При укладанні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому — страховий поліс, який має силу договору

Страхувальниками при ОМС для працюючого населення виступають юридичні особи (підприємства, установи, органі­зації), а для непрацюючого — держава.

Обов'язкове медичне страхування проводиться на основі двох програм — базової і територіальної.

Базова програма у відповідності до законодавчих актів опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджуєть­ся на рівні держави. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина.

На основі базової програми органи державного управління розробляють і затверджують територіальні програми ОМС. Ними передбачаються мінімальні обсяги медичної допомоги, гаран­товані державою, та розрахунки їх вартості.

Обсяг та умови надання медичної допомоги, що передбача­ються територіальними програмами, не можуть бути меншими від встановлених у базовій програмі.

Медичні заклади, що залу­чені до програм ОМС, несуть економічну та юридичну відпові­дальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу і якості.

Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одер­жання медичних послуг.

У договорі ОМС визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, нада­них застрахованим. У свою чергу, страхувальник зобов'язується своєчасно сплачувати страхові внески, розмір, строки і порядок внесення яких обумовлені в договорі.

Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту гро­мадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, висунення претензій страховику, страховій медичній організації, у тому числі і на матеріальну компенсацію завданої шкоди здоро­в'ю.

ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ри­зиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується орга­нізацією добровільного медичного страхування, що доповнює обов'язкове.

Добровільне медичне страхування забезпечує страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації до­даткових витрат, які виникають при зверненні у медичні закла­ди.

Основна мета ДМС — гарантувати застрахованим особам при виникненні страхового випадку оплату вартості медичних по­слуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансувати профілактичні заходи.

Виходячи із загальної мети ДМС, можна відокремити такі його завдання:

—охорона здоров'я населення;

—забезпечення відтворення населення;

—розвиток системи медичного обслуговування;

—фінансування системи охорони здоров'я, покращання її матеріальної бази;

—перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Добровільна форма медичного страхування має свої особли­вості:

1) добровільне медичне страхування є частиною особистого страхування;

2) цей вид страхування є важливим ринковим компонентом і ефективним доповненням до системи соціального страхуван­ня та обов'язкового загальнодержавного медичного страхування;

3) у добровільному медичному страхуванні застосовується принцип страхової солідарності, який визначається тим, що застрахована особа отримує ті види медичної допомоги та у тих розмірах, за які було сплачено страховий платіж;

4) програми можуть обиратися за бажанням страхувальника та реалізують потреби кожною громадянина, що передбачає для нього:

—амбулаторне лікування;

—стаціонарне лікування;

—стоматологічне обслуговування;

—спеціалізовану діагностику захворювань;

—придбання ліків;

—відвідування лікарів-фахівців;

—протезування;

—придбання окулярів, контактних лінз;

—витрати, пов'язані з вагітністю та пологами тощо.

Предметом ДМС є здоров'я застрахованої особи, що підля­гає ризику його пошкодження у результаті несприятливих подій або захворювання застрахованого, що викликають необхідність звернення в медичні заклади за отриманням медичної допомо­ги.

Дата добавления: 2014-01-07