Диагностика пневмонии

Как правило, при пневмококковой пневмонии, в отличие от некоторых других, не отмечается деструкции воспаленной ткани легкого, в связи с чем она в подавляющем большинстве случаев полностью разрешается в течение 4-х недель.

Высевание пневмококка

Изменения выраженный сдвиг формулы влево

Гематологи- Нейтрофильный лейкоцитоз

Рентгенологи- Гомогенная инфильтрация доли или

Изменений, ржавая мокрота

Аускультативных и перкуторных

Падение, отчетливость и цикличность

Клинические Острое начало, озноб, боль при дыхании,

Особенности Тотальное поражение доли или сегмента,

КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ

патогенеза: раннее вовлечение плевры

признаки: высокая температура тела и ее критическое

ческие критерии: сегмента, отчетливая плевральная реакция

ческие /более 15х106/л/,

/более 15% палочкоядерных нейтрофилов,

появление метамиелоцитов/, анэозинофилия

Лабораторные Фибриногенемия /> 12 мкмоль/л/, олигурия,

показатели: появление в моче белка и цилиндров,

Хотя пневмококковая пневмония встречается наиболее часто и протекает типично, следует помнить и об особенностях течения других пневмоний.

Одной из наиболее тяжелых является стафилококковая пневмония. Ее отличительной особенностью является быстрое развитие гнойных деструктивных осложнений, в первую очередь - абсцедирования с последующим образованием тонкостенных воздушных полостей. Это связано с тем, что стафилококки являются экзотоксинпродуцирующими бактериями, продуцирующими лецитиназу, фосфатазу, гемолизины и коагулазы, которые способствуют деструкции легочной ткани. К факторам риска развития стафилококковой пневмонии относятся сахарный диабет, недавно перенесенный грипп и пребывание в стационаре. Течение стафилококковой пневмонии более тяжелое, чем пневмококковой пневмонии. Она протекает с высокой лихорадкой, одышкой и болями в грудной клетке, выделением гнойной мокроты, выраженной интоксикацией. Физикальные данные соответствуют соответствуют очаговой пневмонии и характеризуются участками укорочения перкуторного тона, иногда - тимпанита, над которыми выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обычно выявляются разнокалиберные очаговые и сливные затемнения, очень часто - с очагами деструкции. При формировании абсцесса выявляется его характерный рентгенологический признак - полость с уровнем жидкости. Иногда, в случае вскрытия абсцесса в плевральную полость, возникает эмпиема плевры.

Особой тяжестью течения отличается также пневмония, вызванная клебсиеллой пневмонии /палочкой Фридлендера/. Она является типичной “пневмонией у ослабленного хозяина”. Ее особенностями являются чрезвычайно частое возникновение у алкоголиков и ослабленных, иммунокомпроментированных больных, стариков, частое поражение верхних долей, характерная кровянистая мокрота /типа “красного смородинового желе”, липучая, “прилипающая к небу”, имеющая запах горелого мяса, в которой можно обнаружить грамотрицательную капсулированную палочку/, раннее развитие деструкции ткани легкого с развитием абсцессов.

Микоплазменная пневмония, вызываемая микоплазмой пневмонии, по распространенности находится на 2-3 месте среди всех пневмоний. Этот микроорганизм, открытый Eaton и соавт. в 1944 году, является очень вирулентным и может вызывать разнообразные поражения дыхательных путей - от слабо выраженного ринофарингита до тяжелой пневмонии. Характерными особенностями являются самая большая продолжительность заболевания до госпитализации /1-2 недели, в течение которых больные жалуются на выраженную общую слабость, познабливание, сухой кашель, саднение за грудиной, субфебрильную температуру/. В случае развития пневмонии повышается температура тела и возникают резко выраженные симптомы интоксикации, которые преобладают над легочными симптомами. По своим физикальным и рентгенологическим данным, микоплазменная пневмония настолько напоминает пневмококковую пневмонию, что первоначально после открытия Mycoplasma pneumoniae, его назвали pleuropneumonia-like organism, то есть микроорганизм, вызывающий заболевание, подобное плевропневмонии.

Наиболее частой причиной вирусных пневмоний является вирус гриппа. Характерными особенностями являются возникновение в периоды эпидемий, острое начало, симптомы резко выраженной интоксикации - сильная головная боль, гипертермия, боли в глазных яблоках и мышцах. В случае развития пневмонии она носит геморрагический характер, поэтому одним из симптомов является раннее /в первые сутки/ появление кровохарканья. Легочные симптомы, в том числе физикальные данные весьма скудные и всегда выражены меньше симптомов интоксикации. Характерным признаком гриппозной /и других вирусных/ пневмонии является отсутствие лейкоцитоза и повышенного СОЭ, что так характерно для бактериальных пневмоний. Течение гриппозной пневмонии всегда тяжелое и может закончиться летальным исходом вследствие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика пневмонии базируется на совокупности анамнестических, физикальных, лабораторных и рентгенологических данных.

Из данных дополнительных методов исследования в зарубежных клиниках первоочередное внимание уделяется исследованию мокроты. Принято, что у всех больных с продуктивным кашлем следует проводить посев мокроты и бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму и Циль-Нильсону. Если в мазке мокроты, окрашенному по Граму, обнаруживается гомогенная или почти гомогенная популяция бактерий с большим количеством полинуклеаров, то скорее всего эти бактерии и являются причиной пневмонии. Однако надежная бактериологическая диагностика не всегда возможна. Это связано с тем, что в мокроте очень часто обнаруживается микрофлора, вегетирующая в ротоглотке. Даже у здоровых в различных местах ротоглотки может обнаруживаться от 10 до 100 миллионов бактерий в 1 мл слюны. Именно такая контаминация мокроты этими микроорганизмами и делает ненадежным исследование мокроты, особенно ее посевы. Для уменьшения числа возможных ошибок больной должен быть хорошо проинструктирован о порядке сбора мокроты. Исследование должно проводиться максимально быстро - в первые 1-2 часа после сбора материала. Нередко для лучшего отхождения мокроты проводят ингаляцию аэрозолем теплого физиологического раствора.

Всем больным с подозрением на пневмонию обязательно изучают общий анализ крови и, в первую очередь, лейкоцитарную формулу. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ, как правило, свидетельствуют о бактериальной инфекции. Однако, у пожилых больных, при иммунодефиците, а также вирусной инфекции, уровень лейкоцитов может оставаться нормальным или снижается.

Рентгенография грудной клетки также показана всем больным с подозрением на пневмонию и позволяет подтвердить диагноз, хотя обнаруживаемые изменения могут быть неспецифичными. В большинстве случаев установить этиологию пневмонии рентгенологические данные не позволяют, однако имеют особую ценность для диагностики парапневмонических выпотов, абсцессов, полостей и т.д.

Дата добавления: 2014-01-06