Класифікація сепсису у дітей

Час і умови розвитку	Вхідні ворота	Клінічні форми	Прояви ПОН
Сепсис новонароджених: - ранний - пізній Негоспітальний сепсис Госпітальний (нозакоміальний) сепсис Сепсис на фоні ІДС	Пупковий Легеневий Кишковий Шкірний Рино- фарінгіальний Рино- кон’юнктивальний Отогенний Урогенний Абдомінальний Посткатетери-заційний	Септицемія септикопіємія	Септичний шок Гостра легенева недостатність Гостра серцева недостатність Гостра ниркова недостатність Гостра кишкова непрохідність Гостра наднирникова недостатність Набряк мозку Вторинна імунна дисфункція, ін.

Етіологія сепсису. Сепсис представляє собою генералізоване інфекційне захворювання бактеріальної природи, при чому зумовлений виключно умовно патогенною флорою. В окремих випадках (ІДС) сепсис м.б. складовою генералізованої інфекції – бактеріально-вірусної, вірусно-бактеріально-грибкової. Причиною сепсису у дітей м.б. більше 40 видів умовно патогенних організмів. З часом відбувається повна еволюція етіологічної структури захворювання, пов’язана зі зміної об’єму і характеру медичної активності, преморбідного стану пацієнтів (ріст числа недоношених дітей, збільшення кількості пацієнтів з імунодепресією, ін). На протязі останніх 10 років роль грампозитивних і грамнегативних умовно патогенних мікроорганізмів в етіології сепсису стала практично рівнозначною. Це змовлено ростом з початку 90-х років ХХ сторіччя, ростом ролі стрептококу, стафілококу, ентерококу.

Етіологічне значення мають мікроорганізми, виділені із стерильних в нормі біологічних середовищ і тканин (ліквор, кров, ексудат, біоптати) або із гнійно-запальних вогнищ. Потенційно патогенними є мікроорганізми, які колонізують ротову порожнину, слизові оболонки кишківника, верхніх дихальних шляхів.

Серед збудників гнійної інфекції в останній час привертають увагу грам-негативні мікроорганізми сімейства ентеробактерій, які входять до складу нормальної кишкової мікрофлори. Під впливом антибактеріальної терапії (АБТ) все частіше спостерігаються випадки елімінації зі складу кишкової мікрофлори.

В сімействі ентеробактерій заслуговують особливої увага поєднання клебсієли, ентеробактер, серрації, так як їм властива найвища антибіотикорезистентність і часто викликають тяжкі форми захворювань, зокрема у пацієнтів з ВАІТ.

P. aeruginosaе, Acinetobacter (грамнегативні бактерії) складають найскладнішу проблему нозокоміальних інфекцій завдяки високій полірезистентності до антибактеріальних препаратів. На впровадження нових груп протимікробних препаратів появляються з особливо високою резистентністю бактерій - P. maltophilia, P. cepacia, Flavobacterium meningosepticum. Серед збудників гнійної інфекції домінує Staphylocoсcus epidermalis. Доля S. аureus зменшилась. Поступово особливо резистентний Enterococcus faecium витісняє E. faecalis з крові, ліковору.

В розвитку найважчих гнійно-запальних захворювань зростає роль анаеробів, які за останні роки складають до 155 усіх гемокультур. Вхідними воротами для бактероїдів і клостридій є шлунково-кишковий тракт і статеві шляхи, для анаеробних коків – дихальні шляхи. Часто при анаеробній септицемії висівається B. fragilis. Клінічними особливостями цієї інфекції є жовтяниця, септичний тромбофлебіт і метастатичні абсцеси. Серед анаеробів легеневі інфекції частіше викликають превотелла, фузобактерії, пептострептококи і бактероїди, причому більшість з них продукує β-лактамазу. B. fragilis властива здатність самостійно викликати патологічний процес (формувати абсцес), а іншим необхідний синергізм бактерій - мікст інфекція.

Трактування бактеріємії на даний час є дискусійним. Транзиторна бактеріємія може розвинутись у відповідь на стрес, після операції (в тому числі екстракція зуба, аденоїдектомія), навіть після чищення зубів здорових дітей при відсутності клініко-лабораторних ознак інфекційного процесу – як результат транслокації бактерій. В той же час у хворих з явними клініко-лабораторними ознаками інфекційного вогнища у більшості випадків (60%) виявляємо від’ємні гемокультури. При цьому доказано, що наявність бактерій в крові не є патогенетичним симптомом і умовою септичного стану.

Серед бактеріємії, що розвинулась в домашніх умовах, найчастіше збудником є S. Аureus. При цьому і висока летальність. За даними Leoy I. D в останні роки бактеріємію частіше викликають K. Pneumonia, E. coli, а також росте роль ентерококу (E. faecialis, E. faecium). Останні часто є причиною госпітальних інфекцій, як і S. aureus. Отже, бактеріємія може бути зумовлена любими умовно патогенними мікроорганізмами.

Для сепсису, в розвитку якого основне значення має умовно патогенна флора, вірогідність розвитку бактеріємії залежить від функції природних бар’єрів, які здатні “втримати” надмір мікробних клітин в рамках природної екологічної ніші:

- у здорових дітей на слизових оболонках переважає колонізація стрептококами, стафілококами та анаеробами, тому вони легко проникають в кров;

- у дітей з патологією ЛОР-органів, верхніх дихальних шляхів в кров можуть проникнути респіраторні патогени з вогнища запалення;

- у дітей з діагностованим сепсисом часто є в гемокультурі MRSA, так як він виживає за рахунок високої резистентності до сучасних протимікробних засобів;

- у дітей ВАІТ в умовах нестабільної гемодинаміки та інших факторів ризику рідко зростає вірогідність бактеріальної транслокації;

- у хворих в тяжкому стані порушення функції природніх бар’єрів настільки знижені, що в кров проникають бактерії, які різко досягають високих концентрацій в умовах патології і практично не мають факторів вірулентності (ентерококи, лактобактерії).

Для розвитку сепсису важлива роль належить не стільки самим бактеріям, як ліпополісахаридам, зокрема грамнегативних бактерій.

Сепсис частіше прявляється як реакція організму на надмірне мікробне навантаження, зумовлене на стільки циркуляцією в крові живих мікробів, скільки надмірним поступленням в кров метаболітів мікробного походження.

В першу чергу це зводиться до інтерстиціального набряку, а по мірі прогресування – до клітинного енергетичного дефіциту. Недостаток енергії визначає посилений розпад білка, порушення транспорту електролітів через клітинну мембрану. Клітина втрачає калій і азот, затримує натрій і воду. В результаті розвивається внутрішньоклітинний набряк із загибеллю лізосом і збільшенням великої кількості протеаз (патологічний “протеазний вибух”).

Метаболічні порушення (в першу чергу, лактат-ацидоз), продукти розпаду фібрину, що утворився під час внутрішньосудинного згортання, біологічно активні аміни і протеази ще більше блокують лімфоцитомакрофагальну систему. Це ускладнює очищення організму від токсинів, сенсибілізує його до наступних токсичних впливів. Процес інтоксикації набирає лавиноподібного генералізованого характеру.

Клініка.

В початковий період поряд з локальним гнійним процесом є симптоми токсикозу: анорексія, втрата маси тіла, в’ялість чи збудження, гіпертермія, гіпорефлексія, порушення функції кишківника, задишка, тахікардія, глухість тонів, періорбітальний ціаноз, акроціаноз, шкіра сіро-землиста або з жовтизною.

Характерний “септичний габітус” – швидке виснаження, підвищена збудливість, дитина стогне, адинамія, на шкірі також появляються геморагії, гнійнички, ділянки склереми. Зригування, часто блювота жовчю, анорексія. Збільшується печінка і селезінка.

Основні зміни з боку органів і систем, які спостерігаються при сепсисі представлені в таблиці 5.

Таблиця 1. Основні порушення з боку органів і систем, які спостерігаються при сепсисі.

Органи, системи органів	Порушення
Система дихання	Респіраторний алкалоз; гіпервентиляція; ослаблення роботи дихальної м’язів; задишка, ціаноз, респіраторний дистрес-синдром дорослого типу; дифузні інфільтрати в легенях; потреба у респіраторній підтримці.
Серцево-судинна система	Збільшення серцевого викиду на початку захворювання, надалі зниження; зниження периферійного опору, вазодилятація (прешок); ушкодження ендотелію, зниження судинного тонусу і АТ (ранній шок); тахікардія, тенденція до брадикарії; міокардіальна депресія, вазоконстрікція, гіпоперфузія органів; рефрактерна гіпотензія (пізній шок), необхідність гемодинамічної підтримки.
Ментальний статус	Гіпоперфузія мозку, підвищена вироботка ендорфинів; дезорієнтація; затьмарена свідомість; збудження або загальмованість; ступор, кома; підвищення рівня білку в лікворі при нормальному цитозі.
Сечовидільна система	Гіпоперфузія нирок, ушкодження ниркових канальців (азотемія і олігурія); набряковий синдром.
Печінка	Збільшення розмірів печінки,жовтяниця; помірні порушення функції як ранній симптом; гіпопротеїнемія, підвищення рівня білірубіну та ферментів (АСТ, АЛТ, ЛДГ) як прогностично несприятлива ознака.
Гематологічні показники	Нейтрофільний лейкоцитоз в початковій стадії (не завжди); вакуолізація та токсична зернистість нейтрофілів (завжди); тромбоцитопенія, ДВЗ-синдром; еозинопенія; зниження сироваткового заліза (феномен перерозподілу і зв’язування з білками) як постійний симптом; кровотечі, некрози.
Ендокринна система	Наднирникова недостатність (зниження рівня кортизолу, Гіпофункція щитоподібної залози (зниження Т3 і Т4 при нормальному ТТГ.

Розлади дихання в ранній стадії сепсису проявляються гіпервентиляцією (тахіпное), яка приводить до розвитку дихального алкалозу і перевтоми дихальних м’язів, прогресуючої дихальної недостатності. Остання може бути усунена своєчасно інтубацією і переходом на ШВЛ. Наростання гіпоксемії, інтерстиціального набряку легень свідчить про розвиток респіраторного дистрес-синдрому (RDS), який є основною причиною смерті септичних хворих.

Кардіоваскулярна відповідь – також результат субклітинної дисфункції і порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовою кардіоваскулярною патологією при сепсисі є тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження ударного об’єму лівого шлуночка і зниження скоротливої функції міокарду. На пізніх стадіях сепсису приєднюється ниркова недостатність з азотемією і олігоурією, дисфункції печінки з гіпербілірубінемією, порушенням активності амінотрансфераз, розвивається тромбоцитопенія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Можливі дисфункції ЦНС з порушенням свідомості (дисорієнтація, збудження, психоз).

Феномен бактеріальної транслокації знаступним виходом в портальну систему, надалі в системний кровоток в результаті підвищеної проникливості кишок також має велике значення в патогенезі ПОН.

Термінальний відділ клубової кишки і сліпа кишка є природним резервуаром грамнегативних бактерій. При певних патологічних станах чи захворюваннях (ішемія, ушкодження стінки кишки, геморагічний шок, кишкова непрохідність) мікроорганізми проходять через стінку кишки, досягають мезентеріальних лімфатичних вузлів, портальної циркуляції, інтра-, екстраперитонеальних органів. Якщо печінка не справляється з бар’єрною дисфункцією, мікробні токсини попадають в загальне судинне русло.

Окрім цього, транслокація бактерій і токсинів зумовлює місцеву активацію клітин імунної системи, вироблення цитокінів, ін. медіаторів. Ці процеси ще більше порушують бар’єрну функцію кишківника і утворюється “хибне коло”. Необхідно приймати до уваги те, що кишківник і його “gut associated lymphoid tissue” (асоційована з кишківником лімфоїдна тканина) є найбільшим імунним органом в організмі людини.

Підвищеній проникливості кишкового бар’єру сприяють наступні фактори:

1) ушкодження кишкового бар’єру (епітелію);

2) порушення гемодинаміки з розвитком регіонарної гіпотензії;

3) стреси;

4) імунологічна недостатність;

5) дисбіоз: порушення екологічного балансу нормальної кишкової флори і розвиток синдрому бактеріального суперросту;

6) підвищення концентрація антигенів, токсинів, інших в просвіті тонкої кишки;

7) порушення процесів епітеліальних клітин слизової кишківника.

Отже, наявність мікробних маркерів в крові відображає склад мікробного пейзажу тіла дитини, незалежно від місця існування мікробів або вогнища запалення. В умовах здорового організму маркери переважаючих в кишківнику бактеріоїдів, еубактерій і біфідобактерій або відсутні, або виявлються в крові у невеликих кількостях, що є непрямим доказом існуюої гіпотези про імунологічну толерантність до анаеробів-симбіонтів і відповідно низької ймовірності фагоцитозу цих мікробів. А тому бактерії, маркери яких визначаються в крові, необов’язково в ній є присутніми у вигляді бактеремії. Малі молекули можуть поступати в кров із місць природнього розмноження (із біоценозів) і /або гнійно-запальних вогнищ іншої локалізації.

Фактори ризику розвитку сепсису у дітей:

- вік (новонароджені, немовлята);

- недоношеність (зменшення періоду гестації збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень);

- опіки, травми;

- тривале використання інвазивних методик діагностики і лікування;

- використання хіміо-імуно-супресивних препаратів;

- недостатнє харчування;

- генетична схильність (неадекватність імунної відповіді, знижена імунологічна реактивність організму, схильність до тромбоутворення, недостатність комплементу).

Важливо відмітити, що у відділенні АІТ велику роль для дітей, особливо, немовлят відіграє нозокоміальна інфекція. До факторів ризику розвитку нозокоміального сепсису у відділенні АІТ відносимо:

- катетеризація вени або артерії понад 5 днів;

- ШВЛ понад 5 днів;

- виразково-некротичний ентероколіт;

- маса тіла при народженні менше 2500 г;

- наявність нозогастрального зонду;

- повне парентеральне харчування;

- перевід на госпіталізацію в інші лікувальні заклади.

Дата добавления: 2014-01-06