Органы дыхания

Гемотрансфузионный анамнез

У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливания крови впрошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить — когда,

Зсколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чемЦйбни заключались, или же осложнений не было.

У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей,

Щйреждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорож-цённых с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, врсаких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.

Настоящее состояние

Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, юшной).

Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической пер-ии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкус-"^ии Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.

Сердечно-сосудистая система

Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускуль-тации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).

Органы пищеварения

Описание слизистых оболочек полости рта. языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено). Конфи­гурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует). Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае — в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.

Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы). Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.

Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Ха­рактер «стула».

{Мочеполовая система

Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определя­ется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинеко­логом.

Нервная система

Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определе­ние сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия). Наличие патологических рефлексов.

Местное проявление заболевания

При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.). Точно также указы­ваются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, грнииы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутст­вие болезненности при надавливании на него.

Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:

1) что определяется визуально;

2) что вы находите при проверке активных движений;

3) результаты пальпации;

4) результаты перкуссии;

5) данные аускультации;

6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.

Примеры:

1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавли­вании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.

При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.

2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезнен­ности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку. Это липома.

3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышеч­ное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перку­торного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой поло­вине живота.

Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитони­та. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс при­датков матки, а также внематочную беременность.

Данные обследования

1) Лабораторные данные.

2) Рентгеновские исследования.

3) Данные эндоскопии и др.

Консультации специалистов

Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.

Обоснование диагноза

Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объек­тивное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на осно­вании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутст­вующих заболеваний (при наличии их).

Лечение

В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описы­вается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.

Температурный лист

Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.

В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болез­ни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.

Дневник

Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты)

Содержание дневника

Назначения

В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовле­творительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Измене­ния местного статуса.

Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась дина­ми ка забол евани я.

Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается со-

J

римышечно».

Под каждым дневником должна быть подпись студента.

Дата добавления: 2014-01-06