К1 – полость, располагающаяся только в пределах эмали и занимающая не более половины ширины ее слоя

Экспериментальные исследования показали, что кариозные дефекты выявляются на рентгенограммах только в том случае, когда твердые ткани зуба в зоне поражения теряют не менее 1\3 минерального состава. Наиболее успешно рентгенологически распознаются поражения на контактных поверхностях, на режущих краях зубов. Проксимальный кариес, не достигающий эмалево-цементной границы, клинически обнаруживается в 23% случаев, а рентгенологически – в 92%. Дефекты, распространяющиеся на 1\3 ширины дентина выявляются клинически в 53%, а при рентгенологическом исследовании в 100% случаев. Начальные апроксимальные кариозные дефекты на рентгенограммах имеют почти треугольную форму или У-образную с вершиной, направленной к эмалево-дентинной границе.

Патологический очаг может иметь различную форму, Для доброкачественных опухолей и кист характерна круглая или овальная форма. При злокачественных опухолях очаг бывает различной формы. Для хронического грануломатозного периодонтита характерно правильной округлой формы деструкция, а для гранулирующего – обычно неправильной формы. Деструктивные очаги при остеомиелите на разных этапах процесса могут быть округлыми, овальными или неправильной формы. Корковый секвестр на нижней челюсти выглядит чаще в виде полосовидной игольчатой тени, а губчатый секвестр в области альвеолярной части – неправильной и значительно реже округлой формы.

Число патологических очагов может быть различным. При хроническом периодонтите у верхушки зуба определяется одиночный участок разрежения, при одонтогенном остеомиелите соответственно пораженному зубу может быть несколько очагов разрежения.

По локализации определяют: челюсть (верхняя, нижняя), анатомическую область (тело, альвеолярный отросток, ветвь и т.д.), отношение к кости (внутрикостно или поверхностно и конкретная поверхность), отношение очага к корням зубов и фолликулам. Все это способствует конкретизации патологического процесса. Так, некоторые патологические процессы имеют излюбленную локализацию: амелобластомы чаще располагаются центрально, в области угла и ветви челюсти. Радикулярные и фолликулярные кисты связаны с корнем или фолликулом. Остеомы чаще располагаются на поверхности кости, одонтомы – внутрикостно. Остеогенная саркома чаще поражает нижнюю челюсть, хондросаркома – передний отдел верхней челюсти.

Бахромчатый периостит (периостоз) встречается реже и характеризуется причудливыми, обрывчатыми тенями периостальных наслоений. Он обусловлен тем, что обычно гнойные или опухолевые массы прорывают надкостницу и ее разволокняют. Кружевные периостальные наслоения, состоящие из причудливо переплетающихся теней, характерны для сифилитического периостита.

Слоистые (луковичные) периостальные наслоения рентгенологически проявляются несколькими, расположенными параллельно друг другу и корковому веществу линейные тенями. Подобный тип периостальных наслоений свидетельствует о волнообразном течении процесса и встречается при саркоме Юинга. Периостальные наслоения такого типа встречаются также у детей с первично-хроническим продуктивным остеомиелитом нижней челюсти. В дальнейшем происходит слияние (ассимиляция) периостальных наслоений с корковым веществом кости и утолщение кости.

Линейный периостит (периостоз) характеризуется линейной тенью параллельной корковому слою кости с полоской просветления, отделяющей обызвествленную часть надкостницы от кости.

Игольчатый периостоз наблюдается, как правило, при злокачественных опухолях костей и в частности челюстей. Возникновение его связано с прорастанием опухоли в мягкие ткани, смещением надкостницы, а также с прорастанием сосудов, вдоль которых образуется остеоидная ткань с последующим обызвествлением.

Периостальные наслоения в виде козырька имеют вид дополнительной треугольной тени. Расположенной под острым углом к поверхности кости. Образование козырька обусловлено прорастанием опухоли в мягкие ткани и обрыва обызвествленной надкостницы на границе кости.

Периостальные наслоения чаще диагностируются при патологии нижней челюсти. Это обусловлено особенностями анатомического строения и возможностью выявления периостальной реакции именно в нижней челюсти.

Периостальные наслоения могут располагаться и за пределами патологического очага. Так, у детей с остеомиелитом тела нижней челюсти периостит может определяться на поверхности ветви (по заднему краю, в наружном отделе) и даже в области вырезки нижней челюсти. Протяженность их вариабельна. Форма периостальных наслоений не является патогномоничной, однако помогает при дифференциальной диагностике.

Гипертрофия – симптом характеризующий увеличение объема костной ткани или ее участков. Деформация корней зубов с хроническим фиброзным периодонтитом в результате перепродукции цемента носит название гиперцементоза. Локальная гипертрофия кости, возникающая, как правило, за счет ассимилированного периостального наслоения при хронических заболеваниях, протекающих волнообразно, называется гиперостозом.

Деформация кости, обусловленная ее вздутием, может симулировать гипертрофию и она возникает в результате внутрикостного роста доброкачественного образования (киста, доброкачественные опухоли, дисплазии), вызывающего разрушение костного вещества, истончение и вздутие кортикального слоя кости.

Парастозы (гетерогенные обызвествления) возникают в окружающих кость мягких тканях: фасциях, сухожилиях, связках, мышцах в результате кровоизлияний, асептического воспалительного процесса.

Некроз (омертвение) возникает вследствие глубоких, не совместимых с жизнью нарушений трофики того или иного участка костной ткани. В результате патологического процесса наряду с некротизацией кости (гибель костной ткани, снижение содержания органических веществ) наблюдается остеопороз окружающей кости. На этом фоне участок некроза выглядит более плотным. Некротизированные участки кости обычно ограничены демаркационным валом (гной, грануляции) и на рентгенограмме имеют вид участка уплотнения иногда в виде хлопьев снега, окруженные полоской просветления. Некротизация ведет к образованию секвестра, который может быть корковым, губчатым, краевым, центральным и даже тотальным.

Патологические процессы (воспалительные, опухолевые, дистрофические и травматические повреждения) в кости и окружающих тканях проявляются различными рентгенологическими симптомами и их сочетанием. Выраженность тех или иных симптомов может меняться на разных этапах развития патологического процесса. Полиморфизм рентгенологических проявлений одного и того же заболевания, схожесть рентгенологической картины при заболеваниях различной природы создают иногда непреодолимые трудности дифференциальной диагностики. Диагноз ставится на основании всего комплекса клинико-рентгенологических исследований. Следует подчеркнуть, что оценка состояния костной ткани, корней зубов и пародонта без данных рентгенологического исследования не представляется возможным.

При анализе рентгенологической картины зубочелюстной системы изучению подлежат:

- локализация и отношение изменений к корням зубов и фолликулам;

- число очагов;

- форма очагов;

- размеры очага;

- характер контуров;

- интенсивность тени;

- характер структуры патологического образования.

В зависимости от вовлечения в патологический процесс одной или нескольких костей различают солитарные и множественные поражения. Кисты, доброкачественные, первично-злокачественные опухоли обычно солитарны; при системных заболеваниях и метастазах злокачественной опухоли в скелет, как правило, поражается несколько костей.

Контуры патологического очага могут быть, четкими и нечеткими, ровными и неровными. Четкость характеризует медленное экспансивное течение патологического процесса (киста, амелобластома, остеома, одонтома). Контуры при этих образованиях не только четкие, но и резкие за счет реактивного ободка уплотнения – остеосклероза. Характер контуров может меняться при инфицировании. Так, при нагноении кисты резкость контуров снижается. Утрата резкости и четкости контуров может быть проявлением озлокачествления ранее доброкачественной опухоли.

Характер контуров опеределяется морфологическими особенностями патологического процесса. При хроническом грануломатозном периодонтите очаг разрежения у верхушки корня имеет четкие, а при гранулирующем периодонтите – нечеткие контуры. При раке слизистой оболочки рта с прорастанием в челюсть контуры очага деструкции неровные, нечеткие. Характер контуров гладкие, полициклические, неправильной формы) имеет определенное значение при дифференциальной диагностике. Так, для радикулярной и фолликулярной кист характерен округлый и овальный очаг деструкции с гладкими ровными контурами; при амелобластоме, остеокластоме отмечаются четкие полициклические контуры очага деструкции неправильной формы.

Интенсивность разрежения очага обусловлена распространенностью патологического процесса и выраженностью эндостальной реакции сохранившейся костной ткани. При оценке интенсивности уплотнения (склероза) его сравнивают с интенсивностью коркового слоя или тканью зуба (эмаль, дентин). Интенсивность компактной остеомы соответствует интенсивности коркового слоя, одонтомы – твердым тканям зуба.

Патологический очаг в виде только уплотнения (остеосклероза) при том равномерного, именуется как однородный, гомогенный. При наличие сочетания просветлений и уплотнений очаг считается неоднородным, негомогенным. Так, при радикулярных кистах, амелобластоме, остеокластоме, в подострой стадии остеомиелита, прорастании рака слизистой оболочки рта в кость имеет место чаще гомогенное разрежение. При хроническом остеомиелите, при секвестрации, при злокачественных опухолях на рентгенограмме видна негомогенная тень.

По структуре очаг может быть многокамерным, ячеистым за счет костных перегородок между отдельными полостями (амелобластома, остеокластома, ретикулосаркома, миксома, внутрикостная гемангиома).

При анализе рентгенограмм следует оценить состояние корней зубов, у детей – зачатков постоянных зубов. Патологическая резорбция корней зубов может сопутствовать течению воспалительного процесса и злокачественных опухолей. Резорбция корней имеет место при давлении на них дистопированных зубов. Кисты, доброкачественные опухоли вызывают смещение корней зубов (конвергенцию). При этом имеет место дивергенция коронок.

У детей должна быть проведена тщательная оценка состояния зачатков постоянных зубов. При хроническом периодонтите молочных моляров у бифуркации корней воспалительный процесс может вовлекать и стенку фолликула, при остеомиелите у детей может происходить вовлечение и секвестрация зачатка. Вместе с тем нечеткость, истончение и даже отсутствие стенки фолликула на рентгенограмме не всегда свидетельствует о гибели фолликула. А может быть следствием остеопороза, со временем стенки зачатка могут восстановиться.

На рентгенограммах необходимо оценивать состояние окружающих кость мягкие ткани. Для этих целей желательно интересующий участок мягких тканей вывести на контур, в краеобразующее положение. Для изучения состояния мягких тканей, прилежащих к вестибулярной и язычной кортикальным пластинкам нижней челюсти производят внутриротовые рентгенограммы вприкус в аксиальной проекции. На рентгенограммах, выполненных без усиливающих экранов, видна мышечная ткань, подкожная клетчатка и межмышечные пространства. Мягкотканный компонент зубочелюстной системы хорошо отображается на КТ и МРТ, о чем изложено в предыдущих лекциях. Увеличение объема и повышение интенсивности мягких тканей наблюдается при воспалительных процессах в кости и в мягких тканях, новообразованиях мягких тканей или опухолевой инфильтрации. На фоне мягких тканей могут быть видны участки просветления (межмышечная эмфизема после травмы, при абсцессе, свищевых ходах).

Обызвествление прилегающих к кости мягких тканей (паростоз) наблюдается при воспалительных, опухолевых, дистрофических и травматических ситуациях. В стоматологической практике появление дополнительной тени известковой плотности на фоне мягких тканей чаще обусловлено конкрементом в слюнных железах и их протоках, обызвествлением в лимфатических узлах, сосудах (ангиолиты, флеболиты при гемангиомах).

На фоне мягких тканей может быть выявлена дополнительная тень за счет введенного контрастного вещества, инородных тел металлической плотности в том числе стоматологических инструментов (корневые иглы, боры и т.д.).

Отдельно следует коснуться методов определения остеопороза челюстей.

Оценка степени остеопороза и атрофии челюстей очень важна для проведения максимальной эффективного протезирования и для формирования предоперационных показаний к дентальной имплантации.

Атрофия альвеолярных отростков не сравнима с обычной старческой аторфией, она больше соответствует «патологическому процессу», который спустя несколько месяцев после потери зубов ведет к массивной потере костного вещества альвеолярного отростка и изменению формы челюсти. Все эти изменения обусловлены не только местными факторами, но и эндокринным дисбалансом.

С возрастом происходят некоторые качественные изменения костной ткани: изменяется минеральный состав кости и свойства коллагена.

Впервые методика определения минеральной насыщенности костной ткани путем измерения оптической плотности на рентгенограмме _ рентгеноденситометрия была разработана более 50 лет назад. Рентгеноденситометрия заключается в том, что одновременно на рентгеновскую пленку накладывают эталон (алюминиевый или гидроксиапатитовый ступенчатый клин). После проявления пленки проводится фотометрическая оценка плотности участков рентгенограммы и ступенек клина, имеющих определенную плотность.

Исследования плотности костной ткани более точно можно проводить и на рентгеновском компьютерном томографе 3 – 5 поколений. Этот метод называется количественной компьютерной томографией и основан на определении коэффициентов ослабления веществом рентгеновского излучения.

Современным, наиболее точным методом определения плотности костной ткани и ее минеральной насыщенности является абсорбционная денситометрия, основанная на взаимодействии низкоэнергетического электромагнитного излучения с веществом по типу поглощения.

Этот метод включает 4 разновидности:

1. Однофотонная абсорбциометрия (ОФА), которая основана на измерении поглощения костью фотонов, излучаемых монохроматическим источником I¹²⁵. Степень ослабления луча с энергией в 27 Кэв, проходящего через дистальную часть лучевой кости, фиксируется сцинтилляционными детекторами и результат обрабатывается компьютером. С помощью этого метода определяется «содержание минералов кости» (СМК), измеряемая в г/см². Недостатком метода является невозможность исследовать СМК в трабекулярных костях (позвоночник, кости таза).

2. Рентгеновская однофотонная абсорбциометрия. Радиоактивный источник излучения заменен на рентгеновскую трубку, испускающую моноэнергетические лучи, которые в значительной степени улучшают корреляцию измерений костной массы на предплечье с измерениями позвоночника, шейки бедренной кости и со всем скелетом.

3. Двухфотонная абсорбциометрия (ДФА). В клинической практике в качестве источника излучения используется гадолиний-153, обладающий энергией излучения в 44 и 100 Кэв. Излучение проходит через поясничный отдел позвоночника или бедренную кость и попадает на детектор, соединенный с компьютером. Полученная величина называется плотностью минералов кости (ПМК) и измеряется в г/см².

4. Биэнергетическая (дихроматическая) рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) связана с заменой фотонных денситометров на рентгеновские. В дополнение к исследованию позвоночника и бедренной кости ДРА позволяет быстро и точно (ошибка не более 1%) определять содержание минеральных веществ в костях скелета, а также состав подкожножировой клетчатки и мягких тканей.

Наиболее экономичным методом определения остеопороза является ультразвуковая денситометрия. Его применяют при исследовании проксимального отдела бедренной кости, диафиза большеберцовой кости, пяточной, лучевой кости, надколенника. Этот метод имеет более значительные погрешности измерения, чем абсорбционная денситометрия, но может дать общую оценку плотности и эластичности ткани. Поэтому данный метод, учитывая его экономичность, эффективнее применять при скрининге.

Л Е К Ц И Я 5

ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЙ

СИСТЕМЫ

Кариес. Кариес зубов – патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. Кариес является наиболее распространенным заболеванием. Поражаемость населения кариесом достигает 100%. У детей кариес зубов встречается даже в стадии их прорезывания, причем чаще в возрасте 7 – 8 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные поверхности. Кариозные изменения локализуются в коронковой, шеечной и корневой частях зуба. Поражаются контактные, жевательные, губная и язычная поверхности, а также фиссуры.

Клинико-топографическая классификация кариозных изменений.

1. Стадия кариозного пятна или более ранняя стадия «синдром гиперрезистентности эмали».

2. Поверхностный кариес – дефект в пределах эмали.

3. Средний кариес – вовлечение дентина незначительное.

4. Глубокий кариес – вовлечение дентина значительное.

5. Осложненный кариес (пульпит, периодонтит).

6. Неосложненный кариес.

7. Рецидивирующий (на коронке зуба рядом с пломбой).

8. Единичное поражение.

9. Множественное поражение (почти всех зубов).

В стадии кариозного пятна, а тем более при «синдроме гиперрезистентности эмали», когда убыль твердых тканей зуба отсутствует, рентгенологические изменения не выявляются. Однако следует указать, что не найденные при осмотре полости рта начальные кариозные поражения в 20% случаев обнаруживаются на зубах, удаленных по ортодонтическим показаниям. При клиническом исследовании не выявляются кариозные дефекты, имеющие небольшие размеры или расположенные на участках зуба, недоступных обозрению и инструментальному исследованию. К ним относится кариозные полости, расположенные под пломбой (вторичный кариес); локализующиеся на контактных поверхностях, на непрорезавшемся зубе.

Задача рентгенологического исследования состоит в определении величины и глубины кариозной полости, ее близости к пульповой камере, выявлении изменений в периодонте и уточнении состояния дентина над пломбой, а также в диагностике вторичных кариозных поражений, кариеса шейки, непрорезавшегося зуба и в определении правильности проведенного лечения – формы созданной под пломбу полости, правильности наложения лечебной прокладки и пломбирования корневых каналов, плотности прилегания пломбировочного материала к стенкам дефекта, наличии нависающих или сливающихся пломб.

В рентгенологической практике целесообразно использовать классификацию глубины кариозных дефектов:

К2 – кариес, поражающий слоя эмали более чем на половину ширины, но не доходящий до эмалево-дентинной границы.

К3 – кариес эмали и дентина, при котором дефект занимает не менее половины слоя твердых тканей до полости зуба.

Дата добавления: 2014-01-07