Таким образом, современными методами снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются

1. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем централизации беременных и рожениц высокого риска в перинатальных центрах

2. Создание диагностических центров

3. Создание центров планирования семьи и подростковой службы

4. Прегравидарная подготовка

5. Подготовка женщин к беременности и родам

6. Повышение качество обследования и наблюдения беременных женщин, создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации,

7. Пренатальная диагностика,

8. Демедикализация родов, партнерские роды, раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка, приоритет грудного вскармливания, ранняя выписка из родильного дома

9. Создание медико-генетической службы

10. Массовый скрининг новорожденных на врожденные дефекты

11. Создание специализированных реанимационных отделений для выхаживания и лечения больных и недоношенных детей

12. Максимально быстрая коррекция пороков развития (в том числе хирургическое) во время беременности и сразу после рождения,

13. Создание обучающих симуляционных центров с целью подготовки высококвалифицированных специалистов, обладающих не только теоретической подготовкой, но и владеющих в совершенстве медицинскими манипуляциями поиск маркеров для оценки состояния плода

Резервы снижения перинатальной смертности в РФ:

• оздоровление населения;

• совершенствование методов антенатальной диагностики;

• скрининг беременных на наличие врождённой патологии плода;

• рациональное использование акушерских коек с учётом региональных условий;

• создание сети перинатальных центров;

• внедрение современных перинатальных технологий;

• ведение родов, особенно преждевременных, по единому клиническому протоколу;

• совершенствование методов реанимации и интенсивной терапии новорождённых.

Наличие региональных перинатальных центров способствует повышению качества медицинской помощи женщинам и детям, снижению материнской и перинатальной смертности. Наиболее эффективна деятельность перинатальных центров, интегрированных в структуру многопрофильных лечебных учреждений.

Перинатальный центр - наиболее прогрессивная и перспективная организационная форма оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам и новорожденным детям (полный законченный цикл).

Задачами перинатального центра являются:

· Оказание диагностической и лечебной помощи наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных с использованием выездных форм помощи.

· Обеспечение системы реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, женщинам и детям раннего возраста.

· Организационно – методическая работа по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства в регионе.

Структурными отличиями родильного дома и перинатального центра являются:

· В роддоме созданы условия для родоразрешения здоровых женщин предположительно здоровым ребенком, в перинатальном центре предусмотрены условия для оказания медицинской помощипри состояниях, угрожающих жизни матери и новорожденному

· В роддоме не предусмотрены койки для реанимационных новорожденных, в перинатальном центре экстренная помощь оказывается без промедления на месте

· В случае рождения маложизнеспособных детей в родильном доме, для оказания помощи требуется их перевод и транспортировка в другое учреждение (областная, краевая детская больница). Выхаживание тяжелых детей проводится непосредственно в перинатальном центре при участии матери.

Таким образом, наступление беременности, ее благополучное течение и нормальное внутри­утробное развитие плода требует соблюдения многих условий, главным из которых является предупреждение, ослабление или устранение эндогенных и экзогенных факторов риска. Своевременная диагностика и лечение способствуют снижению возможно­го риска, перинатальной смертности, позволяют актив­но проводить профилактику последующих осложнений.

В современном мире тератогены наносят значительный ущерб здоровью че­ловека. Тератогены могут быть причиной при­близительно 10% всех врожденных дефектов. Выраженность вредного влияния тех или иных факторов на эмбрион или плод зависит не только от природы повреждающего агента, но и от того, на какой период эмбриональ­ного развития приходится его действие.

Для объяснения действия структурных или функциональных тератогенов предлагается шесть принципов.

Первый принцип тератологии говорит о том, что чувствительность к тера-тогену зависит от генотипа и взаимодействия между генотипом и факторами окружающей среды. На этой основе становится понятным, почему при одних и тех же вредных воздействиях на беременных женщин не у всех (!) наступают тератогенные дефекты у плода.

Второй принцип состоит в том, что степень чувствительности к тератогену обусловлена стадией внутриутробного развития, т. е. временной незащищен­ностью эмбриона и плода. В течение первых 2 нед. жизни эмбрион относитель­но резистентен к тератогенным воздействиям. В периоде 2-8 нед. развития, когда идет бурный органогенез, чувствительность к тератогенам максимальна. В случае тератоген­ного воздействия на следующие этапы развития нарушается только процесс роста эмбриона или же размер тех или иных органов.

Третий принцип состоит в том, что тератогенные агенты имеют специфи­ческие механизмы действия на развивающиеся клетки и ткани. Тератоген мо­жет действовать благодаря генной мутации, хромосомной поломке, энзимным нарушениям и приводить к гибели клетки, уменьшению клеточного деления, возникновению диспропорций кле­точной миграции.

Четвертый принцип тератологии заключается в том, что финалом ненор­мального развития может быть смерть, уродства, задержка роста и функцио­нальные расстройства плода. Степень выраженности тератогенной манифе­стации зависит от стадии эмбриогенеза, на которой происходит воздействие тератогена.

Пятый принцип состоит в том, что тератогены окружающей среды оказыва­ют разное влияние на развивающуюся ткань, тератогенный эффект зависит от природы агента. Некоторые из них могут быть более тератогенны, чем другие.

Шестой принцип свидетельствует о значимости дозы тератогена (степень тяжести аномалий развития возрастает с увеличением дозы). Средняя доза мо­жет вести к органоспецифическим повреждениям и уродствам. И, наконец, вы­сокая доза способствует летальному исходу.

Среди тератогенов, обладающих достоверным повреждающим воздействием на эмбрион и плод, особо выделя­ют лекарственные средства. Ведь ле­карственные препараты могут представлять определенную угрозу для развивающегося эмбриона и пло­да. В то же время известно, что от 40 до 90 % беременных женщин принимают различные лекарственные средства, особенно в ранние сроки беременности, о которой они еще и не подозревают. Считают, что частота врожденных дефектов, связанных с приемом медикаментов беременными женщинами, до­стигает приблизительно 1 %.

Процессы, связанные с наступлением беременности и внутриутробным развитием зародыша и плода, всегда были в центре внимания. Академик Г.М. Савельева считает, что без изучения эмбриогенеза и раннего фетогенеза, решить проблему перинатальной заболеваемости и смертности невозможно, так как именно на этой стадии во многом определяется развитие плода и новорожденного. Было убедительно показано, что во время беременности возникает сложная система взаимодействий между матерью и плодом. Для обеспечения постоянства условий жизни плода первостепенное значение имеют реакции, поддерживающие необходимый для плода уровень маточно-плацентарного кровообращения, так как его нарушение приводит к острому кислородному голоданию плода.

Необходимо выделить и другие факторы риска, которые влияют на течение беременности и родов. К ним относятся

· социально-экономические и демографические факторы риска: неадекватная финансовая ситуация в семье, неполная семья, незаре­гистрированный брак, неудо­влетворительные жилищно-бытовые условия проживания семьи, тяжелые со­циальные проблемы, недостаточное питание, возраст матери менее 18 лет, курение, употребление алкоголя, наркотиков; семейная тяжелая наследственная патоло­гия.

· отягощенный акушерский анамнез (аборт, эктопическая беременность, синдром потери плода, рождение детей с пороками развития и неврологическими дефицитами, с детским цере­бральным параличом и др).

· не указанные выше осложнения течения данной беременности и родов: дефекты пренатальной охраны; гестоз; плодово-материнские факторы риска (гемолитическая болезнь плода, вирусные или бактериальные ин­фекции, внутриутробная задержка роста плода и др.); плацентарные факторы риска; родовые факторы риска.

Гипоксия плода

При целом ряде соматических заболеваний беременных и акушерских осложнениях, сопровождающихся кисло­родной недостаточностью, возникают наруше­ния маточно-плацентарного кровообращения. При этом наиболее частой причиной смерти плода является внутриутробная гипоксия (до 40 %). Гипоксия, возникающая в интранатальном периоде, очень часто является продолжением внутриутробной гипоксии.

При гипоксии развивается метаболический ацидоз с накоплением недоокисленных продуктов обмена, клет­ки теряют способность усваивать кислород. Угроза асфиксии наступает почти всегда, когда насыщение крови кислородом падает на 16-35% ниже исходного уровня. У новорожденных, перенесших ги­поксию, в патологический процесс вовлекается не только нервная система, но и весь организм в целом. Причем нередко вторично возникающие расстройства усугубляют первично наступившие мозговые повреждения.

Кроме указанных ранее факторов отдельно следует выделить т ератогены как факторы риска. В качестве тератогена может выступать вещество или физический агент, нарушающий структурное или функциональ­ное развитие плода. Действие тератогена может быть однократным (напри­мер, радиация) или на протяжении всего внутриутробного периода развития (медикаментозные средства) и способствовать возникновению врожденных дефектов. Среди факторов, принимающих участие в тератогенезе человека, вы­деляют несколько групп:

· медикаментозные средства, используемые женщинами во время беременности;

· метаболические дисфункции у беременных женщин;

· материнские инфекции у беременных женщин (сифилис, краснуха, ци-томегалия, токсоплазмоз, ВИЧ и др.);

· вещества, добровольно принимаемые или вдыхаемые внутрь (курение сигарет, алкоголь, наркотики и др.);

· физические факторы окружающей среды (радиация, химические веще­ства и др.).

Таким образом, наступление беременности, ее благополучное течение и нормальное внутри­утробное развитие плода требует соблюдения многих условий, главным из которых является предупреждение, ослабление или устранение эндогенных и экзогенных факторов риска. Своевременная диагностика и лечение способствуют снижению возможно­го риска, перинатальной и ранней неонатальной смертности, позволяют актив­но проводить профилактику последующих осложнений.

Cахарный диабет. Частота сахарного диабета среди беременных женщин составляет около 3%, предиабета — около 0,8%.

Факторами перинатального риска являются:

• формирование фетального гиперинсулинизма;

• эпизоды гипогликемии, материнский кетоацидоз и другие метаболиче­ские расстройства и др.;

• гестоз, возникающий в 80 % случаев.

Исходы беременности:

· спонтан­ный аборт (17% случаев)

· частота мертворождений в 5 раз, врожденных пороков развития в 4-10 раз, перинатальная смертность в 15 раз выше, чем в общей популяции беременных.

· частота преждевременных родов достигает 20%.

· формирование синдрома диабетических эмбрио/фетопатий.

З аболевания щитовидной железы. Частота гипертиреоза у беременных встречается до 4 % случаев. При гипотиреозе бере­менность наступает редко и заканчивается обычно спонтанным абортом, мертворождением или рождением неполноценного ребенка.

Факторы перинатального риска:

• нарушение синтеза белка и роста клеток;

• нарушение синтеза РНК в ядре клетки;

• нарушение активности тканевого дыхания;

• нарушение метаболических процессов.

Исходы беременности.

· спонтанный аборт (до 40 %)

· перинатальная смертность составляет 230.

· формирование феталъного или неонатального гипертиреоидизма

· врожденные пороки развития го­ловного мозга, сердечно-сосудистой системы, половых органов, церебральные расстройства, связанные с перенесенной гипоксией, микро- и гидроцефалию, судороги.

Заболевания сердечно-сосудистой системы матери (приобретенные и врожденные пороки сердца). Частота болезней сердечно-сосудистой системы при беременности имеет четкую тенденцию к снижению (от 3,2 до 1,6%), что связано с успехами в лечении ревматизма. При этом количество пациенток с ревматическими по­роками сердца уменьшается, а количество женщин с врожденными сердечными аномалиями увеличивается.

Факторы перинатального риска:

• нарушение системы транспорта кислорода;

• метаболические расстройства;

• хроническая внутриутробная гипоксия с задержкой развития плода.

Исходы беременности.

• врожденные пороки сердца (7 % случаев);

• преждевременные роды (30%);

• внутриутробная задержка развития

• тяжелый гестоз;

• перинатальная смертность.

Гипертони­ческая болезнь. Частота гипертонической болезни у беременных 7-9%. Согласно данным ВОЗ, беременность, сопровождающаяся гипертензионным синдро­мом — одна из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Факторы перинатального риска:

• метаболические расстройства;

• расстройства симпато-адреналовой ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, эндотелиальная дисфункция;

• гемодинамические расстройства;

• задержка внутриутробного развития плода (10-20%).

Заболевания почек (пиелонефрит, цистит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез почек, аномалии развития мочевыводящих путей, нефрэктомия, трансплантация почки)

Факторы перинатального риска:

• тяжелое общее инфекционное заболевание;

• нарушение гормонального баланса;

• метаболические расстройства;

• гипертензия;

• почечная недостаточность;

• плацентарная недостаточность;

• перинатальные осложнения.

Исходы беременности:

• развитие гестоза (40-80%);

• невынашивание беременности (до 30%);

• перинатальная смертность (25-60 %);

• задержка внутриутробного развития (до 46 %);

• внутриутробное инфицирование.

Дата добавления: 2014-01-06