция (вправление) отломков — это установка их в анатомичес­ки правильное положение, которое обеспечивает сращение кости. При отсутствии смещения репозиция не проводится. Удовлетворительной считается репозиция, после которой полностью ликвидировано смеще­ние по длине и по оси, а несоответствие по ширине составляет менее 1/3 поперечника кости.

При репозиции необходимо выполнение общих правил:

• обезболивание,

• сопоставление периферического отломка по отношению к цент­ральному,

• рентгенологический контроль после репозиции. При этом закрытая одномоментная репозиция (вручную или с исполь­зованием специальных аппаратов) используется при консервативном лечении. Допустимо вправление одномоментное ручное, в тех случаях, когда перелом поперечный. Косой перелом одномоментно вправить нельзя, можно исправить, но он не удержится во вправленном положении, он как по ледяной горке съедет, сместится. Открытая одномоментная репозиция выполняется во время оперативного лечения перелома. Постепенная репозиция достигается с помощью скелетного вытяжения или компрессионного внеочагового остеосинтеза.

После достижения вправления, необходимо приступать к выполнению следующего принципа Беллера – Каплана: отломки должны быть иммобилизованы

Дата добавления: 2014-01-06