Лечение. · биохимический анализ крови на фибриноген, СРП, серомукоид, ЛДГ, КФК, АСТ

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Биохимический анализ крови на фибриноген, СРП, серомукоид, ЛДГ, КФК, АСТ.

· Иммунологический анализ: реакция торможения миграции лимфоцитов, тест дегрануляции базофилов в присутствии кардиального антигена. Радиоиммунологическое определение поглощения тканями миокарда моноклональных антител к миозину, меченых изотопом индия.

· ЭКГ.

· ЭхоКГ.

· Рентгенологическое исследование грудной клетки.

· Радиоизотопная сцинтиграфия сердца с радиоактивным кальцием.

· Биопсия миокарда.

Больные нуждаются в постельном режиме, лечение должно проводится в условиях стационара.

1. Этиотропная терапия.

Больным вирусным миокардитом, в зависимости от типа возбудителя назначают противовирусные препараты:

Ацикловир по 10 мг на 1 кг веса больного внутривенно 3 раза в сутки (инфекция вирусом herpes zoster).

Ганцикловир по 5 мг на 1 кг веса больного внутривенно 2 раза в сутки (инфекция вирусом Эпштейн-Барр, цитомегаловирусом).

Для устранения стафилококковой, стрептококковой инфекции назначают препараты пенициллина (по 1 млн. ед. внутримышечно 6 раз в сутки), оксациллина (по 0.5 - 4 раза в сутки).

При микоплазменной этиологии миокардита показано применение эритромицина (0.5 4 раза в день 7 дней), азитромицина (по 0.5 - 1 раз в день в течение 4 дней), доксициклина (по 0.1 - 2 раза в день). Миокардит, вызванный токсоплазмозом, начинают лечить хлоридином по 0.25 - 2 раза в день в течение 6 дней.

2. Патогенетическая терапия.

Используют следующие группы лекарственных средств:

1. Глюкокортикоиды.
2. Нестероидные противовоспалительные препараты.
3. Иммунодепресанты аминохинолинового ряда.
4. Ингибиторы АПФ.
5. Мочегонные.
6. Бета-адреноблокаторы.
7. Ингибиторы процессов свертывания крови.
8. Метаболические протекторы.
9. Средства поддержки гемодинамики.

Глюкокортикоиды показаны при тяжелом миокардите, выраженной активности воспалительного процесса, затяжном и рецидивирующем течении болезни, а также при перикардитах, осложняющих миокардит. Эти препараты особенно эффективны при аллергическом повреждении миокарда в сочетании с эозинофильном легочным инфильтратом, артритом, васкулитом, тяжелым дерматозом. Они необходимы в случаях с тяжелым диффузным поражением миокарда, сопровождающимся кардиомегалией, застойной декомпенсацией кровообращения. Эти больные часто бывают резистентными к диуретикам.

Назначение преднизолона приводит к уменьшению одышки, отеков, застойных явлений в легких, а иногда и к полному исчезновению симптомов сердечной недостаточности. Однако следует иметь в виду то обстоятельство, что применение преднизолона в период виремии приводит к увеличению распространенности некрозов и воспалительных изменений в миокарде. Поэтому у больных с доказанной вирусной этиологией миокардита применять гликокортикоиды нужно очень осторожно.

Применяют преднизолон по 15-30 мг в сутки в течение 2-4 недель. При миокардите Абрамова-Фидлера дозу следует увеличить до 60-100 мг в сутки, а продолжительность лечения до 1-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены.

Для увеличения эффекта глюкокортикоидов их назначают одновременно с аминохинолиновыми препаратами – делагилом (0.25) или плаквенилом (0.2) – по 1 таблетке 2 раза в день в течение 4-8 месяцев, продолжая лечение ими и после отмены глюкокортикоидов

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при миокардитах с легким и среднетяжелым течением. Используют индометацин (75-100 мг в сутки), ибупрофен (0.6-1.2 г в сутки), диклофенак натрия (75-100 мг в сутки), пироксим (10-20 мг в сутки). Препараты дают в течение 4-6 недель. В среднетяжелых случаях дополнительно назначают аминохинолиновые препараты.

Аминохолиновые препараты: делагил, плаквенил применяют в суточной дозе 0.25-0.5 г в течение 6-9 месяцев, а при рецидивирующем течении до 1 года. Эффект наступает не ранее чем через 2-3 недели от начала приема. Поэтому при остром, тяжелом течении миокардита, высокой активности воспалительного процесса их целесообразно назначать вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикоидами.

Ингибиторы АПФ (ангиотензин превращающего фермента) показаны больным с признаками сердечной недостаточности. Влияя на уровень альдостерона (провоспалительный гормон) они обладают и определенным противовоспалительным потенциалом. Уменьшают риск летального исхода болезни. Используют препараты прямого действия – каптоприл (12.5 – 25 мг в сутки), лизиноприл (2.5-5 мг) в сутки, а также пролонгированные препараты опосредованного действия, активируемые при метаболической модификации в печени – эналоприл (2.5-5 мг в сутки), фозиноприл (5-10 мг в сутки) и др. При лечении этими препаратами может снижаться артериальное давление. При небольшой гипотонии не нужно отменять ингибиторы АПФ. Следует лишь откорректировать их дозировку.

Мочегонные препараты показаны при тяжелом течении миокардита с глубокой декомпенсацией кровообращения II–III ФК. Они уменьшают преднагрузку сердца, периферическое сопротивление, способствуют ликвидации отеков. Обычно используют салуретики - фуросемид в дозировке от 40 до 120 мг в сутки. Негативным моментом длительного использования салуретиков является гипокалиемия, метаболический алкалоз, сгущение крови. Гипокалиемия и метаболический алкалоз в значительной мере компенсируются при одновременном назначении ингибиторов АПФ или спиринолактонов (верошпирон). Верошпирон, кроме мочегонного, обладает и достаточно выраженным противовоспалительным эффектом (ингибирует провоспалительный гормон альдостерон), уменьшает негативные альдостероноподобные эффекты (задержка жидкости, повышение артериального давления) нестероидных противовоспалительных препаратов и преднизолона. Назначение больным с застойной сердечной недостаточностью верошпирона существенно снижает риск их внезапной смерти.

Бета-адреноблокаторы используются для купирования тахикардии, улучшения диастолической функции миокарда желудочков, уменьшения потребности сердца в кислороде, защиты миокарда от дистрофогенного влияния симпатической (адренергической) нервной системы. Назначают небольшие дозы неселективного пропранолола (до 20 мг в сутки), кардиоселективных метопролола, атенолола (до 50 мг в сутки).

Ингибиторы свертывания крови необходимы для предотвращения и купирования ДВС-синдрома при остром, тяжелом течении миокардита, у больных миокардитом Абрамова-Фидлера. Для этих целей используются гепарин, антиагреганты.

Гепарин, активируя антитробмин-3, препятствует образованию внутрисосудистых тромбов. Препарат также повышает устойчивость тканей к гипоксии, стимулирует аэробную фазу превращений веществ в миокарде, тормозит перекисное окисление липидов и снижает активность лизосомальных гидралаз, уменьшает проницаемость сосудов. Гепарин применяют под контролем свертываемости крови и коагулограммы по следующей схеме: 10000 ЕД 4 раза в день внутрикожно в переднюю брюшную стенку 7-10 дней, затем по 5000 ЕД 4 раза в день 7-10 дней, далее по 5000 ЕД 2 раза в день в течение 10-14 дней.

Антиагрегантная терапия осуществляется аспирином (125 мг 1 раз в день), курантилом (75 мг 3 раза в день), тиклопидином (200 мг 2 раза в день), клопидогрелем.

Для улучшения микроциркуляции назначаются пентоксифиллин (100 мг 3 раза в день), пармидин (25 мг 3 раза в день).

Метаболические протекторы. С целью улучшения метаболических процессов в миокарде у больных с длительными формами клинического течения миокардита, при кардиомегалии, недостаточности кровообращения назначают анаболические стероиды (ретаболил – по 50 мг 1 раз в 2 недели), рибоксин (400 мг 3 раза в день перорально), токоферол (по 100 мг 1 раз в день).

Средства поддержки гемодинамики. В лечении рефрактерной недостаточности кровообращения у больных с тяжелым миокардитом применяются периферические вазодилятаторы (нитроглицерин, нитросорбид, нитропруссид натрия). Эти препараты, снижая тонус венул, уменьшают венозный возврат крови к сердцу, давление в сосудах малого кровообращения, т.е. преднагрузку левого желудочка, в связи, с чем уменьшается размер его полости. Клинически это проявляется уменьшением одышки, цианоза.

Недостатком сублингвального приема нитроглицерина (доза 0.5-1 мг) является кратковременность действия (до 30 минут), поэтому его прием приходится повторять через каждые 15-20 минут. Нитросорбид, действующий в течение 4-5 часов, позволяет добиться стойкого гемодинамического эффекта при назначении 20 мг (2 табл.) каждые 4-5 часа.

Молсидамин (корватон) оказывает сходное, но менее выраженное по сравнению с нитросорбидом действие. Его назначают по 4 мг 4-6 раз в день. В отличие от нитратов, к молсидомину не возникает толерантности.

У больных с миокардитом типа Абрамова-Фидлера применяются методы интенсивной терапии, направленные на поддержание стабильной гемодинамики: катетеризация подключичной вены, правых отделов сердца, капельное введение нитроглицерина, нитропруссида-натрия, фентоламина, допамина, гепарина, свежезамороженной плазмы. При тяжелых нарушениях ритма - подключается кардиостимулятор.

Больные, перенесшие миокардит, должны в течение 2-3 лет находится на диспансерном наблюдении с целью исключения рецидивов заболевания. В значительном числе случаев у больных остаются те или иные нарушения функций сердца не связанные с персистированием воспалительного процесса в миокарде. Такие отклонения свидетельствуют о наличии у больного постмиокардитического кардиосклероза. В некоторых случаях функциональные нарушения, вызванные постмиокардитическим кардиосклерозом, являются основанием для освидетельствования в МРЭК и установления больным группы инвалидности.

Дата добавления: 2014-01-07