Тема занятия: основы трансплантологии. Пластическая хирургия

Ни один хирургический стационар и ни один хирург не могут обойтись без применения пластических операций. Поэтому каждый хирург обязан владеть основными методами пластики, чтобы без затруднений завершить любую опе­рацию, частично или полностью восстановить вид, форму и функцию органов и областей человеческого тела.

4.4. Блок информации

/. Трансплантология

Трансплантология — пересадка ткани, части целого органа в пределах одного индивидуума, от индивидуумов одного или разных видов. Пересажи­ваемая ткань или орган называются трансплантатом.

Классификация

1. Аутотрансплантация (трансплантат аутогенный) — пересадка тканей и органов в пределах одного организма.

2. Изотрансплантация (трансплантат изогенный) — пересадка органов и тканей между однояйцевыми близнецами.

3. Синтрансплантация (трансплантат сингенный) — пересадка органов и тканей между родственниками первой степени.

4. Аллотрансплантация (трансплантат аллогенный) — пересадка органов и тканей между организмами одного вида — от человека к человеку.

5. Ксенотрансплантация (трансплантат ксеногенный) — пересадка органов и тканей между организмами разных видов — от животного к человеку.

6. Эксплантация (эксплантат) — пересадка небиологического субстрата.

/. Комбинированная трансплантация или пластика — пересадка тканей и небиологического субстрата.

В настоящее время используются в основном два способа трансплантации:

1) свободная трансплантация —^ орган или ткань утрачивает связь с ма­теринской почвой (трансплантация гипофиза в сальник или мышцу, паращито-видных желез в сальник и т.д.);

2) трансплантация на сосудистых связях — накладываются сосудистые анастомозы, обеспечивающие положенное кровоснабжение в пересаженном органе:

а) ортотопическая — пересадка органа на его типичное место расположе­ния (пересадка сердца, легких, почек на «свои» сосуды);

б) гетеротопическая — орган пересаживается на несвойственное для него место (пересадка гипофиза, щитовидной железы на сосуды бедра и т.д.).

Консервация органов и тканей

Для консервации аллогенных тканей применяются:

1. Антисептические растворы (70° спирт, карболовая кислота, слабые рас­творы формалина).

2. Газы (окись этилена, бета-пропилактон и др.).

3. Охлаждение в жидких средах (растворы Рингера-Локка, Белякова, Кова­ленко, ЦОЛИПК № 7 и др.).

4. Глубокое замораживание с применением криопротекторов.

5. Лиофизация.

6. Перфузионные методы.

Биологические основы трансплантологии

Основные условия для достижения положительного эффекта трансплантации:

1. Иммунологическая совместимость тканей донора и реципиента.

2. Обеспеченность пересаженного органа или ткани адекватным питанием.

3. Способность трансплантата к регенерации после пересадки реципиенту.

4. Генетическое сродство трансплантируемых тканей и участка его нового местонахождения.

5. Сохранение функциональной способности ткани или органа после трансплантации.

Главными проблемами современной трансплантологии, от решения кото­рых зависит соблюдение вышеперечисленных условий, являются:

1. Обеспечение жизнеспособности пересаженного органа.

2. Предупреждение реакции отторжения (подбор оптимальной пары донор-реципиент).

3. Разработка оптимальной малотравматичной операции по трансплантации.

4. Проблемы реанимации, интенсивной терапии и выхаживания больного после трансплантации.

5. Подавление реакции отторжения в послеоперационном периоде.

6. Обеспечение более длительного функционирования трансплантирован­ного органа и выживания трансплантированных пациентов посредством кон­троля за больным в течение последующей жизни.

7. Разработка и оптимизация периферической иммунодепрессивной тера­пии и препаратов для ее проведения.

Преодоление реакции тканевой несовместимости осуществляется по двум путям:

1. Иммунологическая селекция (тканевое типирование) — подбор донора и реципиента наиболее близких по антигенным свойствам. Тканевое типирова­ние может осуществляться по антигенам эритроцитов (А, В, N, M, Rh и др.), по антигенам лейкоцитов (HLA-1, HLA-2 и др.), по антигенам тромбоцитов, по ре­акции реципиента на введение лимфоцитов донора и многим другим методам.

2. Иммунодепрессивное воздействие на систему иммунологического го-меостаза реципиента

1) неспецифическая иммунодепрессия:

а) физическая (облучение реципиента или трансплантата);

б) химическая (цитостатики: азосерин, азатиоприн, колхицин, актино-мицин С и Д, антиметаболиты белкового синтеза: 6-меркантопурин, иммур^аН' препараты, извращающие нормальный синтез антител: хлорамфеникол, винб-

ластин; кортикостероиды, которые являются мощными лимфоцитолитическими агентами и тормозят выработку антител: преднизолон, кортизон и др.);

в) биологическая (антилимфоцитарная сыворотка и антилимфоцитарный глобулин).

2) замена гемолимфоидной системы реципиента клетками костного мозга донора (достигается путем тотального радиологического уничтожения лимфо-идных тканей реципиента с последующей пересадкой костного мозга донора).

3) селективная элиминация Т-киллерных лимфоцитов с одновременной стимуляцией активности Т-супрессоров (применяется иммунодепрессант, обла­дающий подобным действием — Sandinnum).

Н. Пластическая и восстановительная хирургия Пластика — искусство создания и восстановления совершенных форм. Задача пластической и восстановительной хирургии заключается в искусстве частичного или полного востановления внешнего вида, формы и функций раз­личных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утерянных в результате травмы, заболевания, вследствие порока развития, либо возрастных - изменений.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:

1) кожную пластику;

2) мышечную пластику;

3) сухожильную пластику;

4) сосудистую пластику;

5) нервную пластику;

6) костную пластику;

7) хрящевую пластику;

8) органную пластику.

Кожная пластика

/. В зависимости от сроков выполнения:

1) первичная пластика (производится в течение первых суток после травмы); IV

2) отсроченная пластика (к ней прибегают через 1-2 нед. после травмы)

3) вторичная пластика:

а) ранняя вторичная пластика (выполняется через 1-2 мес. после заживления ран);

б) поздняя вторичная пластика (осуществляется через 6 месяцев и более после травмы при наличии сформированного кожного рубца).

. В зависимости от характера пластического материала: |s_; 1) аутопластика;

2) аллопластика;

3) изопластика;

4) синпластика;

5) ксенопластика.

Н° признаку завершенности:

1) одномоментная;

2) двухмоментная;

3) многоэтапная.

Все способы кожной аутопластики делят на два основных вида:

1) свободная пластика — пересаживаемая ткань теряет свою связь с до­норским участком;

2) несвободная пластика — перемещенный лоскут сохраняет связь с до­норским участком:

а) постоянная (пластика местными тканями);

б) временная (пластика из отдаленных частей тела на временной пи­тающей ножке).

Свободная кожная пластика

При свободной пластике лоскуты кожи полностью изолируют от кровенос­ных сосудов и укладывают на новое место для врастания. В зависимости от тол­щины срезанного слоя кожи различают полнослойные и расщепленные лоскуты.

ГГолнослойный кожный лоскут кроме эпителия включает в себя полностью собственно кожу. Взятие такого лоскута производится скальпелем. Место взя­тия зашивают или закрывают с помощью расщепленного кожного лоскута.

Расщепленный кожный лоскут содержит в себе эпидермис и часть собст­венно кожи. В клинике он используется чаще. Для забора необходимого разме­ра и толщины расщепленного лоскута используют дерматомы механические (Колокольцева, Педжета-Худа) или с электроприводом (роторный, салазочный). Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать воз­можность покрытия больших дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопла-стики. В этом случае на лоскут специальным аппаратом в шахматном порядке наносят определенной длины разрезы. При растяжении такого трансплантата можно получить поверхность в 3-6 раз превышающую ее первоначальный **->- мер. Другое преимущество — отсутствие _чес5х^димости ушивать донорское мест

расщепленного кожного лоскута — его тенденция к пер­вичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты могут подвергаться аутолизу.

Основные способы свободной кожной пластики:

1. Способ Яценко-Реведрена. Острой бритвой на наружной поверхности бедра срезают кусочки кожи диаметром 0,3-0,5 см. Этими кусочками черепице-образно покрывают кожный дефект. Яценко брал полностью лоскут, а Реведрен — расщепленный. В настоящее время метод применяется редко из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.

2. Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса. Это видоизмененный способ Ре-вердена. В поверхностные слои кожи вкалывается игла, кожа приподнимается и срезается бритвой. Лоскуты 1-1,5 см в диаметре укладываются на раневую по­верхность с расстоянием друг от друга в 0,5 см. Это позволяет избежать смор­щивания и аутолиза лоскутов, но на месте пластики возникает неровная по­верхность— «шагреневая кожа».

3. Способ Олье-Тирша. Острой бритвой или специальным широким ножом срезают тонкослойные кожные трансплантаты длиной 10-15 см и шириной 3-4 см с передней поверхности бедра. Трансплантаты расправляют и укладывают на раневой поверхности.

4. Способ Лоусена-Краузе. Способ состоит из взятия полнослойного лоскута больших размеров и фиксации его на раневой поверхности отдельными швами.

5. Способ Дегласа. Растягивают участок кожи и на нем острым пробойни­ком высекают кружки на расстоянии 1-1,5 см один от другого. Затем лоскут от-сепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут-»сито», который фиксируют к краям дефекта швами. Донорский участок очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны и разраста­ния кружков. Метод удобен, так как позволяет закрывать без натяжения об­ширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстеда-Уилсона. Полнослойный лоскут срезают на 1/3 длиннее и наполовину уже закрываемого дефекта. На нем в шахматном порядке наносят надрезы и после этого лоскут-»сито» отдельными швами подшивают к краям дефекта кожи. Насечки не дают раневому отделяемому отслаивать трансплантат.

7. Способ Красовитова. Применяется при скальпированных ранах. Вися­щий кожный лоскут обезжиривают, делают насечки и фиксируют швами к кра­ям дефекта.

8. Метод «почтовых марок» (A.Gabarro). Срезанные дерматомом лоскуты кожи наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эла­стичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бума­гу вместе с кожей на ленты, квадраты, треугольники и т.д. Полеченные таким образом «марки» пергг.-ссл i па раневую поверхность.

9. Метод Mowlen-Jacrson или перемежающийся ленточный метод. Дефек­ты покрывают чередующимися полосками кожных ауто- и аллотрансплантатов.

Несвободная кожная пластика /. Регионарная кожная пластика:

1. Сшивание краев раны после мобилизации кожи с подкожной клетчаткой от подлежащей собственной фасции:

а) без дополнительных разрезов;

б) с нанесением послабляющих разрезов.

2. Перемещение местных лоскутов (индийская пластика). Для ликвидации де­фектов носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, поворачивается под углом 70-80° и подшивается к краям дефекта. Рана же в области лба ушивается.

3. Перемещение лоскута на широкой питающей ножке (Ю.К. Шиманов-ский). Дугообразными или линейными разрезами рядом с дефектом мобилизу­ются кожные лоскуты, имеющие чаще треугольную форму с широкой питаю­щей ножкой. Лоскуты натягивают и подшивают к дефекту, полностью закрывая последний.

4. Метод Лимберга или Z-образная пластика или пластика встречными треугольниками. По ходу рубцового тяжа наносится разрез в направлении наибольшего укорочения, от дистального и проксимального концов которого про­водят боковые разрезы под тем или иным углом, но длиной короче первого. Кожные лоскуты мобилизуют на всем протяжении, а затем их меняют местами и подшивают. //.

Отдаленная несвободная кожная пластика:

1. Метод стебельчатого лоскута (итальянская пластика). Выкраивают П-образный кожный лоскут. При этом длина его не должна превышать ширину более чем в 2 раза. Лоскут подшивают к краям дефекта верхней или нижней конечности. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стериль­ными салфетками. Через 3 недели производят отсечение питающей ножки.

2. Метод мостовидного лоскута (Н.В.Склифосовский). На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизуют кожу, в резуль­тате чего получается «мост», под который помещают предплечье, кисть или па­лец кисти с дефектом и лоскут пришивают к его краям. После приживления лоскут отсекают от материнской почвы с обеих сторон.

3. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (В.П. Фила­тов). На боковой поверхности живота, груди или в области шеи наносят два па­раллельных разреза. С помощью скальпеля наискось вовнутрь рассекают слой жировой клетчатки. Затем сшивают кожно-подкожную ленту отдельными шва­ми, получая нечто в виде «чемоданной ручки». После этого накладывают швы на края материнского ложа. Перенашивать стебель можно через 3-4 недели, ко­гда разовьются коллатерали. По истечении этого срока один конец стебля отсе­кают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута в качестве промежуточной станции возможно использо­вание верхней конечности. Этот вид пластики используют для ликвидации об­ширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефек­тов в челюстно-лицевой области (формирования носа, губ и т.д.). Метод нашел применение в хирургии пнт..»?о,д2, тр~;с;;,.-.,.«i ни, при пластике влагалища при его атрезии, в лечении гермафродитизма.

Пластика кожно-жнровым лоскутом

Пластика кожно-жировым лоскутом используется при больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или с целью устранения косметического дефекта прогрессирующей гипотрофии лица, после мастэкто-мии. В настоящее время применяют два метода подобных операций:

1. Пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом (после перемещения трансплантата сосуды анастомозируют с использованием микро­хирургической техники, поэтомупересаженный фрагмент хорошо прошивают)-

2. Пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи (для облегчения контакта с сосудами лоскут жировой ткани берут вместе с фасцией, располо­женной в глубине, а также с покрывающей кожей, срезав с нее эпидермис).

Дата добавления: 2014-01-06