Лечение ГЭРБ

По патогенетическим особенностям

1. С кислым гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. С щелочным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

3. С гипомоторной дискинезией пищевода.

4. Со спонтанной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера.

5. Со сниженной ощелачивающей способностью пищевода.

6. С грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

7. С поражением пищевода при системной склеродермии.

8. С ятрогенными воздействиями (длительный прием М-холиноблокато-ров и/или миотропных спазмолитиков).

Пищевод Барретта (ПБ)

1. ПБ – осложнение ГЭРБ: замещение многослойного плоского эпителия – тонкокишечным цилиндрическим эпителием (в 10% случаев).

2. Чаще болеют мужчины после 70 лет.

3. Метаплазия плоского эпителия пищевода – его замена на тонкокишечный цилиндрический, изъязвление слизистой – представляют опасность для развития аденокарциномы (особенно тонкокишечная метаплазия с бокаловидными клетками).

4. Симптоматология:

а) патогномоничные симптомы отсутствуют;

б) эзофагоскопия (ярко розовая окраска в виде «языков пламени», распространяющаяся с дистальных отделов вверх по пищеводу);

в) биопсия (основной метод диагностики): метаплазия (тонкоки-шечная), дисплазия высокой степени (опасность рака).

5. Лечение: назначают ингибиторы «протонной помпы»; перспективны: лазерная или фотодинамическая деструкция пораженной слизистой пищевода. При неэффективности – операция.

1. Упорядочение образа жизни (lifestyle-modification): отказ от курения и употребления алкоголя, кофе; снижение массы тела; дробный прием пищи; не переедать; отказ от продуктов и блюд с сокогонным действием, усиливающих метеоризм, газированных напитков, кислых фруктовых соков, жареных блюд и острых приправ; последний прием пищи за 2 часа до сна; ложась спать, приподнять головной конец кровати; женщинам – не перетягивать талию; мужчинам – не носить тугие ремни. Курение, жареные блюда, острые приправы снижают тонус НПС; бобовые, грубые сорта овощей и фруктов усиливают метеоризм.

Важен отказ от медикаментов, снижающих перистальтику пищевода и тонус НПС.

2. Фармакотерапия:

а) антисекреторные средства (ГЭРБ – кислото-зависимое заболевание): антациды, алгинаты; блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Лечение ГЭРБ (продолжение)

Тактика лечения:

1. Применение (с самого начала) наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП): омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола или эзомепразола (в стандартной или более высокой дозировке с переходом на поддерживающую терапию (step-down therapy).

2. Назначение поэтапно нарастающей антисекреторной терапии: антациды или алгинаты; блокаторы Н2-рецепторов гистамина; ингибиторы протонной помпы (step-up therapy).

Предпочтение отдается первому методу с использованием с самого начала адекватных доз ИПП: омепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь), лансопразола (30 мг 2 раза в день или 60 мг перед сном), пантопразола (40 мг 2 раза в день или 80 мг на ночь), рабепразола (10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь), эзомепразола (20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном).

В легких случаях ГЭРБ лечение ИПП проводят прерывистыми методами: «по мере необходимости» (pro re nata) или «по требованию» (on demand) – при нарастании клинических симптомов и эндоскопических признаков РЭ.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин (по 150 мг 2 раза в день) и фамотидин (20 мг утром и вечером) эффективны только в легких случаях ГЭРБ.

3. Нужна комплексная терапия ГЭРБ: наряду с ИПП, назначают б) прокинетики (стимулируют и нормализуют перистальтику пищевода, желудка и ДПК; повышают тонус НПС и пилорического сфинктера): мотилиум (домперидон) и церукал (метоклопрамид) по 10 мг 3-4 раза в день 3-4 недели.

Антациды (срочное купирование изжоги, кислой регургитации): маалокс-суспензия, фосфалюгель, альмагель-нео, аллюгель-форте, гестид и др. Алгинаты (содержат алгиновую кислоту, образующую щелочную пену, забрасываемую в пищевод при каждом желудочно-пищеводном рефлюксе): тополкан, гевискон.

Эрадикация Helicobacter pylori при ГЭРБ не нужна (за исключением случаев сочетанного течения ГЭРБ с язвенной болезнью, ассоциированной с Нр-инфекцией).

в) психотропные средства: тразодон (антидепрессант) в дозе 50 мг 2 раза в день; эглонил (атипичный нейролептик с прокинетическим действием) по 50 мг 2-3 раза в день, 3-4 недели.

г) средства, обладающие протективным (защитным) действием на слизистую оболочку пищевода: облепиховое масло – по 1 дес. ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды и перед сном; сукрат-гель - по 5-10 мл 2-3 раза в день, курс 4-6 недель.

При загрудинных болях, не купирующихся ИПП, рекомендуют - г) миотропный релаксант - дилтиазем (по 40-90 мг 4 раза в день).

При ДГР: урсофальк (урсосан): 10 мг/кг м.т./сут

Хирургические антирефлюксные вмешательства (вульвопластика, лапароскопическая фундопликация).

При ПБ: фотокоагуляция, фотодинамическая деструкция, аблиционная (разрушающая) терапия (лазерная, аргон-плазменная коагуляция, мультиполярная электрокоагуляция тонами высокой частоты; эндоскопическая мукозэктомия и др.).

Дата добавления: 2014-01-07