КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
І. Анатомия матки
1. Развивается из двух мюллеровых протоков. На 8 неделе образуется шейка и перешеек, к 26-28 нед. формируется дно и тело матки. Стенка из 3-х слоев - серозная оболочка, мышечная и слизистая. Миометрий: наружный слой, срединный (васкулярный) и внутренний. Наружный - продольные и косорасположенные мышцы - переходят в круглые связки, перешеек и крестцово-маточные связки. Срединный - обеспечивает основную сократительную силу, пронизан, к тому же кровеносными сосудами, состоит из сетчатого коллагенового каркаса. Толщина его максимально выражена в верхних отделах матки. Основная масса волокон располагается продольно, а в нижнем сегменте и шейке матки - поперечно. Внутренний слой состоит преимущественно из поперечных мышечных волокон. Мышечные волокна передней стенки матки соединены более рыхло, поэтому растяжение матки во время беременности происходит, в основном, за счет передней стенки. Механизм сокращения волокна - деполяризация мембраны → калий - натриевый насос → переход ионов Са2+ внутрь клетки и блокирование белка тропонина → актин соединяется с миозмином ← использование энергии АТФ; эстрогены усиливают синтез РНК, прогестерон - синтез сократительных белков. 2. Иннервация: поясничный, нижний подчревный и крестцовый отделы симпатического ствола. Тело матки - симпатическая иннервация. Шейка матки - парасимпатическая иннервация. Двойная иннервация имеет исключительно важное значение в обеспечении тонкой и точной регуляции матки, направленной на осуществление единой функции (сохранить беременность, либо изгнать плод из матки). Соответственно, в матке 2 типа адренорецепторов. Стимуляция α-адренорецепторов повышает возбудимость, усиливает тонус и сократительную активность матки. Они образуются при участии эстрогенов и на них оказывают воздействие простагландины, окситоцин, серотонин, гистамин, питуитрин, карбохолин. Активация β-рецепторов снижает тонус, возбудимость и сократительную активность, образуются под воздействием прогестерона и релаксина. Сократительная активность регулируется 3 типами регуляции: 1) миогенная - основана на особенностях структуры миометрия; 2) нейрогенная - медиаторов ЦНС и вегетативной н.с.; 3) эндокринная - воздействие на специфические адренергические рецепторы соответствующих гормонов. 3. Кровообращение. Осуществляется из 2-х источников: а. uterina- ветвь внутренней подвздошной артерии и а. ovarica, отходящая от брюшной аорты, опускающейся с мочеточниками в малый таз, по воронко тазовой связке подходит к воротам яичника и отдает ветви к матке. Вены сопровождают артерии и образуют венозные сплетения. В венах матки отсутствуют клапаны. Во время беременности образуются многочисленные анастамозы. Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную мембрану и достигают межворсинчатого пространства, где теряют мышечные и эластические волокна. Сосудистое сопротивление во время беременности снижается на 25%. Перед родами миометральный контур содержит до 1000 мл крови. При повышении внутриматочного давления свыше 30 мм/рт.ст. прекращается кровоток в интравиллезном пространстве, что может наблюдаться при тяжелой гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки и при длительных потугах. II. Физиология родовой деятельности 1. Концепции биомеханизма родов: а) контракция - ретракция - дистракция; б) тройной-нисходящий градиент; в) гидравлический клин; г) гемодинамическая (дискретно-волновая) теория. 2. Подготовительный период (прелиминарный): а) влияние эстрогенов, кортизола и простагландинов на матку и шейку матки; б) созревание шейки матки (шкала Бишопа): незрелая, недостаточно зрелая и зрелая; в) собственно предвестники родов. 3. Развитие родовой деятельности (плод-инициатор начала родов). Основные нейро-эндокринные сдвиги, определяющие начало физиологических родов, возникают в системе эпифиз-гипоталамус-гипофиз-надпочечники плода. Плод является инициатором начала родов (см. схему Ligginsg. C. - 1976-1993 гг.). 4. Роды - процесс изгнания (извлечения) плода и элементов плодного яйца после достижения плодом жизнеспособности под действием изгоняющих сил. Процесс физиологических родов включает в себя: 1) развитие автоматической сократительной деятельности; 2) изменение структуры шейки матки; 3) растяжение нижнего сегмента (образование контракционного кольца); 4) раскрытие шейки матки до 10-12 см; 5) продвижение плода; 6) отделение и выделение плода. Схема развития родовой деятельности
Эпифиз плода Плодовый фактор
Блокада выработки надпочечники эпифизом мелатонина усиление синтеза кортизола и ДГЭАС гипоталамус каскадный синтез простагландинов Е2 выброс релизинг-гормонов и F2a в матке гипофиз синтез и дискретный выброс стимуляция выработки окситоцина ФСГ; ЛТГ; ЛГ
яичники плацента-превращение активация синтеза эстогенов коньюгированных эстрогенов в свободные (эстриол)
Роды физиологические и оперативные. Размеры плода, сроки родов, признаки жизни плода (пульсация сосудов пуповины, отдельные мышечные подергивания, дыхательные движения, отдельные сердечные сокращения). Роды: стремительные до 2 ч.; быстрые до 4 ч.; затяжные - более 12 часов. Периоды родов: · Раскрытие шейки матки (схватки): а) латентная фаза; б) активная фаза; · Изгнание плода (схватки+потуги). · Отделение и выделение последа (механизмы: центральный и периферический). 5. Оценка сократительной деятельности матки. В латентную фазу систола схватки больше, чем в диастолу, по мере прогрессирования раскрытия шейки (активная фаза родов) появляется другой тип сокращения, при котором диастола более длительна, чем систола. Сила сокращения зависит от базального тонуса, толщины миометрия, префузионного кровяного давления в матке. Чем выше базальный тонус, тем меньше амплитуда сокращения. При гипертонусе матки (дискоординация родовой деятельности) схватки могут быть частыми, болезненными, но слабыми по силе (низкая амплитуда сокращений матки). В оценке сократительной деятельности матки в родах имеют значение следующие показатели: 1. Возбудимость - отражает степень синхронизации матки к сокращению. 2. Тонус - длительное общее напряжение матки. 3. Базальный тонус - (тонус покоя) напряжение миометрия в паузу между схватками (10-12 мм рт.ст.). Кровоток через матку обратно пропорционален базальному тонусу миометрия. 4. Систола схватки - длительность 40-60 с, кривая сокращения матки в схватку напоминает конфигурацию колокола. 5. Диастола схватки - период расслабления, составляет 2/3 продолжительности всего сократительного процесса - 80-120 с. 6. Амплитуда (сила) сокращения (30-120 мм рт.ст.) - разница между базальным тонусом и величиной пика сокращения. 7. Маточный цикл - время от начала одной схватки до начала следующей = 120-180 с. Количество циклов в родах от 180 до 300. 8. Частота схваток определяется числом сокращений матки за 10 мин. - при нормальных родах от 3 до 5. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии. 9. Порог болевой чувствительности определяется величиной внутриматочного давления и находится выше предела 25-30 мм рт.ст. Болезненность сокращения матки является следствием гипоксии на клеточном уровне, ишемии и ацидоза в миометрии. 10. Внутриматочное давление (ВМД) в родах составляет от 25-30 до 120 мм рт.ст. Большое значение в диагностике характера патологии схваток имеет распространение волны сокращения. Волна чаще начинается в одном из трубных углов и распространяется с убывающей силой вниз. Скорость распространения составляет 2-5 м/сек. Координированное сокращение матки - это сложное взаимодействие различно ориентированных гладкомышечных волокон и слоев матки, определяющее согласованную деятельность верхнего и нижнего отделов матки, обуславливающее постепенное и нетравматичное раскрытие шейки матки, изгнание плода и последа. Влагалищное исследование в родах проводится не реже 1 раза в 4 часа (ВОЗ, 1993г.). Показания к обязательному влагалищному исследованию в родах: - при поступлении; - при отхождении вод; - с началом родовой деятельности; - при аномалиях родовой деятельности через 2 часа; - перед проведением обезболивания; - при появлении кровянистых выделений из родовых путей; - при изменении состояния плода; - после рождения I плода при двойне; - перед проведением оперативного родоразрешения. III. Аномалии родовой деятельности 1. Классификация (Х-МКБ, ВОЗ-1995г.) шифр - 062. а) первичная слабость родовой деятельности: - отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки; - первичная гипотоническая дисфункция матки; б) вторичная слабость родовой деятельности: - прекращение схваток в активной фазе родов; - вторичная гипотоническая дисфункция матки; в) другие виды слабости родовой деятельности: - атония матки; - беспорядочные схватки; - нерегулярные схватки; - слабые схватки; г) стремительные роды; д) гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки: - контракционное кольцо; - дискоординированная родовая деятельность; - сокращения матки в виде песочных часов; - гипертоническая дисфункция матки; - титанические нарушения; - дистоция матки; е) затяжные роды. 2. Причины аномалий родовой деятельности: - патология со стороны материнского организма; - патология со стороны плода и плаценты; - механические препятствия; - асинфронная готовность организма матери и плода к родам; - ятрогенные факторы; - алементарные факторы. Клинические признаки аномалий родовой деятельности: - нарушение основных характеристик схваток и базального тонуса; - асинхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода; - парадоксальная ишурия. 3. Патогенез аномалий родовой деятельности. - эстрогенная недостаточность; - уменьшение образования и низкая плотность a и b-адренорецепторов; - снижение синтеза и нарушение соотношения простагландинов Е2 и F2a, изменение ритмичности выброса окситоцина; - искажение действия главной регулирующей системы - вегетативной, которая координирует родовую деятельность; - снижение скорости и взаимодействие процессов в миометрии, поддерживающих энергетическое обеспечение матки; - изменение локализации «водителя ритма»; - в конечном итоге - энергетическое истощение матки и всего организма женщины. 4. Патологический прелиминарный период (ППП) - 10-17%, отражает дородовую гипертоническую дисфункцию матки - фальшивые роды (false labour), очень часто сочетаются с преждевременным излитием вод. ППП характеризуется следующими признаками: - болезненные, нерегулярные дородовые схватки в течение 24-240 часов; - отсутствие развертывания нижнего сегмента матки; - не происходит «созревание» шейки матки; - возбудимость и тонус матки чрезмерно повышены; - предлежащая часть не прижимается ко входу в малый таз; - сокращения матки долгое время носят монотонный характер; - нарушается психо-эмоциональное состояние беременной; - как следствие ППП переходит либо в дискоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток. Лечение направлено на «созревание» шейки матки. Применяют электроанелгезию, электрорелаксацию матки, медикаментозную терапию. При утомлении женщины назначают медикаментозный сон-отдых, седативные препараты. В зависимости от степени «незрелости» шейки матки создают глюкозо-кальциево-гормонально-витаминный фон, применяют спазмолитики, анальгетики. Для срочной подготовки к родам используют препараты ПГЕ2 (простин, пропедил-гель, палочки ламинарии). Максимальная длительность лечения ППП 3-5 дней, затем: а) при «зрелой» шейке матки - амниотомия; б) при «незрелой» шейке матки - кесарево сечение. 5. Слабость родовой деятельности. Группы риска по возникновению слабости: - беременные, у которых в анамнезе есть указания на слабость родовых сил у ближайших родственников, дисменорею, воспалительные заболевания, инфантилизм; - патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндометрит; - перерастяжение матки (крупный плод, многоплодие, многоводие); - возраст беременной (после 30 и до 18 лет); - наличие эндокринных нарушений; - особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка); - анатомические изменения таза; - фетоплацентарная недостаточность. Гипотоническая дисфункция матки в родах характеризуется наличием следующих признаков: - возбудимость и тонус матки снижены. Тонус менее 10 мм рт.ст.; - схватки (а затем и потуги) с самого начала слабые, короткие, редкие; - структурные изменения шейки матки замедлены; - медленные продвижения предлежащей части; - нарушена синхронизация раскрытия шейки матки и продвижения головки; - плоский плодный пузырь; - нарушение процессов отделения и выделения последа. Тактика, в первую очередь, зависит от состояния плода и плодово-плацентарного кровообращения. Решение вопроса о методе родоразрешения обусловлено концепциями современного акушерства: - ребенок должен родиться живым и здоровым без гипоксически-ишемических и травматических повреждений, особенно ЦНС и позвоночника; - необходимо максимально снизить риск применения акушерских щипцов, насильственного извлечения плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов, поворотов и других операций; - следует осознать опасность неблагополучных исходов для матери и плода при затяжных родах, длительной, многочасовой повторной родостимуляции; - для каждой роженицы составляют индивидуальный прогноз родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска; - число предыдущих родов не должно влиять на расширение показаний к кесареву сечению, производимому по показаниям со стороны плода. Тактика еще зависит от того, целы околоплодные воды или нет. Максимальный безводный период 10-12 часов, последний возможный срок оперативного родоразрешения 24 часа. Родостимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки - первичной или вторичной слабости родовой деятельности, которая проводится только при вскрытом плодном пузыре. Перед родостимуляцией необходимы следующие подготовительно-лечебные мероприятия: - ускоренная подготовка шейки матки с помощью ПГЕ2 - 0,75 мл или пропедил-геля; - амниотомия; - насыщение организма беременной эстрогенами; - применение препаратов энергетического комплекса и улучшающих маточно-плацентарно-плодовый кровоток. При целых околоплодных водах возможно применение акушерского сна-отдыха, электроанальгезии по Э.М. Каструбину. Для родостимуляции применяются окситоцин и ПГ - чаще F2a. Перед родостимуляцией необходимо исключить узкий таз, ту или иную степень диспропорции размеров головки и таза матери; несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода. Правила родостимуляции: 1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического темпа родов. 2. Начинают с минимальной дозировки препарата (8-10 капель в 1 мин.) Sol. Natrii chlor. 0,9 % - 400,0 + Oxytocini 1,0-5МЕ, подбирая каждые 15 минут оптимальную дозу (не более 40 кап. В 1 мин.), при которой за 10 мин. проходит 3-5 схваток. 3. Родостимуляцию окситоцином и/или ПГ-F2a проводят только при вскрытом плодном пузыре. 4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3-5 часов. 5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода и гипертонуса матки родостимуляция осуществляется не фоне введения спазмолитиков. 6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2-х часов дозу препарата можно увеличить вдвое. 7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом раскрытии шейки матки (до 4 см) - ПГ-Е2. При открытии более 6 см, а также во II периоде родов используют ПГ-F2a или окситоцин. Возможно их сочетание в половинной дозировке (потенциируют действие друг друга). 8. Внутривенный способ введения стимулирующих средств наиболее управляемый, контролируемый и эффективный. 9. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию прекращают до нормализации состояния пациентки и плода. 6. Быстрые и стремительные роды - вариант гипертонической дисфункции матки. Различают: 1. «Уличные роды» - быстрые и безболезненные. 2. Стремительные роды из-за низкого сопротивления тканей шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью. 3. После периода нормального раскрытия маточного зева внезапно происходит стремительное движение плода через все плоскости малого таза. 4. «Судороги матки» - схватки носят спастический, судорожный характер, одна схватка наслаивается на другую. Причины - чрезмерно сильное воздействие на миометрий биоактивных веществ, медиаторов, наличие истмико-цервикальной недостаточности, одномоментное излитие большого количества вод, ятрогения. Лечение: Немедленная релаксация миометрия (в основном, b-миметики, таколитики), прекращение проводимой родостимуляции. 7. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки, некоординированные схватки, тетания матки). Патогенез заключается в нарушении функционального равновесия вегетативной нервной системы. Причины: а) нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы: - перевозбуждение центров гипоталамуса; - ослабление ведущей роли центральной нервной системы; - несвоевременное и неполное формирование доминантного очага в коре головного мозга; - отсутствие симметричности расположения доминантного очага в коре головного мозга с односторонним расположением плаценты; б) патологии эндометрия и шейки матки: - пороки развития; - воспалительные и рубцовые изменения стенки матки; - «жесткая» шейка у возрастных первородящих; в) наличие механического препятствия в родах: - узкий таз; - неправильные положения плода и вставления головки; - низко расположенные миоматозные узлы; г) перерастяжение матки; д) фетоплацентарная недостаточность; е) нейроэндокринные и соматические заболевания у матери; ж) снижение защитного действия антистрессовой системы мозга (эндорфины); з) ятрогенные причины: - неправильная помощь в родах; - неправильное родовозбуждение или родостимуляция; - недостаточное обезболивание; - несвоевременная амниотомия при «плоском» плодном пузыре. Выделяют три степени дискоординации родовой деятельности: I степень характеризуется незначительным перевозбуждением вегетативной нервной системы, базальный тонус умеренно повышен (13-14 мм рт.ст.). II степень - спастическая сегментарная дистоция матки (базальный тонус 14-20 мм рт.ст.). III степень - спастическая тотальная дистоция матки, базальный тонус очень высокий - более 20 мм рт.ст., возникает несколько водителей ритма, матка как бы разделяется на несколько зон, отсутствует фаза расслабления и покоя. Основные клинические симптомы, предшествующие и сопутствующие дискоординации родовой деятельности: - незрелая шейка матки при доношенной беременности; - наличие патологического прелиминарного периода; - преждевременное излитие вод при незрелой шейке матки; - изначально повышенный тонус матки; - высокое стояние головки плода и отсутствие ее прижатия с началом родовой деятельности; - наличие маловодия и фетоплацентарной недостаточности; - схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности (систола > диастолы); - высокий тонус матки между схватками; - резкая болезненность схваток («разламывающие» боли в области крестца и поясницы); - затрудненное мочеиспускание, парадоксальная ишурия; - замедление раскрытия шейки матки и удлинение активной фазы родов; - спастическое сокращение шейки матки; - нарушение синхронности продвижения плода и раскрытия шейки матки; - нарушение биомеханизма родов за счет гипертонуса нижнего сегмента; - нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока; - «шнурующее» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки; - преждевременные, ранние потуги; - раннее образование родовой опухоли на головке плода; - дистоция шейки матки (симптом Шекеле - в схватке возрастает плотность шейки матки); - характерны вегетативные нарушения. Лечение дискоординации родовой деятельности: - родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и др. препаратами, повышающими тонус и сократительную активность матки, при дискоординации родовой деятельности противопоказана;
Дифференциальная диагностика при дискоординации и слабости родовой деятельности
- основными компонентами лечения дискоординации I ст. являются: спазмолитики, анестетики, токолитики, эпидуральная анестезия, средства, улучшающие тканевой метаболизм, седативные. Надо помнить, что роды ведутся под обязательным кардиомониторным и гистерографическим контролем, с катетором в вене. Учитывая неблагоприятное влияние сегментарной и тотальной дистоции на плод и новорожденного - ведение родов через естественные родовые пути является нецелесообразным, в крайнем случае, надо попытаться перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия и при целых водах дать сон-отдых. Влияние на плод. Аномалии сократительной деятельности матки в родах сопровождаются нарушением маточного, маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Именно снижение кровотока в плаценте является ведущим фактором в развитии гипоксии плода, как следствие, нарушается мозговой кровоток и развиваются ишемически-гипоксические (в том числе, геморрагические) повреждения.
Лекция 12. Кровотечения во время беременности
Акушерские кровотечения - это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест среди причин материнской и перинатальной смертности. У женщин, перенесших массивные кровотечения в связи с родами, нередко развиваются эндокринопатии (нейроэндокринный синдром, синдром Шихана и др.) Частота акушерских кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но остается еще достаточно высокой - 2-3% в настоящее время (5-10% в 60-е годы). Классификация
Дата добавления: 2014-01-07; Просмотров: 521; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |