Лечение. Дифференциальный диагноз

План обследования.

Дифференциальный диагноз.

Диагностика.

Лабораторные и биохимические параметры сыворотки крови при ОА не дают диагностически значимой информации.

Лабораторное исследование синовиальной жидкости демонстрирует повышенную вязкость, лейкоцитоз менее 2000 в 1 мкл, содержание нейтрофилов менее 25%.

Рентгенологически определяются следующие типичные признаки ОА:

• Субхондральный остеосклероз
• Краевые остеофиты
• Сужение суставной щели
• Кисты в субхондральной зоне кости
• Пятнистая кальцификация хрящей (отложения гидроксиапатитов)

Для объективизации спондилеза и остеохондроза позвоночника в последние годы используются методы ЯМР-томографии, ультразвуковое сканирование. Эти методы позволяют визуализировать и оценить структурные изменения межпозвоночных дисков, обнаружить и дать характеристику межпозвоночных остеофитов («шипов»).

ОА необходимо дифференцировать с воспалительными поражениями суставов и с заболеваниями околосуставных тканей. В первую очередь проводят разграничение ОА и ревматоидного артрита (РА).

В отличие от РА при ОА лабораторные и биохимические пробы свидетельствуют об отсутствии хронического воспалительного процесса. В крови отсутствует повышенное содержание иммунных комплексов, отрицательный тест на ревматоидный фактор. При рентгенологическом исследовании в пораженных суставах у больных с РА отсутствует типичная для ОА зона субхондрального склероза и остеофиты. С другой стороны, при ОА отсутствуют остеопороз и узуры суставов, типичные для РА. Остеоартроз и ревматоидный артрит могут сосуществовать. В таких случаях у больных выявляются признаки обоих заболеваний.

Дифференциальную диагностику ОА позвоночника проводят с анкилозирующим спондилитом (болезнь Бехтерева) для которого характерен сакроилеит, не типичный для ОА.

Сходную с ОА симптоматику могут иметь артриты при псориазе, туберкулезе, опухолях позвоночника. Выявление объективных симптомов, специфических признаков при выполнении дополнительных бактериологических, серологических, инструментальных исследований позволяет разграничить ОА от этих заболеваний.

• Общий анализ крови.
• Биохимический анализ крови: фибрин, сиаловые кислоты, альфа-2-глобулин, СРП.
• Тест на ревматоидный фактор.
• Рентгенологическое исследование пораженных суставов.

Для успешного лечения ОА обязательна разгрузка суставов. Больным рекомендуют ограничить тяжелый физический труд, связанным с перемещением тяжести, длительной ходьбой.

При ОА позвоночника больной должен спать с подушкой под шеей на жесткой постели. Показан систематический массаж в зоне позвоночника, периодически вытяжения на наклонной плоскости, подводное вытяжение.

Для медикаментозной терапии используются симптом-модифицирующие (СМП) и болезнь-модицифирующие (БМП) препараты.

К группе СМП относятся:

· Нестероидные противовоспалительные (НПВП) препараты (неселективные и селективно подавляющие ЦОГ-2)

· Анальгетики центрального действия, подавляющие ЦОГ-3 в клетках головного мозга (парацетамол).

· Центральные опиоидные ненаркотические анальгетики (трамадол).

· Кортикостероиды внутрисуставно.

· Гиалуроновая кислота внутрисуставно.

К группе БМП относятся:

· Гликозамин сульфат.

· Алфлутоп.

· Хондроитин сульфат.

· Гликозамингликан полисульфат.

· Диацериин.

· Пиасклидин.

Для симптом-модифицирующего лечения ОА чаще всего применяются НПВП. Хотя ОА не является первично воспалительным заболеванием, назначение этих препаратов оправдано тем обстоятельством, что дегенеративные изменения в суставах обычно сопровождаются вторичным (реактивным) синовитом, воспалением в периартикулярных мягких тканях. Эти вторичные процессы во многом определяют болевой суставной синдром, способствуют прогрессированию ОА. Именно поэтому ОА часто называют «остеоартритом», подчеркивая важное значение воспалительного компонента при этом заболевании. Позитивное влияние НПВП при ОА определяется их сочетанным противовоспалительным и анальгетическим действием. Возможно применение следующих препаратов из этой группы:

• Производные арилуксусной кислоты.
• Диклофенак-натрий 0,025 – по 1 таблетке до 3 раз в день.
• Производные арилпропионовой кислоты.
• Ибупрофен 0,8 – по 1 таблетке 2-4 раз в день.
• Напроксен 0,5 - по 1 таблетке 2 раза в день.
• Оксикамы.
• Пироксикам 0.01 - по 1 таблетке (капсуле) 1-2 раза в день.
• Лорноксикам 0,008. В начале лечения для быстрого купирования боли принимают ударную дозу 2 таблетки, и затем в течение 24 часов еще 2 раза по 1 таблетке (32 мг в первые сутки). В следующие дни препарат принимают по 1 таблетке 2 раза в день.

У больных со склонностью к эрозивно-язвенным поражениям желудка и двенадцатиперстной кишки назначаются НПВП селективно подавляющие на ЦОГ-2 - изоформы циклооксигеназы, стимулирующей синтез простациклина. К ним относятся коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, вальдекоксиб, эторикоксиб, лумиракоксиб), мелоксикам (мовалис), нимесулид (нимесил), этодолак.

• Нимесулид - 0,1 – по 1 капсуле 2 раза в день внутрь.
• Мелоксикам – 0,015 – по 1 таблетке 1 раз в день или в той же дозе в виде внутримышечных инъекций.

Для купирования умеренно выраженного болевого синдрома применяются препараты, обладающие селективным действием на ЦОГ-3 клеток головного мозга:

• Парацетамол 0,5 – до 4 раз в день.

Так как ОА обычно формируется у людей старшей возрастной группы, учитывается не только на гастроэнтерологическая, но и на кардиологическая безопасность применения НПВП. Препараты этой группы могут вызывать повышение артериального давления в результате задержки жидкости в организме. Сочетанное применение НПВП снижает антигипертензивную эффективность ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов, диуретиков. Препараты из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 могут способствовать тромбообразованию у больных с атеросклерозом и ИБС. Чтобы этого не происходило, их применяют вместе с малыми дозами аспирина. При сочетании ОА и ИБС лучше применять диклофенак, который не отменяет антитромботический (антиагрегантный) эффект малых доз аспирина. В то же время ибупрофен и индометацин подавляют антиагрегантное действие аспирина. Все НПВП уменьшают выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью.

При выраженном болевом синдроме, а также при наличии противопоказания к назначению НПВП применяется трамадол - центрально-действующий ненаркотический анальгетик. Он способен связывается с опиоидными m-рецепторами в ЦНС. В отличие от морфина он не связывается с d- и k-рецепторами. Кроме того, трамадол уменьшает обратный захват моноаминов норадреналина и серотонина в синапсах, вызывая тем самым подавление передачи болевых импульсов в спинном мозге.

• Трамадол (трамал) 0.05 – по 1 таблетке 1-4 раза в день при сильных болях в суставах. Суточная доза препарата не должна превышать 400 мг.

Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано только при вторичном синовиите. Такое лечение проводят редко, не более двух введений в один сустав в течение года, т.к. оно может усугубить дегенеративные изменения хрящевых структур.

С целью замедления темпов деградации хряща суставных поверхностей в полость сустава вводят препараты гиалуроновой кислоты:

• Гиалуроновая кислота - 3 внутрисуставные инъекции в течение недели.

Болезнь-модифицирующая терапия остеоартроза ставит своей целью снижение темпов прогрессирования ОА, продолжительное сохранение функциональной способности пораженных суставов. Основой этого вида терапии являются хондропротективные средства. Препараты с такими свойствами стимулируют синтез протеогликанов в хондроцитах. В результате этого увеличивается содержание крупномолекулярных протеогликановых агрегатов, ответственных за поддержание механической упругости хряща. Активируются метаболические процессы в матриксе хряща, благодаря чему создаются предпосылки для формирования механически устойчивого хряща. Хондропротекторы снижают активность лизосомальных ферментов, уменьшая деструктивные протеолитические процессы в хряще. В результате их действия увеличивается резистентность хондроцитов к действию провоспалительных цитокинов.

К высокоэффективным хондропротекторам относятся, в первую очередь, препараты структурных аналогов хряща, активным компонентом которых является глюкозамин сульфат, и структум, содержащий хондроитинсульфат. Эти средства, обладающие как и НПВП, противовоспалительным эффектом, могут задержать прогрессирование ОА. Существуют комбинированные препараты, содержащие гликозамин сульфат и хондроитин сульфат.

К хондропротекторам также относятся: диацериин - ингибитор интерлейкина-1, пиасклидин, алфлутоп.

Пиасклидин содержит негидролизирующие соединения, полученные из экстрактов сои и авокадо. Препарат обладает способностью уменьшать боли и ограничение подвижности суставов.

Алфлутоп, являющийся экстрактом из некоторых видов морских животных, может вводиться не только внутримышечно, но и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят в полость сустава по 2 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель. Продолжают лечение внутримышечным введением препарата в течение трех недель. Можно повторять курсы лечения алфлутопом до 3-4 раз в течение года на протяжении нескольких лет.

На пораженные суставы накладывают аппликации с 50% димексидом.

Физиотерапевтическое лечение: парафин, озокерит на пораженные суставы, ультразвук, магнитотерапия, электрофорез димексида, лидазы, йодида калия.

Санаторно-куророртное лечение проводят в местах, где имеются радоновые или сернистые источники, лечебные грязи.

Возможно хирургическое лечение остеоартроза: удаление внутрисуставных «мышей», ламинэктомия, остеотомия, эндопротезирование сустава.

Дата добавления: 2014-01-07