Лечение. · Биохимический анализ крови: фибриноген, фибрин, гаптоглобины, серомукоид, альфа-2-глобулин, СРП, сывороточное железо

План обследования.

· Общий анализ крови.

· Биохимический анализ крови: фибриноген, фибрин, гаптоглобины, серомукоид, альфа-2-глобулин, СРП, сывороточное железо.

· Иммунологический анализ: ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины, антикератиновые антитела.

· Рентгенография суставов.

· Пункция пораженного сустава с последующим морфологическим анализом синовиальной (при наличии выраженной экссудации или при наличии показаний – связанных с необходимостью проведения дифференциальной диагностики).

· Биопсия синовиальной оболочки пораженного сустава, морфологический анализ биоптата (не всем, только при наличии показаний – с целью проведения дифференциальной диагностики).

· Ультразвуковое исследование почек, печени.

· ЭКГ.

· Эхокардиографическое исследование.

Лечение проводится симптом-модифицирующими (СМАРП) и болезнь-модифицирующими (БМАРП) антиревматическими препаратами.

К группе СМАРП относятся нестероидные противовоспалительные (НПВП) препараты и глюкокортикоиды в больших дозах.

В группу БМАРП входят: инфликсимаб, метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота, Д-пенициламин, гидроксихлорохин, глюкокортикоиды при длительном применении в малых дозах.

Средства из группы СМАРП являются симптоматическими. Они не влияют на процессы формирования и прогрессирования костно-хрящевой деструкции. Их основное назначение – уменьшение активности воспалительного процесса, устранение субъективных болезненных ощущений, связанных с воспалением.

Чаще всего применяются НПВП:

· Производные арилуксусной кислоты.

o Диклофенак-натрий (ортофен) 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.

o Раптен рапид (калиевая соль диклофенака) – 0,05 - по 1 капсуле внутрь до 3 раз в день. Препарат обладает очень быстрым противовоспалительным и анальгезириующим эффектом, наступающим через 20-30 минут после его приема.

· Производные арилпропионовой кислоты.

o Ибупрофен 0,8 – 3-4 раз в день внутрь.

o Напроксен 0,5–0,75 2 раза в день внутрь.

· Производные индолуксусной кислоты.

o Индометацин 0,025-0,05 – 3 раза в день внутрь.

· Оксикамы.

o Лорноксикам 0,008. Для быстрого купирования боли принимают ударную дозу 2 таблетки, и затем в течение 24 часов еще 2 таблетки (32 мг в первые сутки). В следующие дни препарат принимают по 1 таблетке 2 раза в день.

o Пироксикам 0.01 (в таблетках или в капсулах). Принимают по 1 таблетке (капсуле) 1 раз в день. Возможен прием по 0,01 два раза в день.

У больных с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки применяются нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие селективным блокирующим действием на ЦОГ-2 (изоформа циклооксигеназы, ответственная за синтез простагландина PGL₁ - простациклина). К ним относятся коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб), мелоксикам (мовалис), нимесулид (нимесил), этодолак. В нашей стране зарегистрированы нимесулид и мелоксикам:

o Нимесулид (Нимесил) - 0,1 – 2 раза в день внутрь.

o Мелоксикам (Мовалис) – 0,015 – 1-2 раза в день. Применяется внутрь или парентерально (внутримышечные инъекции).

· Для купирования умеренно выраженного болевого синдрома применяются препараты, обладающие селективным действием на ЦОГ-3, преимущественно локализующейся в клеточных структурах головного мозга:

o Парацетамол 0,5 – до 4 раз в день. Препарат может комбинироваться с другими НПВП.

Следует обращать внимание не только на гастроэнтерологическую, но и на кардиологическую безопасность применения НПВП. Установлено, что НПВП могут вызывать повышение артериального давления. Сочетанное применение НПВП снижает эффективность антигипертензивных препаратов из групп ингибиторов агиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), бета-адреноблокаторов, диуретиков. Препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 могут способствовать тромбообразованию у больных с атеросклерозом и ИБС. Ибупрофен и индометацин отменяют антитромботический (антиагрегантный) эффект малых доз аспирина (диклофенак таким негативным эффектом не обладает). Применение любого препарата из группы НПВП уменьшает выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью.

Глюкокортикоидные препараты назначаются для подавления высокой активности РА. Они используются и при умеренной активности РА, если он сочетается с системными поражениями. В таких случаях бывает необходимой пульс-терапия сверхвысокими дозировками глюкокортикоидов. Такое лечение позволяет быстро установить и поддерживать ремиссию в течение 4-8 недель. Это позволяет дождаться результата применения базисных средств из группы БМАРП, наступающего не ранее чем через 1-2 месяца с начала их приема. Для этих целей используется почти исключительно метилпреднизолон.

· Метилпреднизолон внутривенно по 1000 мг в сутки в течение 3 дней подряд. При активном ревматоидном васкулите с тяжелыми некротическими поражениями внутренних органов в первый или во второй день дополнительно вводят внутривенно 1000 мг циклофосфана. Для достижения устойчивого противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта пульс-терапию повторяют трижды 1 раз в 2 недели, затем дважды 1 раз в 3 недели.

· Метилпреднизолон внутривенно 250 или 500 мг вместе с 100 мг метотрексата – 1 раз в 2 недели. Всего проводят 4 таких сеанса, а затем переводят больного на поддерживающее лечение метотрексатом – 15 мг в неделю.

· Эффективность пульс-терапии возрастает, если перед ее проведением устранить из крови избыток иммунных комплексов и провоспалительных медиаторов методом плазмафереза.

Настоящую революцию в лечении РА внесли препараты моноклональных антител к фактору некроза опухоли-альфа, которые можно использовать в качестве «первого» базисного средства из группы БМАРП.

· Инфликсимаб – 3 мг/кг в виде медленной, в течение 2 часов внутривенной трансфузии. Повторно препарат вводят через 2 и 6 недель. При обычно хорошей переносимости его в дальнейшем вводят в этой же дозировке 1 раз в 8 недель. Его существенным недостатком является высокая цена - одна инъекция стоит около 1500$.

Среди других средств, относящихся к группе болезнь-модифицирующих (БМАРП) наиболее эффективным и обладающим наименьшими побочными эффектами является метотрексат. Этот препарат сегодня считается «золотым стандартом» базисной патогенетической терапии РА. Препарат обладает не только способностью задерживать и даже предотвращать формирование эрозий, костных анкилозов, но также и прямым противовоспалительным действием. Его положительный эффект наступает быстрее, чем у любого другого средства группы БМАРП. Вместо метотрексата могут применяться и другие цитостатики.

· Метотрексат – 0,0025 – перорально от 7,5 до 20 мг в неделю.

· Азатиоприн - 0.05 – перорально по 50-150 мг в сутки.

· Циклофосфан - 0.05 – перорально по 100-150 мг в сутки.

Глюкокортикоидные препараты при длительном применении в дозах, не превышающих 20 мг в сутки, способны тормозить проявление эрозивных изменений в суставах. Особенно на начальном этапе формирования ревматоидного синовиита. Обычно назначается от 5 до 7,5 мг в сутки этого препарата, можно в комбинации с НПВП и другими базисными средствами. Однократный прием 5-7,5 мг препарата в 2 часа ночи дает такой же эффект, как и в два раза большая доза, но принятая днем.

· Преднизолон 0,005 - 1 таблетку принять внутрь в 2 часа ночи.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов.

· Метилпреднизолон или депо-медрол по 40 мг с повторным введением через 1-5 недель.

В крупные суставы вводят полную дозу, в средние 50%, в мелкие - 25% от указанных дозировок.

При серопозитивном РА показаны препараты золота (кризотерапия). Эти средства можно применять и в редких случаях непереносимости метотрексата. Эффект кризотерапии наступает не раньше чем через 6-8 недель. Парентерально вводимые препараты дают меньшую частоту побочных эффектов, чем пероральные. Применяют:

· Тауредон – внутримышечно 2 раза в неделю. В каждую из первых 3 инъекций вводят по 10 мг, 4-6 инъекции – по 20 мг, далее по 50 мг. После достижения ремиссии переходят на поддерживающее лечение - 50 мг 1 раз в неделю.

Сульфаниламидные противовоспалительные препараты применяют у больных РА без системных проявлений. Длительность лечения 4-6 месяцев.

· Сульфасалазин 0,5 – первая неделя пероральный прием по 1,0 г в сутки, вторая – 1,5 г в сутки, с третьей недели – 2,0 г в сутки.

D–пенициламин (купренил) используется у больных с серопозитивным РА, выраженными системными проявлениями заболевания. Показан больным с ревматоидным поражением легких, при синдроме Фелти. В связи с высокой частотой побочных эффектов от этого препарата начинают отказываться.

· D-пенициламин - 0,25-0,75 в сутки в течение 6-9 месяцев. Первые 8 недель дают максимально переносимую дозу. Если в течение 4 месяцев нет эффекта, препарат отменяют.

Аминохинолиновые препараты целесообразно назначать при средней и минимальной активности РА. Эффект от их применения возможен через 6-12 месяцев непрерывного лечения.

· Хлорохин 0,25 - по 1 таблетке 1 раз в день после еды в течение 6-12 месяцев.

· Гидроксихлорохин 0,2 – 2 таблетки внутрь на ночь в течение 2-3 месяцев. Затем по 1 таблетке на ночь еще 3 месяца.

Эффективным методом патогенетического лечения РА является плазмаферез. Он показан больным с высоким содержанием циркулирующих иммунных комплексов, высоким титром ревматоидного фактора. Позволяет устранить избыток иммунных комплексов, ревматоидного фактора, острофазовых белков и цитокинов из циркуляции в крови.

Для лечения вторичного амилоидоза используется диметилсульфоксид (димексид). Начинают с 1 г в сутки - 100 мл 1% раствора внутрь после еды. Еженедельно дозу увеличивают на 1 г, доводя ее до 3-5 г в день. Препарат не только подавляет процессы формирования амилоида, но также способствует растворению уже отложившегося. С этой же целью рекомендуют употребление колхицина – таблетки по 1 мг.

Местная терапия РА:

· Аппликации 50% раствора димексида.

· Местное нанесение мазей, содержащих НПВП.

· Инфильтация околосуставных тканей новакоином с преднизолоном.

· Электрофорез, фонофорез противовоспалительных средств.

Санаторно-курортное лечение показано при отсутствии выраженной активности воспалительного процесса. Больные направляются на курорты с сероводородными, родоновыми, азотно-кремниевыми источниками, запасами лечебных грязей, нафталана.

Дата добавления: 2014-01-07