Закрытые травмы черепа и головного мозга

• Удар тупыми предметами в череп

• Находясь в движении, череп наталкивается на неподвижный предмет

• Череп сдавливается м-у 2мя действующими силами

Переломы свода черепа бывают полными, т. е. распространяются на всю толщину черепной кости. Различают трещины, оскольчатые переломы со свободными или связанными с мягкими тканями костными отломками, дырчатые или окончатые переломы.

По механизму различают прямые и непрямые переломы. Первые образуются на месте приложения повреждающей силы и характеризуются прогибанием костей черепа внутрь, причем первой ломается внутренняя пластинка черепной кости. При непрямых переломах действие удара не ограничивается местом приложения силы, а распространяется на весь череп. При непрямых переломах кость прогибается кнаружи.

Симптомы. Местные симптомы не всегда выражены отчетливо. На месте перелома — локальная болезненность, припухлость (за счет гематомы). При пальпации удается различить выдающийся над ровной костной поверхностью край трещины или углубление. Нередко из-за выраженного отека тканей при пальпации создается иллюзия перелома, хотя в действительности никаких костных повреждений нет. Точные данные дает только рентгенография черепа.

Помимо местных признаков, закрытые травмы черепа могут сопровождаться тяжелым общим состоянием больного — шоком, а также признаками повреждения мозга — сотрясением, ушибом, сдавленней, эпидуральной или субдуральной гематомой.

Неотложная помощь. Закрытые повреждения свода черепа без симптомов внедрения костных обломков в ткань мозга лечат консервативно в зависимости от преобладания того или иного повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). При выраженном вдавлении костных отломков производится трепанация черепа. Волосы над местом перелома выбриваются, кожа обрабатывается по обычной методике. По рассечении мягких тканей до кости производится ревизия области перелома. Небольшие отломки удаляются пинцетом, крупные приподнимаются элеватором и выравниваются с прилежащими неповрежденными отделами свода черепа. Кровь и сгустки убираются (лучше всего струей физиологического раствора), производится гемостаз, послойное ушивание раны.

Такое лечение проводится в операционной, транспортировать пострадавшего следует лежа. Недопустимо самостоятельное передвижение больного. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин.

Перелом основания черепа может быть или продолжением перелома свода черепа, или самостоятельным повреждением. Диагноз основывается на тяжелом состоянии больного и ряде характерных симптомов; отсутствие сознания, кровоизлияние в области век — «темные очки», кровотечение из носа, рта, уха; истечение спинномозговой жидкости из носа и уха, нарушение функции тех или иных черепномозговых нервов, общемозговые расстройства (сотрясение, ушиб). Рентгенологическое исследование сложно и не всегда дает убедительные данные.

Неотложная помощь. Необходимо следить за полостью рта, так как больной в бессознательном состоянии может аспитировать слюну, рвотные массы.

Как правило, перелом основания черепа влечет за собой повышение внутричерепного давления, поэтому назначается дегидратационная терапия: внутривенное вливание гипертонических растворов (40% глюкоза до 100 мл одномоментно, 10% раствор хлористого натрия 40 — 60 мл, 5 % раствор сернокислой магнезии 10 мл внутримышечно, 40% раствор уротропина 5,0 мл внутривенно). Стойкое снижение внутричерепного давления дает одновременное введение внутривенно и внутримышечно гипертонических растворов (40% глюкозы, 10% поваренной соли), 1—2 мл 10% раствора меркузала. При отсутствии эффекта показана спинномозговая пункция с эвакуацией до 10 мл жидкости. Техника пункции заключается в следующем. Больного или сажают с сильно согнутой головой и опущенными кпереди руками, или укладывают на левый бок с приведенными к животу ногами и согнутым кпереди туловищем. Область проекции на кожу II и III поясничного позвонка обрабатывается спиртом, анестезируется новокаином (0,5—40,0%). Специальной иглой для люмбальной пункции с мандреном производится пункция в промежутке между II и III поясничными позвонками. Ощущение прокола спинномозгового канала достаточно отчетливо. Мандрен извлекается, и определяется характер вытекающей жидкости и сила вытекания. В норме жидкость вытекает под давлением 80—150 мм вод. ст. Транспортировка в хирургическое отделение производится лежа при постоянном наблюдении врача. Из-за опасности остановки дыхания морфий вводить не следует.

Переломы костей черепа открытые могут быть проникающими, с нарушением целости твердой мозговой оболочки, и непроникающими — без повреждения последней.

Симптомы. Симптомокомплекс чрезвычайно вариабелен и зависит от тяжести повреждения свода черепа и степени мозговых расстройств. Диагноз основывается на характере раны, данных рентгенологического исследования (обязательна рентгенография в двух проекциях) и неврологическом исследовании больного.

Неотложная помощь. По выведении больного из шока он должен быть оперирован как можно раньше. Операция не отличается от таковой при закрытой травме черепа с вдавлением костных отломков. При сопутствующих ушибе, сотрясении, сдавлении мозга проводится необходимая терапия.

Открытые переломы, особенно проникающие, могут в дальнейшем осложняться менингитом, энцефалитом, абсцессами мозга. Поэтому на рану накладывается стерильная повязка. Вдавленный участок защищается от давления повязки ватно-марлевым кольцом («бублик»). Эвакуация производится в лежачем положении при постоянном врачебном наблюдении.

Сдавливание мозга. Тяжелая травма черепа может сопровождаться кровоизлиянием над и под твердой оболочкой мозга, приводящим к сдавлению его. Внутричерепные кровоизлияния делятся на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые.

Симптомы. Проявляются, как правило, или на фоне сотрясения головного мозга, или через небольшой «светлый» промежуток времени, после улучшения состояния больного и уменьшения выраженности симптомов сотрясения головного мозга. Серьезное значение имеет величина и локализация гематомы. Общие симптомы сдавления головного мозга складываются из головных болей, нарушения сознания, начинающегося с легкой заторможенности, переходящей в сонливость, апатию и заканчивающегося коматозным состоянием.

Кардинальным симптомом сдавления является урежение пульса (до 30 в минуту). Пульс напряжен. Ваготонический пульс постепенно сменяется вагопаралитическим — малым учащенным. Дыхание учащенное, глубокое. При сдавлении продолговатого мозга — дыхание замедленное, аритмичное. При нарастании явлений сдавления дыхание приобретает характер Чейн — Стокса. Одностороннее расширение зрачка и отсутствие реакции на свет свидетельствуют о сдавлении соответствующего ствола глазодвигательного нерва в области основания черепа.

Весьма выразительным показателем повышения внутричерепного давления является наличие застойного соска. В ряде случаев у больных наблюдаются судороги, что свидетельствует о быстром нарастании внутричерепного давления. Судороги сменяются параличами. В зависимости от локализации гематомы преобладают те или иные признаки.

Неотложная помощь. Так как сдавление головного мозга обычно происходит или на фоне сотрясения головного мозга, или после него, то помощь пострадавшему начинается с мероприятий, проводимых при сотрясении мозга.

Если дегидратационная терапия и разгрузочные спинномозговые пункции не оказывают эффекта, необходимо произвести трепанацию черепа соответственно участку предполагаемой гематомы. При этом рекомендуется продолбить вначале маленькое смотровое отверстие и после подтверждения диагноза, произвести декомпрессивную трепанацию черепа. Жидкая кровь и сгустки удаляются, отыскивается источник кровотечения. Сосуды лигируются.

Ушиб мозга. Между сотрясением и ушибом существует только количественная разница. Поэтому признаки ушиба мозга, как правило, маскируются симптомами сотрясения.

Симптомы. Ушиб мозга характеризуется нарастанием симптомов повреждения мозга, наступающих после «светлого промежутка» свертывания признаков сотрясения мозга. Наиболее характерно то, что при ушибе мозга наряду с общими явлениями возникают признаки очагового поражения. Диагностика основывается на специальном неврологическом исследовании: выявлении деталей топической диагностики. Характерна динамика изменений рефлексов — вначале рефлексы отсутствуют или бывают резко снижены, позже наблюдается повышение рефлексов.

Неотложная помощь та же, что и при сотрясении мозга.

Дата добавления: 2014-01-07