Опухоли системы крови

Лекция № 14

Существует 2 группы:

1) лейкозы (гемобластозы) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани

2) лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной ткани.

Этиология лейкозов.

1 теория: Действие ионизирующего излучения (ИИ). ИИ избирательно действует на клетки костного мозга, вызывая их пролиферацию, затем опухолевую трансформацию. Подтверждение: взрывы атомных бомб в Японии (заболеваемость лейкозов увеличилась в 7 – 8 раз); авария на Чернобыльской АЭС.

2 теория: действие канцерогенных веществ (бензоспирен, метилхолантрен – могут вызывать лейкозы у экспериментальных животных)

3 теория: Вирусная. Есть ряд опухолей, которые получают экспериментально под воздействием онкогенных вирусов. В крови у больных зачатую обнаруживают АТ к Ag различных опухолей, а также – вирусоподобные частицы.

4 теория: Генетическая. При некоторых лейкозах обнаруживают в клетках крови хромосомные мутации (филадельфийская хромосома – дефектная в 22 паре хромосом при лейкозах у больных). Достаточно высока частота семейных лейкозов.

Лейкозы

Системные опухолевые заболевания кроветворной ткани, которые характеризуются пролиферацией и разрастанием опухолевых лейкозных бластных клеток.

Приблизительно 50% опухолей у детей – лейкозы, приблизительно 5% у взрослых.

Классификация:

1) По количеству лейкоцитов и лейкозных клеток в крови:

а) лейкемические – десятки и сотни тысяч лейкоцитов и лейкозных клеток в 1 мкл крови;

б) сублейкемические – 10 – 15 тысяч в 1 мкл крови;

в) лейкопенические – 1 – 2 тысячи (может быть до 3 тысяч) в 1 мкл крови;

г) алейкемические – почти полное отсутствие клеток лейкоцитарного ряда.

2) По степени дифференциации лейкозных клеток.

а) острые (характеризуется наличием в крови большого количества недифференцированных бластных клеток – до 10 – 20%). Небольшое число зрелых дифференцированных клеток и отсутствие промежуточных клеточных форм. Это называется лейкемический провал, или лейкемическое зияние.

б) хронические – имеются все клеточные формы: и бластные, и промежуточные, и зрелые (иногда называемые унитарные).

Диагноз выставляется по пунктату костного мозга.

3) По цито- и гистогенезу клеток крови:

острые:

а) недифференцированные

б) миелобластные

в) лимфобластные

г) монобластные

д) плазмобластные

е) эритромиелобластные

ж) мегакриобластные

хронические:

а) миелоцитарного происхождения

б) лимфоцитарного происхождения

в) моноцитарного происхождения

Общая морфологическая характеристика лейкозов

- наличие опухолевых лейкозных клеток в органах кроветворения (костный мозг, селезенка, лимфатические узлы)

- наличие лейкозных инфильтратов (скоплений лейкозных клеток) в различных органах и тканях (в печени, кишечнике)

По другому эти скопления называются очагами внекостномозгового кроветворения.

- появление лейкозных тромбов. Это приводит к инфарктам внутренних органов.

- наличие лейкозных клеток в крови.

- развитие вторичных паренхиматозных изменений в органах и тканях (в виде белковой или жировой дистрофии).

- так как при лейкозах наблюдается подавление клеточного и гуморального иммунитета, то очень часты вторичные инфекционные осложнения (вплоть до сепсиса), могут быть аутоинфекции, иммунодефицитные состояния.

- развитие анемии и геморрагического синдрома (это появление множественных кровоизлияний на коже, слизистых и серозных оболочках), они могут быть точечные и сливные, обширные, вплоть до обширных гематом.

Острый недифференцированный лейкоз

В органах кроветворения появляется большое количество недифференцированных бластных лейкозных клеток. Очень часто начинается с признаков некротической ангины – в тканях миндалин – некротические изменения – вытесняются лимфатические клетки миндалин недифференцированными лейкозными клетками. Характерны анемия и геморрагический синдром. С развитием язвенно-некротических кровоизлияний в слизистую ЖКТ, которые могут переходить в желудочно-кишечные кровотечения. Зачастую добавляются гнойные осложнения, вплоть до сепсиса.

Острый миелобластный лейкоз

Наличие в органах кроветворения большого количества недифференцированных мелобластов. Это ведет к тому, что костный мозг становится серо-желтого цвета (пиоидный костный мозг). В крови появляются лейкозные миелобласты; развивается анемия и геморрагический синдром; появляются лейкозные тромбы из скопления миелобластов, следовательно инфаркты внутренних органов.

Возможны аутотоксикации, иммунодефицитные состояния, вторичные гнойные осложнения.

Острый лимфобластный лейкоз

Имеет благоприятное лечении (могут быть длительные ремиссии – годами). В органах кроветворения большое количество лейкозных опухолевых лимфобластов. Костный мозг малиново-красного цвета. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, в которых тоже много лейкозных лимфобластов, следовательно увеличение лимфатических узлов. Появляются лейкозные инфильтраты в разных органах (если в головном мозге – нейролейкоз). Анемия + геморрагический синдром.

При несвоевременном лечении могут быть вторичные гнойные воспаления.

Хронический миелолейкоз

Развивается медленно, постепенно, в 2 стадии:

1) моноклоновая стадия (несколько лет) – постепенное, но верное нарастание лейкоцитоза, со сдвигом лейкоцитной формулы влево вплоть до миелоцитов; постепенно увеличивается селезенка.

2) поликлоновая стадия (3-6 месяцев) цифры лейкоцитоза резко увеличиваются. Лейкоцитная формула сдвигается влево до миелоцитов и миелобластов. Резкое увеличение селезенки.

Костный мозг – большое количество миелоцитов, меньше – миелобластов. Селезенка может увеличиваться до 6-8 кг – спленомегалия. В ткани селезенки много лейкозных инфильтратов. Увеличение печени до 5 – 6 кг (гепатомегалия) – в ней тоже лейкозные инфильтраты, а в гепатоцитах – паренхиматозная жировая дистрофия. Образуются лейкозные тромбы в сосудах, что может осложняться инфарктом. Возможны инфекционные осложнения.

Хронический лимфолейкоз.

Хронический лимфолейкоз. Чаще – у лиц пожилого возраста. Заболевание начинается с увеличения всех или почти всех групп регионарных лимфатических узлов, по мере увеличения они спаиваются в единый конгломерат. В них лейкозные клетки лимфоидного ряда. В ткани костного мозга – вытеснение обычных клеточных форм – пролиферации, опухолевые лимф., лимфобластами. Селезенка увеличиваться до 1 кг, в ней – лейкозные инфильтраты из лейкозных лимфоцитов и лимфобластов. Печень может увеличиваться до 1,5 – 2 кг – там тоже лейкоз. Инфильтраты, жировая дистрофия гепатоцитов.

Может возникать гемолиз, анемия – следовательно гемолитическая желтуха, общий гемосидероз.

Возможно добавление вторичной инфекции.

Миеломная болезнь (или плазмоцитома, или болезнь Рустицкого – Калера)

Относится еще к парапротеинимическим лейкозам (это лейкозы B – лимфоцитарного происхождения, характеризуется синтезом патологических Yg, которые называются парапротеинами). Характерно:

- заболевание начинается с поражения костной ткани – вытеснение зрелых клеток костного мозга миеломными опухолевыми клетками, следовательно больные жалуются на боли в костях. Постепенно деструкция костей – остеопороз, остеолизис, могут возникать патологические переломы. Наблюдается гиперкальциемия – метастатические кальцинозы.

Опухолевые клетки синтезируют парапротеины, что вызывает соответствующие изменения, следовательно они накапливаются в клетках эпителия извитых канальцев, следовательно парапротеинемический нефроз (миеломная почка). В почках – участки нефросклероза – хроническая почечная недостаточность и уремия. Парапротеины накапливаются в тканях – парапротеинемический отек; накапливается в крови – увеличение вязкости крови парапротеинемическая кома. Основная причина смерти – хроническая почечная недостаточность.

Лимфомы

Регионарные опухолевые заболевания кроветворной ткани, которые начинаются с поражения лимфатических узлов, затем возникает генерализация процесса. К ним относятся:

- лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

- лимфосаркома

- ретикулосаркома

- грибовидный микоз

Лимфогранулематоз (ЛГМ).

В 1832 г. английский врач Томас Ходжкин выступил с сообщением о 7 случаях заболевания лимфатической системы. Позднее его назвали болезнь Ходжкина. В 1904 г. на съезде немецких патологов - лимфогранулематоз (ЛГМ)

Заболеваемость ЛГМ в России 1,7 – 2,5 на 100 тысяч населения.

В развитии ЛГМ 3 пика:

1) 4- 6 лет

2) 20-30 лет

3) старше 55 лет.

Этиология ЛГМ:

1 теория: Вирусная: virus Эпштейна-Бара, так как у больных находят в крови AT к этому вирусу. В тканях вирусоподобные частицы.

2 теория: Генетическая: у родственников ЛГМ возникает в 3 – 4 раза чаще. Доказательство: ЛГМ был обнаружен у трех кузенов, чаще наблюдается у лиц, которые имеют близкородственные браки, у двух родных братьев на 20 году жизни.

3 теория: (наиболее вероятная). Иммунологическая: ЛГМ считают опухолевым заболеванием одного из звеньев иммунной системы, с возможным моноцитарным происхождением опухолевых клеток. Важную роль в анамнезе имеет хронический неспецифический лимфаденит. Иногда ЛГМ провоцируется беременностью и родами (тогда хронический неспецифический лимфаденит – ЛГМ), то есть лимфаденит является либо предопухолевой гиперплазией, либо это рак на месте.

Для ЛГМ характерна оппозиционная форма роста. Опухолевым полем может служить лимфатический узел, либо группа лимфатических узлов, либо вся лимфоидная система в целом.

Клиника лимфогранулематоза

Начинается с поражения регионарных лимфатических узлов – увеличивается 1 или сразу несколько (они могут спаиваться в единый опухолевый конгломерат). Субфебрильная температура, которая длится месяц – два, слабость, недомогание, головные боли, понижение работоспособности. Окончательный диагноз выставляется на основании операционной биопсии лимфатического узла. Гистологически: микроскопически при ЛГМ – увеличение числа лимфоцитов (их до 90%), они приобретаю опухолевые свойства, увеличиваются эозинофилы, гистиоциты, макрофаги; появляются специфические патологически клетки –

1) гигантские клетки Березовского – Штернберга (это крупные клетки имеют однодольчатое ядро или 2 – 3 ядра. Они являются обязательным патогномоничным признаком ЛГМ). Предположительно они моноцитарного происхождения.

2) малые клетки Ходжкина (подобны лимфобластам. Имеют крупное гиперхромное ядро, которое занимает почти всю цитоплазму);

3) большие клетки Ходжкина (одноядерные, крупные. Происходят из мононуклеарных макрофагов).

в 1963 г. – современная гистологическая клиникоморфологическая классификация ЛГМ:

1) Вариант с преобладанием лимфоидной ткани. Соответствует 1 – 2 стадии ЛГМ. Гистологически: характерно преобладание лимфоцитов опухолевого строения. Клетки Березовского, Ходжкина, небольшое количество зозимофилов. Форма самая благоприятная.

2) Вариант модулярного склероза. Является формой тупиковой, одной из самых благоприятных. Капсула лимфатического узла утолщается, внутрь лимфатического узла проходят соединительнотканные трабекулы, образуя ячейки, в которых находятся клетки, характерные для ЛГМ (как в 1 варианте)

3) Вариант смешанноклеточный. Соответствует 2 – 3 стадии ЛГМ. В исследуемой ткани лимфатического узла обнаруживаются все клетки, характерные для ЛГМ (то есть лимфоциты не преобладают).

4) Вариант с подавлением лимфатической ткани. Соответствует 3 – 4 стадии ЛГМ. В ткани лимфатического узла очень мало лимфоцитов, их вытесняют клетки Березовского, клетки Ходжкина. Местами могут быть соединительнотканные замещение. У 1 и того же большого ЛГМ по мере прогрессирования заболевания могут быть переход вариантов.

Поражение других органов и тканей при ЛГМ.

Легкие: поражаются если поражены медиастинальные лимфатические узлы. В ткани – очаги ЛГМ, сходные с поражением лимфатических узлов, участки пневмонии (так как снижается иммунитет), позднее возможно развитие эмфиземы и пневмосклероза.

Селезенка: приобретает характерный внешний вид – появляется на фоне нормальной ткани желтые, белесоватые очертания – это ЛГМ. Порфировая селезенка.

Печень: (развивается гепатолиеналдьный синдром). По ходу междольковых соединительнотканных перегородок появляются клетки характерные для ЛГМ. В гепатоцитах - жировая дистрофия гепатоцитов.

Костный мозг: (вовлекается в 3-4 стадии ЛГМ) – вытеснение зрелых клеточных форм костного мозга клетками, характерными для ЛГМ.

Летальность при ЛГМ = 50%.

Терапия: лучевая терапия, полихимиотерапия.

В настоящее время выявлена характерная закономерность между заболеваемостью ЛГМ и социально-экономическим уровнем развития страны, региона и т.д.

Картина 1 – в странах с высоким уровнем. Более часты заболевания у людей 20 – 30 лет, благоприятные формы.

Картина 3 – с низким уровнем. Чаще болеют дети, неблагоприятные варианты.

Картина 2 – со средним уровнем. Все равномерно.

Лимфосаркома (ЛС)

Регионарное опухолевое заболевание кроветворной ткани, которое характеризуется поражением регионарных лимфатических узлов с дальнейшей генерализацией опухолевого процесса.

Обычно начинается с поражения регионарных лимфатических узлов (чаще - медиастинальные, забрюшинные, паховые, подмышечные).

Они увеличиваются в размерах, образуют единый опухолевый конгломерат, а затем по мере прогрессирования заболевания – генерализация опухолевого процесса с поражением других лимфатических узлов и внутренних органов. Диагноз ЛС выставляется на основании операционной биопсии лимфатического узла.

Выделяют несколько гистологических форм ЛС:

1) лимфоцитарная

2) пролимфоцитарная

3) лимфобластная

4) иммунобластная

5) лимфоплазмоцитарная

6) лимфома Бэркитта.

В зависимости от того, какие клеточные элементы преобладают.

Лимфома Бэркитта – имеет эндемический характер. Наиболее частая заболеваемость в странах экваториальной Африки (у людей там среди всех опухолей системы крови она составляет 70%). Чаще болеют мальчики 7 – 10 лет.

Источник: вирус Эбштейна – Бара:

У больных в клетках крови обнаруживается антитела к данному вирусу, лимфома имеет благоприятный исход при лечении противовирусными препаратами; в тканях обнаруживаются вирусоподобные частицы. Заболевание начинается с поражения ткани верхней нижней челюсти; одностороннее (появляется ассиметрия лица), появляется опухоль клеток лимфоидного ряда. Затем в процесс включаются регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные); поражение внутренних органов (прежде всего – половых).

Диагноз – биопсия.

Гистологически:

В исследованиях ткани лимфатического узла большое количество опухолевых лимфоцитов с крупным гиперхромным темным ядром, среди которых крупные светлые макрофаги (это напоминает «звездное небо»).

Ретикулосаркома (РС)

- регионарное опухолевое заболевание кроветворной ткани, которое начинается с поражения регионарных лимфатических узлов с дальнейшей генерализацией. Похожа на ЛС.

Диагноз: операционная биопсия лимфатического узла.

В отличие от ЛС опухолевые клетки лимфоидного ряда синтезируют ретикулярные волокна.

Грибовидный микоз (ГМ)

Относится к лимфоматозам кожи, является лимфомой. У больных заболевание начинается с того, что на коже появляются множественные опухолевые узлы округло-овально или грибовидной формы – могут быть цианотического цвета. В них может быть много кист, кровоизлияния. Микроскопически: в лимфатических узлах пролиферация опухолевых клеток лимфоидного ряда, гистоциты, зозинофилы, макрофаги.

При прогрессировании возможно поражение внутренних органов (селезенки, печени, костного мозга).

Дата добавления: 2014-01-06