КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Осмотр сердечного больного. Семиотика симптомов
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. РАССПРОС И ОБЩИЙ ЛЕКЦИЯ Жалобы больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы включают: одышку, приступы удушья, отёки, боли в области сердца, сердцебиения, кашель, кровохаркание, обмороки, головные боли, боли и припухание суставов, отёки, боли в сердце. Одышка (dyspnoe) - затруднённое дыхание, характеризующееся изменением частоты, глубины и ритма, и сопровождающиеся неприятными ощущениями в виде недостатка воздуха, стеснения в груди. Иногда одышка может достигать мучительного чувства удушья. Приступ удушья называется астмой (asthma). Сердечная одышка является первым и важным признаком развития недостаточности кровообращения. Сначала она появляется лишь при физической нагрузке, затем при небольших мышечных усилиях или пос- ле приёма пищи. Наконец, больной начинает непрерывно испытывать недос- таток воздуха и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положе- нии. Удушье заставляет больного принимать вынужденное положение - по- лусидячее в постели. Такая одышка называется orthopnoe. При ещё более выраженных степенях одышки больной и ночью предпочитает спать сидя в кресле, слегка наклонившись вперёд и опираясь на ручки кресла или на стол. Одышка становится для больного самым тяжким симптомом его стра- дания. Одышка при застойной недостаточности носит в основном рефлектор- ный характер. Сосудистая сеть лёгких, область полых вен в месте их впадения в сердце, стенка левого и правого предсердий обильно снабжены нервными приборами, несущими баро- и хеморецепторную функцию. Сложная афферентная импульсация с этих участков и принимает участие в регуля-
ции процессов дыхания и кровообращения. Как уже было сказано, приступ одышки, доходящий до удушья, назы- вается сердечной астмой. Обычно он не связан с физическим напряжением, чаще возникает ночью во время сна. Больной просыпается от мучительного ощущения нехватки воздуха, страха смерти. Больной принимает вынужден- ное сидячее положение, попытка лечь усиливает одышку. Приступы имеют тенденцию повторяться. Больной боится заснуть, опасаясь появления этих тяжких ощущений. Иногда приступы протекают очень тяжело и сопровождаются явлениями отёка лёгких, когда усиливается удушье, появляется липкий холодный пот. Больной начинает откашливать пенистую серозную розоватую мокроту, нарастает цианоз, дыхание становится клокочущим. При сердечной астме у больного выслушиваются мелкокалиберные влажные хрипы, а при отёке лёг- ких их количество быстро нарастает, появляются средне- и крупнопузырча- тые хрипы. В патогенезе приступов сердечной астмы и отёка лёгких важ- ную роль играет острая левожелудочковая недостаточность, то есть быст- ро развивающаяся слабость левого желудочка. В то же время сила правого желудочка сохраняется. В норме в лёгочных капиллярах давление составляет 4-12 мм рт. ст., в среднем 7 мм. Если в результате застоя давление в капиллярах превы- шает 35-40 мм рт.ст., то происходит транссудация плазмы в альвеолы. При изменении давления в малом круге кровообращения включается рефлекс Китаева: раздражение барорецепторов сосудов лёгких вызывает спазм ар- териол, растёт сопротивление на уровне артериол, создаётся как бы вто- рой барьер, уменьшающий приток крови к левым отделам сердца. Но при длительном застое в артериолах развивается гиалиноз, так что артериолы не могут отвечать спазмом на повышенное давление в малом круге, что способствует возникновению отёка лёгких. При ослаблении правого желудочка больной субъективно отмечает
улучшение состояния, так как при присоединении правожелудочковой не- достаточности развиваются отёки и происходит разгрузка малого круга кровообращения. Возникновение у больного отёка лёгких всегда требует неотложных мероприятий по реанимации. Кровохаркание (haemopthoe) - симптом как поражения дыхательных путей, так и органов кровообращения. Примесь крови к мокроте может быть как застойного происхождения, так и вследствие инфаркта лёгких на почве тромбоэмболии или тромбозов сосудов. При развившемся отёке лёг- ких вследствие недостаточности левого желудочка выделяется обильная серозная мокрота, пенистая, окрашенная в розовый или красноватый цвет. В этом случае мокрота образуется в результате транссудации через стен- ки лёгочных капилляров плазмы крови и эритроцитов. Кашель также может быть симптомом поражения не дыхательных путей, а органов кровообращения. Кашель может иметь место при застое в лёг- ких, при инфаркте лёгкого, при сдавлении трахеи или крупных бронхов аневризмой аорты. При перикардите и значительном увеличении сердца ка- шель возникает вследствие вовлечения в воспалительный процесс волокон блуждающего нерва или в результате давления на рефлексогенные зоны. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия застой крови в малом круге кровообращения иногда достигает значительной степени. Кашель у этих больных может быть очень упорным, и причинять больному большие страдания. Боли в области сердца. Боли в области сердца могут быть связаны с нарушением коронарного кровообращения и развивающейся ишемией миокар- да. Приступом грудной жабы (angina pectoris) или стенокардии называют острую, внезапно нарастающую в своей интенсивности боль за грудиной или в предсердной области и также внезапно заканчивающуюся. Боль быва- ет весьма характерной: сжимающая, давящая, а нередко колющая или жгу- чая. Боль иррадиирует в левое плечо, левую руку, особенно по её внут- ренней поверхности, распространяясь до кончиков 4-5 пальцев, а также под левую лопатку. Реже отмечается иррадиация в правую половину груд- ной клетки, подложечную область, шею, челюсти, зубы. Боль снимается
приёмом нитроглицерина. Во время приступа больной старается сохранить неподвижное положение и как бы застывает, становится скованным. Всякое усилие, даже громкий разговор причиняет боль. Приступы грудной жабы могут быть при физической нагрузке - стенокардия напряжения и в покое - стенокардия покоя. В тех случаях, когда боль сохраняется длительно, нитроглицерин не оказывает эффекта, у больного развивается ангинозный статус, что свидетельствует о развитии инфаркта миокарда. Основная причина развития стенокардии и инфаркта миокарда - атеросклероз венеч- ных артерий. Кроме того, они могут быть связаны с поражением коронарных артерий ревматическим процессом - тромбангиитом. При стенозе устья аорты коронарные артерии получают меньше крови, что также может быть причиной ишемии миокарда и развития тяжёлых приступов стенокардии. Отёки (oedema). Это общее или местное проявление нарушения водного обмена, характеризующееся избыточным накоплением воды, белков и электролитов во внеклеточном тканевом пространстве или серозных по- лостях тела. Отёчная жидкость происходит из крови. Переходу жидкости из крови в ткани через капиллярную мембрану способствует гидродинами- ческое давление крови, определяемое величиной кровяного (гидростати- ческого) давления и скоростью кровотока в капиллярах, и онкотическое (коллоидно-осмотическое) давление белков тканевой жидкости. Выходу жидкости противодействует онкотическое давление белков крови и гидрос- татическое тканевое давление. В артериальном конце капилляра гидростатическое давление превали- рует над онкотическим, поэтому жидкость переходит в ткани. Гидростати- ческое давление крови 30 мм рт.ст., тканевой жидкости - 10 мм рт.ст. Эффективное гидростатическое давление 20 мм рт.ст. (30-10). В венозном конце капилляра в результате понижения кровяного дав- ления превалирует величина онкотического давления, и поэтому происхо- дит всасывание воды и растворённых в ней кристаллоидов из тканей в кровь. Так, онкотическое давление крови равно 25 мм рт.ст., тканевой
жидкости - 15 мм рт.ст. Эффективное онкотическое давление 10 мм рт.ст. (25-15). Кроме того, в патогенезе отёков участвует и нарушение нервно-гор- мональной регуляции водно-солевого обмена. При уменьшении объёма крови возникает раздражение волюморецепторов и активируется секреция альдос- терона корой надпочечников, усиливается реабсорбция натрия в дисталь- ных канальцах почек. Задержка натрия вызывает раздражение осморецепто- ров и активируется секреция АДГ, что увеличивает реабсорбцию воды в дистальных канальцах почек. Вода задерживается в организме. До недав- него времени причиной развития отёков у больных с недостаточностью кровообращения считали гемодинамические расстройства. В настоящее время считают, что задержка воды и электролитов при нарушении кровобращения является не следствием, а скорее основной причиной дальнейших расс- тройств гемодинамики. Недостаточное опорожнение сердца ведёт к компен- саторному перераспределению крови и сосудистому спазму, распространяю- щемуся как на сосуды гипоталамической области, так и почек. Раздражение волюморецепторов стимулирует секрецию альдостерона, в результате чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных канальцах почек и повышается его концентрация в крови. Гиперосмия стимулирует поступление АДГ из задней доли гипофиза в кровь, что увеличивает реаб- сорбцию воды в дистальных канальцах почек. Уменьшается фильтрация в почках из-за спазма почечных сосудов. Накапливается вода и соли, уве- личивается объём циркулирующей плазмы. Повышается венозное давление и как следствие этого в соответствии с установленными Старлингом законо- мерностями усиливается транссудация. У сердечных больных часто разви- вается отёк подкожной клетчатки - анасарка, водянка серозных полостей : гидроторакс, гидроперикард, гидроцеле, асцит. В начальной стадии отёки, как правило, располагаются прежде все- го у лодыжек, на стопах, голенях, так что при надавливании пальцем можно получить ямку. Если больной лежит, то отёки чаще всего локализуются на крестце и в поясничной области. При значительных отёках они могут захватить всё тело, хотя лицо, кисти рук, верхняя часть тела отекают реже, чем у по- чечных больных. В отдельных случаях отёк может быть иметь другую лока- лизацию. Так, при сдавлении преимущественно верхней полой вены, связанном или с быстро развивающимся перикардитом или со сдавлением аневризмой аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс - отёк в виде пелерины, воротник "Стокса" или преимущественно одна рука, особенно при аневриз- ме аорты. При тромбофлебите голени или бедра отекает лишь поражённая конечность. При тромбозе воротной вены имеет место асцит. Отёки связа- ны прежде всего с правожелудочковой недостаточностью. В поздней стадии недостаточности кров обращения развиваются застойные явления во внут- ренних органах - печени, почках. Для суждения о нарастании или спаде- нии отёков, для выявления скрытых отёков важную роль играет взвешива- ние больных. Кроме того, следует учитывать количество выпитой и выде- ленной жидкости. Наличие отёка можно подтвердить пробой Мак-Клюра-Олд- рича (волдырной пробой). В область внутренней поверхности предплечья внутрикожно вводят 0,2 мл физиологического раствора. Образуется вол- дырь, который тем быстрее рассасывается, чем больше выражена "отёчная готовность" тканей. У здорового человека рассасывание волдыря происхо- дит в течение часа. Сердцебиение (palpitatio). Обычно человек не обраща- ет внимания на биение своего сердца, не фиксирует свои ощущения. Серд- цебиение можно определить при физической нагрузке, возбуждении, при невротических реакциях. Сердце будто замирает, останавливается, прова- ливается, трепещет, как пойманная птичка. Сердцебиение может ощущать больной с различными заболеваниями сердца. Часто больные описывают как сердцебиения экстрасистолии, различные другие аритмии. Выраженное сердцебиение имеет место при приступе пароксизмальной тахикардии. Пе- ребои в области сердца часто связаны с аритмиями (мерцательная арит- мия, экстрасистолия). Это состояние, когда " биения сердца чувстви- тельны и неприятны больному " (Лаэннек). Г о л о в о к р у ж е н и я. Могут быть связаны с подъёмом арте- риального давления, при недостаточности кровообращения, при выраженной брадикардии. Иногда может развиться обморок в связи с гипоксией мозга. Это наблюдается прежде всего при выраженной брадикардии, например, при полной А-В блокаде, при пороках сердца, в частности при стенозе устья аорты. При гипертонической болезни больные предъявляют жалобы на голов- ные боли, тяжесть в голове, неприятные ощущения, либо боли в области сердца, повышенную утомляемость и слабость, раздражительность, вспыль- чивость, шум в ушах и в голове, потливость. При нарушении кровообращения в органах брюшной полости могут быть жалобы на слабость, плохой аппетит, тошноту, рвоту, вздутие живота, расстройства стула. Повышение температуры имеет место при ревмокардите, септическом эндокардите, инфаркте миокарда, флебитах, тромбоэмболии. При ревматизме у больного отмечаются боли в суставах, при этом поражаются многие суставы. Боли усиливаются при движениях больного и успокаиваются в покое. Для ревматического полиартрита характерна мно- жественность поражения суставов, их симметричность, быстрота развития, летучесть, то есть миграция поражения, относительно доброкачественное течение, отсутствие деформации суставов и полное восстановление функ- ции после снятия острых явлений. При заболевании периферических артерий больные жалуются на утом- ляемость при ходьбе, повышенную зябкость дистальных отделов конечнос- тей, парестезии, судорожные стягивания икроножных мышц во время ходь- бы. Боли при ходьбе заставляют больного периодически останавливаться, особенно при ускорении шага или при подъёме в гору (симптом " переме- жающейся хромоты "). Расспрос сердечного больного. Анамнез болезни. При расспросе истории настоящего заболевания следует обратить внимание на первое появление и проследить за динамикой наиболее типич- ных симптомов (боли, повышение артериального давления) и появление признаков сердечной недостаточности: когда впервые стал ощущать одыш- ку, степень её выраженности в начале болезни и в последующие годы, отёки и другие признаки. Важно установить причину, которая, по мнению больного, обусловила развитие настоящего заболевания. Следует уточнить, какое лечение про- водилось ранее (аспирин, наперстянка, нитроглицерин, гипотензивные средства), какие дозы применялись, продолжительность каждого курса ле- чения, переносимость лекарств, в каких условиях оно проводилось - в стационаре, амбулаторно и как влияло на течение болезни, то есть как изменялась динамика симптомов. Спрашивают о курортном лечении и его результатах. Следует уточнить, какой диагноз ставили ранее, находили ли порок сердца. Важно расспросить, проходил ли больной врачебные ос- мотры или комиссии в прошлом (при поступлении на работу, учёбу, при призыве на военную службу). Очень важно выяснить условия жизни и работы, величину физической нагрузки, время начала физической работы, её напряжённость, привычные интоксикации (табак, алкоголь), обратить внимание на бытовые усло- вия, сколько времени отводится на сон и отдых, степень нервно-психи- ческого напряжения на работе и дома. Выяснить число беременностей у женщин, подробно расспросить о состоянии больной в различные сроки бе- ременности, о течении родов, о самочувствии после родов, установить число абортов и те причины, которые заставили их сделать. Немаловажное значение в развитии целого ряда заболеваний сердечно-сосудистой систе- мы (неврозы сердца, гипертоническая болезнь) у женщин имеет климак- терический период. Необходимо собрать точные сведения о следующих перенесённых забо- леваниях, при которых обязательно в той или иной степени страдает сер- дечно-сосудистая система: о ревматизме, поражающем все три оболочки сердца, сифилисе, поражающем аорту и миокард, сыпном и брюшном тифах, дизентерии, дифтерии, скарлатине, поражающих главным образом миокард, перенесённые ангины, грипп. Общий осмотр сердечного больного. Положение больного. При недостаточности кровообращения больные предпочитают сидячее положение или положение лёжа в постели, но положив под голову несколько подушек или приподняв головной конец кровати. Такое положение (orthopnoe) особенно характерно при наличии у больного сердечной астмы. При сер- дечной астме больные предпочитают сидеть на кровати со спущенными но- гами. Нередко больные спят в положении сидя в кресле, с опущенными отёчными ногами, положив голову на прикроватный столик. При этом про- исходит отток крови в нижние конечности, улучшается экскурсия диафраг- мы и происходит уменьшение застоя в малом круге кровообращения. Больные с выпотным перикардитом находят облегчение в коленно-лок- тевом положении или наклонившись и перегнувшись через подушки (" поза молящегося магометанина "). При этом, по-видимому, облегчается крово- обращение в малом круге, в частности поступление крови из лёгочных вен в левое предсердие, тогда как попытки лечь на спину ведёт к усилению одышки и увеличению кашля. Когда присоединяется правожелудочковая не- достаточность, то больной может принять более низкое положение в пос- тели, даже при развитии асцита и анасарки. Сердечные больные часто не могут спать на левом боку из-за непри- ятных ощущений в области сердца. Больные с сосудистыми нарушениями, особенно после коллапса, чувствуют себя лучше лёжа горизонтально в постели, при попытке же сесть или встать усиливается склонность к об- мороку, вследствие уменьшения притока крови к сердцу - ортостатический коллапс. У больного с сердечно-сосудистыми заболеваниями определённую ди- агностическую ценность имеет бледность кожных покровов, которая может определяться при коллапсе, при аортальных пороках сердца, особенно при стенозе устья аорты в связи с малым наполнением кровью сосудистой сис- темы при систоле желудочков и рефлекторного спазма сосудов во время диастолы. При недостаточности аортального клапана капилляры слабо на- полняются кровью во время диастолы. При подостром инфекционном эндокардите бледность кожных покровов сочетается с желтушностью (цвет " кофе с молоком "). При правожелу- дочковой недостаточности отмечаются застойные явления в печени, вплоть до развития цирроза печени. В этих случаях отмечается желтушная окрас- ка кожных покровов и склер. Facies mitralis - лицо больного при мит- ральных пороках: одутловатое с застойным (цианотичным) румянцем, расширением кожных вен на носу и щеках, яркими синюшными губами. Сер- дечное лицо - лицо Корвизара (Corvisart) при сердечной недостаточ- ности - черты лица обрюзглые, глаза как будто постоянно слезятся, взгляд тупой и сонливый, цвет лица - смесь желтоватой бледности с си- нюхой, рот постоянно полуоткрытый, больной как бы ловит воздух, губы несколько выпячены, багровы. Цианоз (Cyanosis) от греч. тёмно-синий - синюшное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек. Это симптом различных за- болеваний, характеризующихся расстройством кровообращения. Основной причиной цианоза является накопление в периферической крови (капилля- рах) редуцированного гемоглобина. Цианоз появляется, как правило, при содержании восстановленного гемоглобина не менее 50 г/л. Степень цианоза бывает различной - от серовато-аспидного, слегка синеватого до тёмной сине-красной или сине-чёрной окраски покровов всего тела. При нежной коже цианоз обнаруживается легче. При грубой, сильно пигментированной коже, а также у смуглых людей цианоз обнару- жить труднее. Следует отметить, что раньше и легче увидеть цианоз на слизистых глаз, губ, языка, полости рта, головке полового члена, поло- вых губах, щеках, носу, мочках ушей, кончиках пальцев, ногтевом ложе. Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный циа- ноз развивается, когда в кожу и слизистые поступает кровь, содержащая большое количество восстановленного гемоглобина. Периферический или капиллярный тип цианоза имеет место, когда кровь теряет слишком много кислорода при прохождении через сосуды кожи и слизистых. Это сочетает- ся с замедлением тока крови по ним вследствие повышения венозного дав- ления. При центральном цианозе кожа на ощупь тёплая, при периферичес- ком - холодная в силу застоя и медленного тока крови. При некоторых врождённых пороках сердца происходит прямое сбрасывание венозной крови в артериальную систему (1/4 венозной крови). Стойкий цианоз, возни- кающий с рождения, характерен для врождённых пороков сердца. Для забо- леваний сердца более характерен периферический цианоз, который возни- кает при замедлении тока крови и усиленной утилизации кислорода тканя- ми, при этом характерен акроцианоз - синюшная окраска конечностей и участков тела, наиболее удалённых от сердца. При центральном цианозе имеет место недостаточная артериализация крови в лёгких, в связи с застоем в малом круге кровообращения, что также может отмечаться у сердечного больного, так что цианоз нередко имеет смешанный характер. Резкая пульсация сонных артерий (" пляска каротид ") наблюдается при недостаточности аортального клапана из-за резкого колебания арте- риального давления, свойственного этому пороку. На шее можно наблюдать пульсацию яремных вен - венный пульс. В норме во время систолы желу - дочков происходит расширение артерий, а яремные вены спадаются. Это определяемый у здоровых лиц так называемый отрицательный венный пульс. В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчётли- вым при набухании вен вследствие застоя в них крови. При недостаточности трёхстворчатого клапана обратная волна крови, поступая во время систолы желудочка, задерживает отток крови из вен, и вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны - это патологический, положительный венный пульс. Таким образом, положи- тельный венный пульс является признаком недостаточности трёхстворчато- го клапана. Кроме того, положительный венный пульс может наблюдаться при мерцательной аритмии с явлениями сердечной недостаточности, когда систола предсердий фактически отсутствует. За венный пульс могут быть ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. В неясных случаях прижатие яремной вены пальцем позволяет видеть, что при отрицательном венном пульсе пульса- ция периферического отрезка вены (выше места прижатия) прекращается, а в случае передаточной пульсации отчётливо видны колебания набухающего периферического отрезка вены. При осмотре грудной клетки можно видеть двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сдавлении верхней по- лой вены опухолями или аневризмой. Этот симптом при одновременном раз- витии отёков указанных областей дают картину так называемого " ворот- ника Стокса ". Одностороннее расширение вен наблюдается при сдавлении безымянной вены. При сужении перешейка аорты отмечаются расширенные, извитые и пульсирующие артерии грудной стенки. На пальцах рук при подостром инфекционном эндокардите и врождён- ных пороках сердца имеет место изменение формы пальцев в виде " бара- банных палочек ", а ногти приобретают вид " часовых стёклышек ".
Дата добавления: 2014-01-06; Просмотров: 328; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |