Сахарный диабет и беременность

Приобретенные пороки сердца и беременность

При отсутствии недостаточности кровообращения многие заболевания сердца (в том числе многие пороки сердца) при беременности не представляют значительного риска. Степень риска зависит не только от нозологической формы заболевания, но и от возраста больной, давности и тяжести течения заболевания, характера гемодинамических нарушений в прошлом и во время беременности, влияния внешних факторов (климатических, производственных, бытовых), течения беременности (иногда возникновение токсикоза, нефропатии беременных или же экстрагенитальных и экстракардиальных заболеваний может привести к развитию декомпенсации кровообращения), и не в последнюю очередь от тщательности и эффективности кардиологического контроля.

Простой и в то же время вполне адекватной является схема, предложенная Л. В. Ваниной. Различают 4 степени риска:

I -беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II -беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) I степени активности ревматизма;

III -беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, II а степени активности ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, II стадией легочной гипертонии;

IV - беременность при декомпенсированном пороке сердца с левожелудочковой или тотальной недостаточностью, III степени активности ревматизма, атрио - или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, III стадией легочной гипертонии.

Беременность считается допустимой при I и II степенях риска и противопоказанной - при III и IV (в большинстве случаев это больные с митральным стенозом).

Значимость проблемы сахарного диабета (СД) в акушерстве определяется ростом частоты этого заболевания у женщин во всем мире, высокой перинатальной и материнской заболеваемостью и смертностью, ВПР плода и многими сложностями при родоразрешении женщин с СД. Последние десятилетия характеризуются и значительными достижениями в разрешении этой проблемы, которые привели к снижению перинатальной смертности от 30-40% в 50-х годах до 5-10% и менее в последние годы.

Сахарный диабет - это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью, что приводит к непереносимости углеводов и нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. В начале болезни, как правило, имеет место относительная недостаточность инсулина, обусловленная повышенной к нему резистентностью организма при нормальной или даже повышенной продукции гормона. Далее снижается и инкреция инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Повышение резистентности тканей к инсулину и снижение его биосинтеза вызывает нарушение обмена веществ, прежде всего углеводного, понижая проницаемость для глюкозы на различных путях ее превращения (гликолитическом, пентозном, цикле Кребса), способствуя превращению глюкозы-6-фосфата в глюкозу и переходу последней из клеток в межклеточное пространство. Наряду с нарушением углеводного обмена понижается липогенез и повышается липолиз, усиливаются катаболические и уменьшаются анаболические процессы белков. Нарушаются водно-электролитный обмен и обмен витаминов.

Метаболические нарушения, обусловленные инсулинрезистентностью тканей и снижением продукции гормона, еще более углубляются с повышением образования антагонистов инсулина - гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона и гормонов периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Такие обменные нарушения с учетом особенностей метаболизма у беременных оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности, а последняя - на течение болезни.

Как известно, наиболее характерным проявлением клинически выраженного диабета является наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, значительное уменьшение массы тела. В связи с этим диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. Для определения содержания сахара в крови чаще всего используют методы Хагедорна-Йенсена, Сомоджи-Нельсона, глюкозооксидазный и ортотолуидиновый. При определении концентрации сахара в крови по методу Хагедорна-Йенсена нормальными показателями считаются следующие: натощак не выше 120 мг % (6,6 ммоль/л), после приема пищи не выше 160 мг % (8,8 ммоль/л). При использовании ортотолуидинового, глюкозооксидазного метода или метода Сомоджи-Нельсона суточное содержание сахара в крови составляет 100-140 мг % (5,5-7,7 ммоль/л).

Классификация сахарного диабета вне и во время беременности. В.Г. Баранов (1977) различает три степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкий) относят те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л (140 мг %), удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий.

При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемии необходимо назначить инсулин или перорально препараты, снижающие уровень сахара.

К диабету III степени (тяжелый) относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л (220 мг %), отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдаются лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентном лечения в этой стадии является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, впервые выявленный во время беременности, так называемый гестационный диабет.

В группу лиц с потенциальным диабетом должны быть отнесены:

а) лица, у которых оба родителя больны диабетом или болен один из родителей, но у второго отмечается наследственная предрасположенность к диабету;

б) второй из однояйцовых близнецов, из которых один уже болен клинически выраженным диабетом;

в) женщины, родившие детей с массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на вскрытии при отсутствии эритробластоза выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы.

В течение последних лет были получены новые научные данные о патогенезе сахарного диабета. В связи с этим в 1979 г. на втором заседании ВОЗ была предложена новая классификация сахарного диабета.

А. Клинические типы.

I. Сахарный диабет:

- инсулинзависимый (ИЗД) - тип I;

- инсулиннезависимый (ИНЗД) - тип II;

- у больных без ожирения;

- у больных с ожирением.

II. Другие типы сахарного диабета, включающие диабет, связанный с определенными условиями или синдромами, в том числе:

1) заболеваниями поджелудочной железы;

2) эндокринными заболеваниями;

3) состояниями, вызванными применением лекарственных и химических веществ;

4) нарушениями рецепции к инсулину;

5) определенными генетическими синдромами;

6) смешанными причинами.

III. Нарушенная толерантность к глюкозе:

- у больных без ожирения;

- у больных с ожирением.

Дата добавления: 2014-01-07