И проведения импульсов

III.Комбинированные механизмы нарушения образования

Аберрантность /аберрантное проведение/ - патологическое проведение импульса по предсердиям или желудочкам. Аберрантное проведение возникает в тех случаях, когда импульс, поступающий в какой-либо отдел сердца, застает один или несколько пучков в состоянии рефрактерности, что приводит к изменению распространения возбуждения по этому отделу сердца. Наиболее часто наблюдается аберрантное внутрижелудочковое проведение, под которым понимают патологическое проведение импульса по ножкам пучка Гиса, когда одна из них еще не вышла из состояния рефрактерности. Неравномерное распространение возбуждения по разным ножкам приводит к изменению формы комплекса QRS в тех случаях, когда ожидается регистрация нормального желудочкового комплекса ЭКГ. Такие деформированные и уширенные комплексы QRS могут наблюдаться при любом суправентрикулярном нарушении ритма, включая синусовый ритм, ритм из атриовентрикулярного соединения, предсердные и желудочковые экстрасистолы, предсердную и атриовентрикулярную тахикардию, мерцание и терпетание предсердий. Таким образом, эти нарушения ритма могут быть связаны с неодинаковым рефрактерным периодом ножек пучка Гиса.

Нередко причиной нарушений сердечного ритма является нарушение функции автоматизма, что может привести не только к изменению ЧСС, но и служит причиной многочисленных эктопических нарушений ритма. Повышение автоматизма эктопических центров 2- и 3-го порядка может быть связано с воспалением, гипоксией, склерозом, электролитными или метаболическими нарушениями.

Возникновение и поддержание многих видов тахиаритмий обусловлено механизмом повторного входа возбуждения /феномен re-entry/. Основой для поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми структурами миокарда становится продольное разделение проводящих путей на 2 тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами. Круговое движение импульса может возникать в различных структурах миокарда, включая синусовый узел, предсердия, ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Другими механизмами нарушений ритма являются электрическая альтернация /чередование различных комплексов/, скрытое или сверхнормальное проведение импульса, атриовентрикулярная диссоциация /существование двух независимых ритмов: одного - для предсердий, другого - для желудочков/.

После такого достаточно длинного вступления и прежде, чем мы перейдем к рассмотрению причин возникновения аритмий, позвольте представить больного.

Больной Н., 56 лет, директор и один из основных акционеров закрытого акционерного общества, проживает в Киеве. Поступил в клинику в плановом порядке для обследования и лечения с жалобами на умеренные, не иррадиирующие боли в области верхушки сердца, одышку при небольшой физической нагрузке /на 2-й этаж поднимается медленно/. Временами /примерно 1 раз в 2 недели/ отмечает приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством замирания и трепетания сердца, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов, что внушает больному определенные опасения. Эти непонятные для больного приступа появляются внезапно без видимых причин и так же внезапно прекращаются. Возникновение приступов сердцебиения, как правило, сопровождается тошнотой, неприятными ощущениями в эпигастрии, иногда - головокружением. Часто эти приступы заканчиваются обильным мочеиспусканием. Последние несколько дней таких приступов, как раньше у больного нет, однако он стал ощущать постоянные перебои в работе сердца, хотя и выраженные не в такой степени. Считает себя больным в течение 3-х месяцев, когда после продолжительного времени без отпуска, выходных и физических нагрузок /с 1991 года, когда закрылись обкомы КПСС, где он работал зав. промышленным отделом/, он вынужден был возглавить коммерческое предприятие и дело, в котором совсем ничего не понимал. Большие финансовые обороты, отсутствие квалифицированного персонала, постоянно меняющаяся законодательная база вынуждали его во все вопросы вникать самому. В 1997 году он почувствовал, что ему необходим отдых, так как появились непостоянные, не иррадиирующие боли в области сердца, головные боли, слабость, недомогание, плохой сон. До этого в течение последних 3-4 лет не часто /1-2 раза в месяц/, в основном после злоупотребления кофе, отмечал кратковременное чувство замирания сердца. Однако, поскольку это чувство возникало редко, быстро проходило, не доставляло ему особых неудобств, он считал. что это один из признаков переутомления. В последнее время ночной сон не приносил отдыха, по утрам вставал не отдохнувшим, утомленным, с подавленным настроением, а временами - аргессивный. В связи с этими явлениями решил в августе провести полноценный отпуск у моря. Купил путевку в один из санаториев Крыма и с первых дней начал активно оздоравливаться. Регулярно купался, делал зарядку, принимал ванны и сеансы массажа, по вечерам ходил в среднем темпе по пересеченной местности не менее 7-8 км. Хотя вначале /1-ю неделю/ было очень тяжело, сильно болели мышцы рук, ног, живота и спины, больной, желая оздоровиться, усилием воли за 24 дня выполнил всю запланированную программу. За это время похудел на 4-5 кг, субъективно стал чувствовать себя несколько лучше, однако за 2 дня до отъезда из санатория, после приема очередной ванны у него внезапно появился приступ сердцебиения с тошнотой, головокружением, слабостью, вплоть до обморочного состояния. Процедура была прекращена, к больному вызван врач, однако к моменту его прихода пациент уже чувствовал себя сравнительно удовлетворительно и приступ сердцебиения прекратился. Больной помнит, что тогда врач зафиксировал только учащенное сердцебиение и пульс до 100 в минуту. Больной уехал домой, а через 2 недели после приезда подобный приступ повторился. В этот раз он был более длительным - до 30 минут, сопровождался теми же явлениями и самостоятельно прекратился. После этого такие приступы повторялись еще 3 раза с разницей во времени от 5 до 15 дней и проходили самостоятельно. К врачам специально по этому поводу не обращался. Около недели назад после очередного приступа впервые почувствовал, что ощущение перебоев осталось и после прекращения приступа, хотя субъективно переносилось значительно легче. Однако в течение последующих дней усилилась одышка, в связи с чем и был вынужден обратиться к врачу. После клинического обследования и снятия ЭКГ был направлен в общетерапевтический стационар.

Из истории жизни необходимо указать на следующее. Рос и развивался нормально. Окончил школу, политехнический институт, работал на заводе мастером, освобожденным секретарем ВЛКСМ, затем инструктором в Радянском райкоме КПСС, затем - зав.отделом Киевского обкома КПСС и, наконец, стал бизнесменом. Заболеваний детского возраста не помнит, Туберкулез и вен.заболевания отрицает. Жилищно-бытовые условия за весь период жизни хорошие. Мать жива, страдает хронической ИБС. Отец умер в 63 года от острой сердечной недостаточности. Женат, имеет 2- х здоровых детей. Курит до 2-х пачек хороших сигарет в день. Алкоголь употребляет почти каждый день, однако в количествах до 150-200 мл коньяка или водки в день. Ежедневный прием алкоголя оправдывает не желанием, а производственной необходимостью. До всего происходящего с ним в настоящее время считал себя практически здоровым. Однако сейчас его состояние внушает ему определенную тревогу.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное положение активное. Рост 177 см, вес 94 кг. Периферических отеков нет. Пульс аритмичный, 102 в 1 минуту, дефицит пульса - 18 в 1 минуту, АД - 150/90 мм рт.ст. Верхушечный толчок не пальпируется, перкуторные границы сердца не смещены. Ритм сердца неправильный, частота сердечных сокращений - до 120 в 1 минуту, оба тона сердца непостоянной звучности. В легких на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень на 2-3 см выступает из-под реберной дуги, с заостренным безболезненным краем. Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Что же можно заподозрить у данного пациента, основываясь только на данных анамнеза и объективного исследования? Анамнестические данные настолько типичны, что диагностика не вызывает особых затруднений. Больной 56 лет, с избыточной массой тела, резко выраженной гиподинамией, постоянным курением, ежедневным приемом алкоголя, уже имел в анамнезе экстрасистолию /чувство замирания сердца, отмечаемого больным в течение последних лет, несомненно является отдельными экстрасистолами/. Существует крылатое выражение: “Экстрасистолия - ласточка мерцательной аритмии”. Имея экстрасистолию в течение нескольких лет, больной не только не предпринимал никаких мер, а наоборот всем своим образом жизни усугублял имеющиеся у него факторы риска сердечных заболеваний. Переход экстрасистолии в мерцательную аритмию произошел тогда. когда больной не оценил своего состояния, дал достаточно большую и неадекватную физическую нагрузку, вследствие чего “компенсированное” до тех пор сердце не выдержало и “ответило” мерцательной аритмией.

То, что у разбираемого больного имеется мерцательная аритмия, нет никакого сомнения даже без дополнительного ЭКГ-обследования. Об этом же очень убедительно говорят данные объективного обследования сердечно-сосудистой системы: тоны сердца на верхушке различной звучности, аритмичны, что нередко описывается как бред сердца - delirium cordis, отмечается разница между частотой сокращений сердца и числом пульсовых волн на периферии, что, как Вам хорошо известно, называется дефицитом пульса.

Как Вам уже известно из курса пропедевтики, мерцательная аритмия проявляется в виде пароксизмальной /чаще всего тахисистолической/ или постоянной формы. У нашего больного мерцательная аритмия началась в виде пароксизмов, протекала типично и достаточно тяжело переносилась. Удивляет то, что несколько врачей осматривали его во время или после приступа пароксизма мерцательной аритмии и ни один из них не убедил его в необходимости дальнейшего обследования и лечения. Хорошо известно, что пароксизмальная форма мерцательной аритмии, как правило, переходит в постоянную форму. Именно это и случилось /достаточно быстро/ у нашего пациента, в связи с чем он оказался в клинике.

Таким образом, постановка диагноза мерцательной аритмии у нашего больного действительно не вызвала особых затруднений. Однако необходимо разобраться в том, что послужило причиной возникновения мерцательной аритмии и каковы оставшиеся компенсаторные возможности сердца у данного больного.

Дата добавления: 2014-01-06