Жіночих статевих органів

ЛЕКЦІЯ 5. НЕСПЕЦИФІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Запальні захворювання статевих органів жінок (ЗЗСО) займають перше місце серед других нозологій в гінекології і складають 60—65% серед всіх гінекологічних хворих і більше 30%, які госпіталізуються. Серед хворих запальними процесами статевих органів — 75% жінки, молодші 25 років (від 16 до 25 років). Запальні захворювання є найчастішою причиною негормонального безпліддя, ектопічних вагітностей, невиношування; відіграють певну роль в розвитку фетоплацентарної недостатності, захворюваннях плода та новонародженого. Треба брати до уваги, що запалення можуть привести до виникнення патології шийки матки (ектопії, дисплазії), матки (лейоміоми), ускладнення ендометріозу.

Запальний процес в статевих органах жінки являє собою перш за все інфекційний процес, у виникненні якого можуть відігравати роль різні мікроорганізми. Спектр збудників, які викликають запалення внутрішніх жіночих статевих органів, достатньо широкий і включає бактерії, які звичайно колонізують піхву та нижній відділ цервікального каналу, а також збудників, що передаються статевим шляхом. Не втратили свого значення такі збудники, як стрептокок, стафілокок, кишкова паличка, протей, гонокок та інші. Роботами останніх років доведено роль анаеробної інфекції, і монокультура досягає 20%, поліанаероби — 44%, облігатні та факультативні анаероби — 37,7%.

У більшості випадків запальні процеси носять полімікробний, змішаний характер. В результаті захворювання втрачає нозологічну специфічність.

Особливості сьогодення в тому, що спостерігається значне зниження імунної реактивності жіночого організму, що зумовлено погіршенням екологічної обстановки, наявністю хронічного стресу, особливістю живлення та зміною фізіологічних періодів в житті жінки.

Слід пам'ятати про ятрогенні фактори (катетеризація судин, тривалість симультантних операцій, ендоскопічні методи обстеження). Супутні захворювання (цукровий діабет, хіміотерапія, глюкокортикоїдна терапія з імуносупресивним ефектом та інше) негативно впливають на розвиток та перебіг запалення.

Класифікація запальних захворювань геніталій

За клінічним перебігом:

I. Гострі процеси.

II. Підгострі процеси (трив. більше 2-3 тижнів)

III. Хронічні процеси.

За ступенем важкості:

I. Легка.

II. Середня.

III. Важка.

За локалізацією:

I. Запалення статевих органів нижнього відділу:

1) вульви (вульвіт);

2) бартолінієвої залози (бартолініт);

3) піхви (кольпіт, вагініт);

4) шийки матки:

а) екзоцервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої багатошаровим плоским епітелієм);

б) ендоцервіцит — запалення слизової оболонки, яка переходить в канал шийки матки і покрита циліндричним епітелієм.

II. Запалення статевих органів верхнього відділу:

1. Тіла матки:

а) ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

б) метроендометрит (запалення слизового і м'язового шару тіла матки);

в) панметрит (запалення усіх шарів стінки матки);

г) периметрит (запалення очеревини, що покриває тіло матки).

2. Придатків матки:

а) сальпінгіт (запалення маткових труб);

б) оофорит (запалення яєчників);

в) сальпінгоофорти (запалення маткових труб і яєчників), або аднексит;

г) аднекстумор (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

д) гідросальпінкс (запальна мішечкувата пухлина маткової труби з накопиченням серозної рідини у її просвіт);

е) піосальпінкс (запальна мішотчата пухлина маткової труби з накопиченням гною у її просвіт);

є) піоварум (запальна пухлина яєчника з гнійним розплавленням його тканин);

ж) перисальпінгіт (запалення очеревинного покрову маткової труби).

3. Клітковини таза (параметрит (запалення клітковини, що оточує матку) — боковий, передній і задній).

4. Очеревини таза (пельвіоперитоніт — запалення очеревини малого таза).

Правильно сформульований діагноз повинен мати вказівки на особливості клінічного перебігу, локалізацію процесу, що дозволяє визначити тим самим принцип лікування, його тривалість, діагностичні особливості, наступну тактику.

Клінічна картина запальних захворювань геніталій

В сучасних умовах запальні захворювання геніталій мають деякі особливості, що суттєво відрізняє їх від клінічної картини захворювань 20-річної давнини. Їх характеризує:

- стерта клінічна симптоматика гострої стадії захворювання;

- перевага хронічних процесів, а в останні роки — поява первинно хронічних захворювань;

- стійкий рецидивуючий перебіг хронічних процесів;

- найбільш часта локалізація запального процесу в придатках матки;

- рідкісне ураження параметральної клітковини;

- рідкісний розвиток гнійних процесів.

Перебіг захворювання (гострий, підгострий, хронічний), ступінь тяжкості (легка, середня, тяжка), залучення багатьох тканин та органів (ендоцервікс, ендометрій, міометрій, ендосальпінкс, яєчники); розповсюдження процесу на оточуючі тканини (параметрій, очеревину) в більшій мірі залежить від реактивності організму жінки, але також і від патогенних властивостей мікробів.

Біль має різний характер: тупий, ниючий, тягнучий, такий, що посилюється, постійний або періодичний. Дія хронічних запальних процесів характерний рефлекторний біль, що виникає за механізмом вісцеро-сенсорних і вісцеро-кутанних рефлексів.

Біль внизу живота буває дифузний, нерідко локалізується в правому або лівому паху, ірадіює в ділянку поперека, у піхву, у пряму кишку, у крижі, у нижні кінцівки. Існують зони підвищеної шкіряної чутливості (зони Захар'їна—Геда) при запаленні геніталій. Вони поширюються від X грудного до IV крижового (поперекового) хребця (яєчник — X грудинний, маткові труби — XI грудинний, матка — IV поперековий). Інші симптоми залежать від ураження різних анатомічних структур.

Так, ендоцервіцит може проявлятися скаргами на ненормальні вагінальні виділення. Слід брати до уваги, що ендоцервіцит є початком висхідної інфекції, але він рідко супроводжується болем. При цьому можна спостерігати набряк, гіперемію в зоні зовнішнього зіву шийки матки. Більш загальні симптоми (гарячка, нудота, іноді блювання) є результатом гострого ураження маткових труб, яєчників або оточуючих тканин (параметрія, очеревини).

Запальні захворювання статевих органів можуть включати в себе будь-яку комбінацію ендометриту, сальпингіту, оофориту, тубооваріальних утворень, тазового перитоніту. Так, у порожнину матки інфекція може проникнути під час менструації, під час статевих зносин у дні менструації, під час деяких лікувальних процедур (вишкрібання слизової оболонки матки, продування маткових труб тощо), під час пологів та абортів, а також під час загальних інфекційних захворювань (грип тощо).

Запальний процес, що локалізується тільки у поверхневому шарі ендометрія, називається ендометритом, у глибших тканинах (базальний шар ендометрія, міометрій) — ендоміометритом. Особливістю ендометриту є дуже частий перехід інфекції у маткові труби.

Гострий ендометрит розвивається гостро. Підвищується температура тіла, погіршується загальний стан, з'являється біль, який віддає у крижі і пахові ділянки, надмірні серозно-гнійні або кров'янисто-гнійні виділення, іноді метрорагія. Під час піхвового дослідження матка збільшена, болісна. У разі гострого ендометриту руйнується і некротизується функціональний шар ендометрія, епітелій у деяких місцях десквамується, глибше утворюється підепітеліальний захисний вал у вигляді великого лейкоцитарного інфільтрату. У крові спостерігається лейкоцитоз, збільшується ШОЕ. Гостра фаза запалення у разі правильного лікування триває близько 5—7 днів. Слизова оболонка ендометрія відпадає і розпадається, разом з нею зникають і скупчення мікробів. Тому іноді можливе самовиліковування. Але у більшості випадків перебіг хвороби прогресує: процес поширюється лімфатичними і кровоносними судинами на м'яз матки. У процес можуть втягуватися також очеревина, що вкриває матку, і оточуюча клітковина. В особливо несприятливих випадках розвивається флебіт і тромбофлебіт судин матки і навіть сепсис. Гострий ендометрит частіше закінчується видужуванням, рідше переходить у хронічний ендометрит (метроендометрит).

Клінічні симптоми у разі хронічного ендометриту виражені значно менше, ніж у разі гострого: температура тіла нормальна, виділення слизисто-гнійні, ненадмірні, біль у попереку незначний. Нерідко відзначаються роздали менструального циклу типу мено- або метрорагії, що пов'язано з порушенням скоротливої функції матки.

У разі сальпінгіту запальний процес захоплює маткові труби. Інфекція проникає у маткові труби висхідним шляхом із матки або низхідним — у разі проникнення збудників із очеревини через лійку маткової труби. Можливі також лімфогенний і гематогенний шляхи зараження. У початковій стадії запального захворювання у стінці маткової труби розвивається гіперемія, відбувається набухання слизової оболонки і посилена секреція її епітелію. Розвивається катаральний сальпінгіт. Стінка труби при цьому рівномірно стовщується, і труба легко пальпується під час піхвового дослідження.

У разі прогресування процесу в отворі маткової труби накопичується надмірний секрет. Складки слизової оболонки стають набряклими, стовщуються, маткова частина труби стає непрохідною, а у разі закриття лійки маткової труби надмірний секрет розтягує стінки труби, перетворюючи її на мішкувату довгасту пухлину, заповнену серозним вмістом — сактосальпінкс або гідросальпінкс, частіше двобічний. Якщо порожнина маткової труби заповнена гноєм, її на- іивають піосальпінксом.

У разі сальпінгіту у процес швидко втягується черевний покрив маткової труби, унаслідок чого утворюються зрощення з суміжними органами, найчастіше з яєчником, і яєчник теж утягується в запальний процес. Розвивається сальпінгоофорит або аднексит. Якщо піосальпінкс зростається з яєчником, у товщі якого теж є абсцес, перетинка між ними розсмоктується і утворюється загальна порожнина, наповнена гноєм, — тубооваріальний абсцес. Клінічний перебіг залежить від характеру ураження.

У разі розвитку запального процесу у маткових трубах і яєчниках раптово підвищується температура тіла до 40 градусів. Хворі скаржаться на слабкість, нездужання, порушення сну і апетиту. Турбує спочатку різкий, а потім пульсуючий біль унизу живота. Відзначаються лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЕ, збільшення кількості лейкоцитів.

Запальні захворювання матки і маткових труб можуть поширитися на очеревинні покриви цих органів з розвитком периметриту і періаднекситу, а у разі прогресування запалення у процес втягується вся очеревина малого таза, тобто розвивається пельвіоперитоніт. Захворювання починається з появи високої температури тіла, ознобу, сильного болю унизу живота, нудоти і блювання. Пульс частий, слабкого наповнення і напруги. Нерідко відзначається виражений метеоризм, атонія кишок, затримка випорожнення або пронос, іноді часте болісне сечовипускання. Черевна стінка напружена, симптом Щоткіна-Блюмберга різко позитивний. Під час дослідження крові визначаються лейкоцитоз, підвищена кількість нейтрофілів, лімфопенія, підвищена ШОЕ, низький гемоглобін.

Діагностика

Діагностика запальних захворювань статевих органів жінок в гострій стадії грунтується на даних анамнезу і об'єктивного дослідження (п'ять класичних ознак запалння: calor, dolor, tumor, rubor, functia laesa; характерні зміни крові: прискорення швидкості зсідання еритроцитів, зрушення вліво формули білої крові), характерних неспецифічних біохімічних змін крові (СРБ, збільшення серомукоїдів, сіалових кислот), швидкої регресії клінічних проявів при проведенні антибактеріальної терапії.

Диференційна діагностика в гострій стадії проводиться з позаматковою вагітністю, гострим захворюванням черевної порожнини (гострий апендицит), іноді онкопатологією.

При діагностиці запальних захворювань статевих органів жінок в хронічній стадії вдсутні характерні зміни крові, біохімічні показники, тому необхідно дуже ретельне опитування, диференційна діагностика та допоміжні методи — методи функціональної діагностики, лапароскопія, методи вірусологічного та бактеріологічного дослідження). Стійкий тазовий больовий синдром може бути притаманний кольпітам, проктосигмоїдитам, при варикозному розширенні вен яєчниково-маткових сплетінь, що проявляє себе почуттям тяжкості, інтенсивним болем), при ендометріозі (стійкий біль посилюється з початком менструації), який може існувати самостійно, але дуже часто розвивається в осередку хронічного запалення.

Хронічний аднексит слід диференціювати з хронічним циститом, хронічним апендицитом, специфічним запальним процесом (туберкульоз геніталій). Наявність скарг на біль внизу живота ще не дає приводу для діагнозу "хронічний аднексит".

Основні методи лікування запальних захворювань геніталій при неспецифічному запаленні нижніх відділів жіночих статевих органів

Дата добавления: 2014-01-07