Недостаточность с тяжелыми изменениями миокарда

Слабости синусового узла

К КУПИРОВАНИЮ МА

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ МА

ПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ

* Пароксизмальная форма МА

* МА небольшой давности /до 6 мес./

* Отсутствие выраженной дилатации левого предсердия

/не более 4,5 см в диаметре/ при митральном пороке

* Возникновение или прогрессирование признаков

сердечной недостаточности /при отсутствии дилатации

полостей сердца/

* МА после комиссуротомии /спустя 2-3 или более месяцев/

* Выраженная субъективная непереносимость МА

* Повторные тромбоэмболии

* Отсутствие противопоказаний

Таблица 19

* Дигиталисная интоксикация

* МА в сочетании с полной AV-блокадой, синдромом

* Активный воспалительный процесс в миокарде

* Большая давность МА /более 1 года/

* Выраженная дилатация полостей сердца и сердечная

* Эмболии в течение последних 2-х месяцев

* Возраст старше 65-70 лет

* Нелеченный тиреотоксикоз

Медикаментозное восстановление синусового ритма. Препаратами выбора являются антиаритмические средства Iа класса.. При длительности пароксизма до 2-х суток эти препараты эффективны в 70-90% случаев. При длительности пароксизма более 2-х суток препараты всех классов эффективны только в 20-30% случаев.

Лечение обычно начинают с в/в медленного введения новокаинамида или дизопирамида /ритмилена/, в остальных случаях используют хинидин в порошках перорально.

Новокаинамид -вводят в/в медленно /опасность резкой гипотонии!/ по 100 мг каждые 5 минут до дозы 1 г. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. В связи с опасностью резкой гипотонии и коллапса его сочетают с в/в введением 0,5 мл 1% р-ра мезатона. При приеме внутрь первая доза составляет 1-1,5 г, а затем по 0,5 г через 1-3 часа до купирования МА или общей дозы 4-5 г. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., синоатриальных блокадах, острой блокаде ножек пучка Гиса, острой сердечной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения IIA-III ст., гипотонии, тяжелой почечной недостаточности. Основными осложнениями являются резкая гипотония, желудочковые нарушения ритма.

Дизопирамид -по эффективности приближается к новокаинамиду и хинидину, однако, в отличие от них, у него выражен холинолитический и отрицательный инотропный эффект. Обычно вводится в/в медленно в дозе 150 мг в течение 5 минут. При приеме внутрь разовая доза составляет от 0,1 до 0,4 г, максимальная суточная доза - до 1,6 г. Противопоказан при кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, AV-блокадах II-III ст., синдроме слабости синусового узла, гипотонии, в сочетании с хинидином или пропранололом.

С целью купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии могут применяться и сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% р-ра дигоксина вместе с 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.

Хинидин - показан при МА и трепетании предсердий, особенно после электроимпульсной терапии с целью удержания ритма, реже - при лечении экстрасистолий и всех вариантов тахиаритмий /за исключением желудочковой тахикардии, связанной с удлинением интервала QT/. Существует несколько схем применения хинидина. Обычно сначала дают первую пробную дозу - 0,1 г. Лечение начинается при хорошей переносимости с приема 0,4-0,6 г, а затем по 0,2 г через каждый час /общая доза от 1 г в 1-е сутки постепенно возрастает до 2-2,5 г на 4-5-е сутки /. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., тромбоцитопенической пурпуре, беременности, остром ИМ, сердечной недостаточности, дигиталисной интоксикации. Лечение всегда прекращается при появлении признаков хинидинового отравления, к которым относятся: диспепсические расстройства и ЭКГ-признаки /уширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, желудочковые нарушения ритма и проводимости.

Гилуритмал /содержащий 50 мг аймалина/ эффективен в лечении пароксизмов мерцания предсердий, а также при суправентрикулярных тахикрадиях при WPW-синдроме, тяжелых желудочковых тахиаритмиях и фибрилляции желудочков. Вводится медленно в течение 15-20 минут /в дозе не превышающей 10 мг Аймалина в 1 минуту.

Одним из эффектвных антиаритмических препаратов, обладающий уникальным сочетанием свойств препаратов 2 и 3-го класса, является соталол /в Украине зарегистрирован фирмой Solvay Pharma под названием гилукор/. Показан для симптоматического и неотложного лечения AV-тахикардий, наджелудочковых нарушений ритма, особенно в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения желудочков /WPW-синдром/, пароксизмов мерцательной аритмии. Особенно хороший эффект оказывает в тех случаях, когда указанные нарушения ритма сочетаются с артериальной гипертензией и ИБС.

Возвращаясь к нашему пациенту отметим, что у него была предпринята попытка восстановления ритма с помощью хинидина в течение 4-х дней по вышеприведенной схеме, однако она успеха не принесла.

Электроимпульсная терапия /ЭИТ/. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики и антиаритмическая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма, показана плановая ЭИТ. Противопоказаниями к плановой ЭИТ являются насыщение сердечными гликозидами /ЭИТ проводят не ранее, чем через 3 дня после их отмены/, гипокалиемия /при содержании калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л/, тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, за 3 дня до ЭИТ отменяют сердечные гликозиды и диуретики, назначают хлорид калия /6 г/сут/; за сутки до процедуры назначается пробная доза хинидина /0,2 г/, если больной ранее его не принимал; назначают гепарин в течение 5-ти суток: первые сутки - 40 тыс. ЕД /по 10 тыс.ЕД каждые 6 час. в/м/, 2-3-е сутки - 30 тыс.ЕД., 4 сутки - 20 тыс.ЕД, 5-е сутки - 10 тыс.ЕД. Если в ближайшем анамнезе /1 мес./ есть тромбоэмболические осложнения, за 2 недели до ЭИТ и 1 неделю после нее назначают антикоагулянты непрямого действия /до поддерживающего снижения уровня протромбина 50-60%/.

За 1 час до ЭИТ назначают промедол /1 мл/ и атропин /0,5 мл/, непосредственно перед ней вводят в/в седуксен /2 мл/, а затем тиопентал натрия /20-30 мл 2-2,5% р-ра/ до исчезновения реснитчатого и корнеального рефлексов. Начинают с разряда 100 Дж, энергия 2-го разряда - 200 Дж, третьего - 360 Дж. Если синусовый ритм после этого не восстанавливается, вводят в/в новокаинамид /500-750 мг в/в/, а затем повторяют разряд 360 Дж.

У разбираемого пациента в плановом порядке после соответствующей подготовки была проведена ЭИТ и после первого разряда в 100 Дж у него восстановился синусовый ритм.

После восстановления синусового ритма продолжается прием препаратов Iа класса и антикоагулянтов непрямого действия. В тех случаях. если восстановления синусового ритма добиться не удалось, назначаются медикаментозные средства: постоянный прием верапамила, дилтиазема или бета-адреноблокатора либо сочетание дилтиазема с дигоксином.

Профилактика повторного возникновения пароксизмов МА. При редких приступах /1 раз в месяц и реже/ постоянного приема антиаритмических препаратов обычно не требуется. В таких случаях следует подобрать препарат /или комбинацию препаратов/ для самостоятельного купирования пароксизма МА /например, хинидин в сочетании с верапамилом или пропранололом/. При частых пароксизмах для постоянного приема наиболее эффективен амиодарон /кордарон/, эффективность которого достигает 70-80%, а также препараты Ia /хинидин, дизопирамид, новокаинамид/ или Iс групп /этацизин, аллапинин/. Препараты Ia группы обычно сочетают с приемом дигоксина, бета-блокаторов, верапамила.

При невозможности устранения МА при ее постоянной форме с целью урежения частоты сердечного ритма назначаются поддерживающие дозы сердечных гликозидов или их сочетание с бета-адреноблокаторами.

Дата добавления: 2014-01-06