Понятие обязательного медицинского страхования (ОМС). Права и обязанности субъектов ОМС

Медицинское страхование служит одной из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования определены Законом РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В соответствии с ним медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ ОМС, а также финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В предмет права социального обеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления ОМС.

Федеральная программа ОМС – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г. утверждена постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 г. № 885.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни гражданина либо окружающих его лиц;

- амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую профилактические мероприятия (прививки, диспансеризацию и пр.), диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;

- стационарную медицинскую помощь.

При оказании медицинской помощи в рамках ОМС граждане обеспечиваются бесплатно необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а дети-инвалиды – специализированными продуктами питания.

Программа разработана исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с учетом которых формируются бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС.

На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение (Приложение. Рис.40.).

Рисунок 40. Обязательное медицинское страхование

Застрахованными являются лица, работающие по трудовому договору, выполняющие работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, за которых уплачивается ЕСН. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят этот налог за себя самостоятельно.

Застрахованные лица имеют право на:

- выбор страховой медицинской организации (СМО);

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;

- получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой государственных гарантий;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фонды ОМС. Плательщиками являются:

- за неработающее население – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

- за наемных работников – работодатели;

- индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др.

При недостатке в местном бюджете средств для оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде ОМС и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством РФ. За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате ЕСН.

Страхователи имеют право:

- на выбор страховой медицинской организации;

- на осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны:

- заключить договоры ОМС;

- платить ЕСН;

- принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье граждан;

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Функции страховщика в системе ОМС выполняют страховые медицинские организации СМО. СМО – это юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и получившие лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

Основной задачей СМО является оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий и договором ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет право:

- на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

- на участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС;

- выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;

- контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;

- защищать интересы застрахованных;

- для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию. С 01.01.2007 г. аккредитация медицинских учреждений отменена, что может негативно отразиться на качестве медицинской помощи.

Дата добавления: 2014-01-06