Учебные вопросы. 1. Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей и подростков

1. Нарушения опорно-двигательного аппарата у детей и подростков. Определение, причины; основные проявления общедвигательных расстройств.

2. Психолого-педагогическая характеристика детей с детским церабральным параличом (ДЦП).

3. Задачи и основные направления психолого-педагогической помощи детям с церебральным параличом.

4. Организация и содержание различных направлений коррекционно-педагогической работы.

1. Среди детей с ограниченными возможностями выделяют категорию детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Нарушения функций опорно-двигательного аппарата носят как врожденный, так и приобретенный характер. Различаются следующие виды нарушений опорно-двигательного аппарата:

· заболевания нервной системы: детский церебральный паралич (ДЦП), полиомиелит;

· врожденная патология опорно-двигательного аппарата (ОДА): врожденный вывих бедра, кривошея, деформации стоп (косолапость и др.), аномалии развития позвоночника (сколиоз), недоразвитие и дефекты конечностей, аномалии развития пальцев кисти, артрогрипоз (врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата);

· приобретенные заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата: травматические повреждения спинного мозга, головного мозга и конечностей, полиартрит, заболевания, приводящие к деформациям скелета (туберкулез, опухоли костей, остеомиелит), системные заболевания ОДА (хонродистрофия, рахит).

У детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата ведущим является двигательный дефект (задержка формирования, недоразвитие или утрата двигательных функций).

У детей с нарушениями ОДА задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с большим опозданием идет формирование функции удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. К специфическим двигательным нарушениям, обусловленным поражениями двигательных мозговых зон, относятся:

• Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии). Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев центральной нервной системы. При спастичности мышцы чрезмерно напряжены. Характерно нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение. У детей с ДЦП ноги сведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. Резкое повышение мышечного тонуса приводит к различным деформациям конечности. При ригидности мышцы также напряжены, находятся в состоянии максимального повышения (тетануса). Нарушены плавность и слаженность мышечного взаимодействия. При гипотонии (пониженный мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые, объем пассивных движений значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного аппарата. Дистония – непостоянный изменчивый характер мышечного тонуса. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего оно может оказаться невозможным.

• Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи) в сочетании со слабостью мышц (например, ребенок не в состоянии поднять руки вверх, развести в стороны, вытянуть вперед, разогнуть ногу и т.д.). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное (паралич) или частичное (парез) отсутствие возможности выполнения тех или иных движений. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и ходьбы. При парезах страдают в первую очередь тонкие и дифференцированные движения, например, изолированные движения пальцев рук. Спазм отдельных групп мышц конечностей обусловливает характерную позу ребенка. Например, при одной из форм ДЦП – болезни Литтля (с преимущественным поражением нижних конечностей), если ребенка поставить на ножки, для его позы будут характерны следующие особенности: колени сжаты, ноги перекрещены, ребенок стоит на носках. В более легких случаях, у детей, которые могут научиться ходить, обращает на себя внимание походка с опорой на носки пальцев; движения детей размашисты, замедленны; они быстро устают.

• Наличие насильственных движений, которые проявляются в виде гиперкинезов и тремора. Гиперкинезы – непроизвольные насильственные движения, которые могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Тремор – дрожание конечностей (особенно пальцев рук и языка). Тремор наиболее выражен при целенаправленных движениях. Тремор усиливается в конце целенаправленного движения (например, при приближении пальца к носу при закрытых глазах).

• Нарушения равновесия и координации движений – атаксия. Атаксия проявляется в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего движений рук). Такому ребенку не удается захватить предмет и переместить его, при выполнении этих движений у него наблюдается тремор. Наблюдается также нарушение координации тонких, дифференцированных движений.

• Нарушение ощущений движений – дизкинестезии. Ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мышцах, суставах, связках, сухожилиях и передающих информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Нарушение ощущения движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, задерживает формирование тонких дифференцирован- ных движений.

• Недостаточное развитие стато-кинетических рефлексов, которые обеспечи- вают формирование вертикального положения тела и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. Отсюда трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми и учебными навыками.

Синкинезии – это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение произвольных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки). Например, ребенок при попытке поднять одну руку, одно­временно поднимает и вторую; при движении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблю­даются и у здоровых детей, особенно в ранние периоды, но с воз­растом они уменьшаются и в подростковом возрасте уже не наблю­даются.

2. Большую часть детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата составляют дети с церебральными параличами (около 90%). Детский церебральный паралич – это тяжелое заболевание нервной системы, которое приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей (на 1000 новорожденных приходится от 5 до 9 больных ДЦП). Детский церебральный паралич возникает в результате недоразвития или поврежденного мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга – большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. При ДЦП страдают самые важные для человека функции – движение, психика и речь.

Двигательные расстройства у этих детей сочетаются с отклонениями в развитии сенсорных функций, познавательной деятельности, что связано с органическим поражением центральной нервной системы и ограниченными возможностями познания окружающего мира. Достаточно часто отмечаются речевые нарушения, которые имеют органическую природу и усугубляются дефицитом общения. Поэтому большинство детей с ДЦП нуждается не только в медицинской и социальной помощи, но также в психолого-педагогической и логопедической помощи. Другая часть детей не имеют отклонений в развитии познавательной деятельности и не требует специального обучения и воспитания. Но все дети нуждаются в особых условиях жизни, обучения и последующей трудовой деятельности. В их социальной адаптации определяются два направления. Первое направление состоит в том, чтобы «приспособить» к ребенку окружающую среду. Для этого существуют специальные технические средства передвижения (коляски, костыли, трости, велосипеды), предметы обихода (тарелки, ложки, особые выключатели электроприборов), пандусы, съезды на тротуарах. Второе направление адаптации ребенка с двигательным дефектом – приспособить его самого к обычным условиям геобиологической и социальной среды.

Исследованиями доказано, что более 400 факторов могут оказать вредоносное действие на центральную нервную систему развивающегося плода. Особенно опасно действие повреждающих факторов в период до первых четырех месяцев внутриутробного развития, т. е. в то время, когда интенсивно закладываются все органы и системы человеческого организма. Можно выделить следующие неблагоприятно действующие на процесс внутриутробного развития факторы:

– инфекционные заболевания, перенесенные матерью во время беременности;

– сердечно-сосудистые и эндокринные нарушения у матери;

– токсикозы беременности;

– физические травмы, ушибы плода;

– резус-конфликт;

– физические факторы (перегревание или переохлаждение организма, действия вибрации, облучение, в том числе, и ультрафиолетовое);

– некоторые лекарственные препараты;

– экологическое неблагополучие геобилогической среды проживания.

Родовая травма, как всякая механическая травма, может вызвать нарушение мозгового кровообращения, либо кровоизлияние в мозг. Родовые травмы часто сочетаются с асфиксией. Причиной возникновения ДЦП может стать механическая родовая травма (при щипцовых, вакуумных родах).

Детский церебральный паралич может возникнуть и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций (менингиты, энцефалиты), тяжелых ушибов головы. Нередко имеет место сочетание различных патологических факторов.

2. Нарушения познавательного развития при детском церебральном параличе

Картина нервно-психических нарушений на фоне раннего внутриутробного поражения характеризуется тяжелым недоразвитием интеллекта. При поражениях, развившихся во второй половине беременности и в период родов, психические нарушения носят более мозаичный и неравномерный характер. Важную роль в генезе психических нарушений играют ограничения деятельности, социальных контактов, а также условия воспитания и окружения в первые два-три года жизни ребенка.

Аномалии развития психики при ДЦП включают нарушения формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности.

Структура нарушения интеллектуального развития при детском церебральном параличе характеризуется:

• неравномерно обедненным багажом сведений и представлений об окружающем, который обусловлен следующими причинами:

• вынужденной изоляцией, ограничением контактов ребенка со сверстниками и взрослыми людьми в связи с обездвиженностью или трудностями передвижения;

• затруднением познания окружающего мира в силу двигательных расстройств;

• нарушением сенсорных функций;

• неравномерным дисгармоничным характером интеллектуальной недостаточности, т.е. недостаточностью одних интеллектуальных функций, задержкой развития других и сохранностью третьих. Мозаичный характер развития психики связан с ранним органическим поражением мозга на ранних этапах его развития. При этом страдают те системы мозга, которые обеспечивают сложные высокоорганизованные стороны интеллектуальной деятельности и формирование других высших корковых функций. Отмечается недостаточность пространственных и временных представлений, часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. Дети с трудом узнают геометрические фигуры, с трудом осваивают рисование, письмо. У детей выражена недостаточность развития фонематического слуха, стереогноза, всех видов праксиса (выполнение целенаправленных автоматизированных движений), умственных действий сравнения и обобщения.

Познавательная деятельность ребенка с ДЦП характеризуются также замедленностью формирования психических процессов, быстрой истощаемостью, трудностями переключения на другие виды деятельности, недостаточной концентрацией внимания, замедленностью процесса восприятия, снижением объема памяти. У значительной части детей с церебральным параличом отмечается низкая познавательная активность, которая проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и замедленной переключаемости психических процессов. Низкая умственная работоспособность связана с цереброастеническим синдромом, характеризующимся быстро нарастающим утомлением при выполнении интеллектуальных заданий.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную группу: одни имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других наблюдается задержка психического развития, у третьих – умственная отсталость. Задержку психического развития при детском церебральном параличе чаще всего характеризует благоприятная динамика дальнейшего умственного развития детей. Они адекватно принимают помощь при обучении, у них достаточное, но несколько замедленное усвоение нового материала. При адекватной коррекционной работе дети в большинстве случаев догоняют своих сверстников в интеллектуальном развитии.

Для большинства детей с церебральным параличом характерны также разнообразные расстройства эмоционально-волевой сферы. нарушения умственной работоспособности в виде повышенной утомляемости. Часто возникают невротические расстройства (энурез, страхи, рвота и др.).

У одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбуди- мости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других – в виде заторможенности, застенчивости. Склонность к колебаниям настроения нередко сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, реакцией протеста, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке; при утомлении иногда отмечается эйфория (радостное, приподнятое настроение со снижением критического восприятия окружающего).

У детей с церебральным параличом наблюдается своеобразное формирование личности. Достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Это затрудняет процесс социальной адаптации.

Речевые нарушения при детском церебральном параличе.

Частота речевых нарушений в структуре дефекта у детей с церебральным параличом составляет 80%. В основе нарушений речи при ДЦП лежит не только повреждение определенных структур мозга, но и более позднее формирование или недоразвитие тех отделов коры головного мозга, которые имеют важнейшее значение в речевой и психической деятельности. Отставание в развитии речи при ДЦП обусловлено также ограниченностью объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности, а также неправильным воспитанием. При гиперопеке родители всячески стараются предупредить желание больного ребенка в ответ на его жесты или взгляды. У ребенка в таких условиях не формируется потребность в речевом общении.

Специалисты отмечают тесную взаимосвязь между речевыми и двигательными нарушениями при ДЦП. Патологические тонические рефлексы отрицательно влияют и на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Выраженность тонических рефлексов повышает тонус мышц языка, затрудняет дыхание, голосообразование, произвольные движения рта, языка. Это негативно отражается на формировании голосовой активности и нарушает звукопроизносительную сторону речи. Отмечается определенная зависимость между степенью нарушений артикуляционной моторики и степенью тяжести нарушений функций рук. Наиболее выраженные нарушения артикуляционной моторики отмечаются у детей, у которых имеются значительные поражения верхних конечностей. Основные формы речевых нарушений при детском церебральном параличе – дизартрия, задержка речевого развития, алалия. Наиболее распространенная форма речевой патологии при ДЦП – псевдобульбарная дизартрия – нарушение произносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации (нервной регуляции) речевого аппарата, чаще всего вследствие псевдобульбарного паралича (паралич мимико-артикуляционной мускулатуры, связанный с двусторонним поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам IX-XII пар черепно-мозговых нервов).

При ДЦП могут отмечаться и сочетанные речевые нарушения.

Длительное ограничение двигательной активности детей с нарушениями ОДА, их обособленность от среды нормально развивающихся сверстников, гиперопека со стороны родителей, чрезмерная заостренность внимания на своем дефекте – все это предопределяет своеобразие их развития. Определенное сужение источников жизненного опыта, связанное с болезнью, также может отрицательно отразиться на развитии таких детей. Так, при изучении некоторых личностных качеств подростков с нарушениями опорно-двигательного аппарата выяснено, что у многих из них снижены мотивы учебной деятельности. Это проявляется в познавательной пассивности, нерегулярности выполнения учебных заданий, нарушениях внимания при восприятии учебного материала. Многие подростки своеобразно проводят свой досуг – «больные дети меньше читают, играют, гуляют, реже мастерят, общаются с природой». Отмечено, что волевые качества личности (целеустремленность, настойчивость, инициативность, самостоятельность, сдержанность) у детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата недостаточно развиты по сравнению с их нормальными сверстниками. Основной причиной указанных отклонений в личностном развитии таких детей является своеобразная социальная позиция больного ребенка или подростка, возникающая в результате неправильного отношения к нему родителей – последние часто не предоставляют ему должной самостоятельности, освобождают его от самых элементарных обязанностей по самообслуживанию, выполнению домашних дел, стремятся удовлетворить любые его желания и капризы. Ребенок привыкает к такой опеке, не научается преодолевать трудности, регулировать свое поведение и действия волевыми усилиями.

Как уже было отмечено выше, нарушения двигательной сферы у детей имеют различную этиологию.

Одной из достаточно распространенных причин, вызывающих тяжелые нарушения опорно-двигательного аппарата, является острое вирусное заболевание центральной нервной системы – полиомиелит (от греч. рolios – серый, myelos – мозг), – острое инфекционное заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно серое вещество спинного мозга и мозгового ствола, и приводящее к развитию парезов и параличей с последующей атрофией мышц. Попадание в организм ребенка фильтрующегося вируса вследствие контакта с больным, заражение капельным путем через пищеварительный аппарат, дыхательные пути вызывает вялые параличи конечностей, атрофию мышц, отсутствие двигательных рефлексов.

Нарушения опорно-двигательного аппарата возникают также как последствие артрогрипоза – врожденного заболевания опорно-двигательного аппарата, для которого характерны ограничения движений в суставах вследствие глубокого недоразвития мышц; хондродистрофии (врожденное отставание в росте костей конечностей при нормальном росте туловища); травм, вызывающих механические повреждения двигательного аппарата и др.

Общим основным дефектом для данного вида дизонтогенеза являются нарушения двигательной сферы: затруднения в выполнении движений, грубые нарушения их координации (атаксия), быстрая утомляемость. Дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата часто оказываются беспомощными; они не могут участвовать в детских играх и других видах коллективной деятельности, избегают контакта со сверстниками. Указанное во многом определяет особенности их развития и накладывает отпечаток на их личностные качества, индивидуально-психологические особенности. Ограничение двигательной активности, гиперопека со стороны взрослых, замкнутость таких детей отрицательно отражаются на их развитии. Для этих детей характерны снижение познавательной активности, нарушения внимания при восприятии учебного материала, недоразвитие волевых качеств личности, неумение преодолевать трудности. Многие дети с нарушениями двигательного аппарата, поступая в специальные лечебные и образовательные учреждения, не владеют даже простыми навыками самообслуживания.

3. Для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в нашей стране имеется сеть специализированных учреждений: поликлиники; неврологические отделения и психоневрологические больницы; специализированные санатории; ясли-сады; школы-интернаты; реабилитационные центры.

Основной контингент детей с тяжелыми нарушениями двигательного аппарата, поступающих в специальные коррекционные учреждения, также составляют дети, страдающие детским церебральным параличом (ДЦП). Детский церебральный паралич развивается вследствие поражений головного мозга – внутриутробных, во время родов и в раннем постнатальном периоде (на первом году жизни), когда основные структуры мозга еще не созрели.

В специализированных детских садах осуществляется: коррекционное обуче- ние, воспитание; подготовка к школе детей, имеющих различные нарушения опорно-двигательного аппарата. Цель воспитания и общеобразовательной подготовки – всестороннее развитие ребенка в соответствии с его возможностями.

Обучение детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата осуществляется в специальных школах-интернатах VI вида. Учащиеся специальной школы получают образование в объеме средней школы и профессионально-трудовую подготовку (в соответствии с имеющимися личностными возможностями). Одновременно с обучением и воспитанием в образовательных учреждениях проводится лечебно-оздоровительная работа и восстановительная терапия. Эта работа проводится врачом-ортопедом, методистом лечебной физкультуры, педагогом-дефектологом и логопедом.

В специальные школы VI вида принимаются дети, которые могут самостоя- тельно передвигаться и не требуют индивидуального ухода. Школы данного вида имеют в своей структуре подготовительный класс, куда принимаются дети 7-летнего возраста. В составе школы дети с ДЦП, по возможности, обучаются в отдельных классах. По мере восстановления здоровья, учащиеся (по заключению ПМПК) могут переводиться в массовую общеобразовательную школу. В учреждениях общего образования могут обучаться только дети с нерезко выраженными (либо компенсированными) нарушениями опорно-двигательного аппарата. Помимо возможности самостоятельного передвижения, обязательным условием возможности обучения в массовой школе является сформированность навыков самообслуживания и наличие возможности овладения предметно-практической (включая письменную) деятельностью.

Содержание коррекционно-педагогической работы: целенаправленное развитие познавательной деятельности; коррекция нарушений познавательной деятельности; коррекция высших корковых функций; воспитание нормативных форм поведения и деятельности. Задачи подготовительного класса: выявление состояния интеллекта; подготовка к дальнейшему обучению в школе по адаптированной программе (массовой или специальной).

Коррекционная работа с данной категорией детей не ограничивается лишь развитием моторики. В системе коррекционно-воспитательной работы предусматриваются специальные средства развития зрительных восприятий, фонематического анализа, словарного запаса, восприятия и понимания речи, основных умственных действий и операций, исправления недостатков пространственных и временных представлений и ориентировок. Важную роль играет логопедическая работа по коррекции произношения и развитию связной речи. Проводится также многоплановая специальная лечебно-коррекционная работа, направленная на развитие двигательной сферы детей, – занятия лечебной физкультурой, специальные подвижные игры, ортопедическая помощь, массаж и пр.

Трудовое воспитание осуществляется в процессе повседневной жизни и на специальных занятиях по трудотерапии.

Профориентация проводится а течение всего образовательного процесса. Цель профориентации: подготовка к будущей профессии в соответствии с психофизиологическими возможностями, интересами воспитанников. Детей обучают делопроизводству, машинописи, фотоделу и другим специальностям. Для лиц с нарушениями ОДА предусмотрены: профессиональное образование, льготное поступление в профессионально-технические училища, техникумы, высшие учебные заведения. Функционирует сеть специализированных профтехучилищ Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Проводится экспертиза трудоспособности. При трудоустройстве инвалидов сотрудники учреждений социальной опеки строго следуют рекомендациям врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК). Лица с нарушениями ОДА имеют возможность (при сохранном интеллекте) овладеть профессиями: программиста; экономиста; бухгалтера; библиотекаря; переводчика и др.

Надомное образование детей с тяжелыми нарушениями опорно-двигательного аппарата имеет мне недостатков: сокращенная общеобразовательная программа; нерегулярность домашних уроков; изоляция ученика от общества сверстников; отсутствие возможности профориентации.

Специальными медико-психологическими исследованиями установлено, что дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата, по сравнению с их нормально развивающимися сверстниками, во много раз чаще имеют физическую ослабленность, склонность к простудным и инфекционным заболеваниям, желудочно-кишечным расстройствам, аллергическим реакциям и др. Для них характерны различные проявления общедвигательной недостаточности, нарушения осанки, тонких дифференцированных движений рук, вестибулярные нарушения. Особенно выражены эти нарушения у детей с ДЦП. Это определяет необходимость проведения комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий: ЛФК, лечебного массажа, физиотерапии, водолечения и др. Эти мероприятия являются одним из важнейших направлений коррекционной и лечебной работы в специальных школах и коррекционных группах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в ДОУ.

4.Современная коррекционная концепция нормализации жизнедеятельности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата включает комплексные программы развития личности, основанные на полноценном восстановлении мышц; программы обучения и воспитания, социальной реабилитации.

Психолого-педагогические проблемы коррекционного обучения детей с детским церебральным параличом обусловлены не только тяжестью двигательного дефекта, но и своеобразными особенностя­ми их умственного и эмоционально-волевого развития. Исходя из этого своевременное оказание психолого-педагогической помощи детям с ДЦП является одним из важнейших звеньев всей системы их реабилитации и социальной адаптации.

Правильно подобранные методы психолого-педагогической помощи с учетом индиви­дуально–психологических особенностей детей оказывают поло­жительное влияние на динамику их интеллектуального и личностного развития.

Психолого-педагогическая помощь детям и подро­сткам с церебральным параличом предполагает сложную систему реабили­тационных воздействий, направленных на повышение социальной активности, развитие самостоятельности, укрепление социальной позиции пациента, формирование системы личностных установок и навыков социальной ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможнос­тям ребенка.

Важное значение имеет решение «сопутствующих» задач коррекционной работы: устранение вторичных личностных реакций на физический дефект, на длитель­ное пребывание в стационаре, на хирургическое лечение.

4.1 Эффективность психологической помощи детям с церебраль­ным параличом в значительной степени зависит от качественной психолого-педагогической диагностики.

Процесс психологической диагностики детей с ДЦП включает следующие основные направления: психологическая диагностика развития моторных функций, сенсорных функций, мнемических, интеллектуальных процессов, а также диагностика особенностей мотивационно-потребностной сферы и индивидуально-личностных особенностей.

Клинико-психологическое обследование детей с ДЦП являет­ся весьма сложным. Это обусловлено тяжелой двигательной патологией, а также наличием у большинства детей вторичных или сопутствующих – интеллектуаль­ных, речевых и сенсорных – нарушений. Обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ получен­ных данных. Предъявляемые ребенку задания должны быть не толь­ко адекватны его хронологическому возрасту, но и уровню его сен­сорного, моторного и интеллектуального развития. Сам процесс обследования необходимо проводить в форме игровой деятельнос­ти, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на дви­гательные возможности ребенка с ДЦП. Учет физических возмож­ностей больного имеет важное значение при психологическом обследовании. Так, при полной обездвиженности ребенка необходимо укладывать в удобное для него положение, в котором достигается максимальное мышечное расслабление.

Дидактический материал, используемый при обследовании, не­обходимо располагать «в поле зрения» ребенка. Обследование рекоменду­ется проводить в манеже, на ковре или в специальном кресле. При выраженном мышечном напряжении ребенку придают так на­зываемую «эмбриональную позу» (голову ребенка пригибают к гру­ди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сгибают в локтевых суставах и скрещивают на груди). Затем про­изводят несколько «качательных» движений по продольной оси тела. После этого тонус мышц значительно уменьшается, и ребенок ук­ладывается на спину. При помощи специальных приспособлений (валиков, мешков с песком, резиновых кругов, поясов и т. д.) ре­бенок фиксируется в этом положении. Приспособле­ния для фиксации позы особенно важны при обследовании ребен­ка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манжеты, марлевые кольца, шлемы и т. д.). При выраженности непро­извольных насильственных движений – гиперкинезов, которые мешают захвату предмета, игрушки, перед началом обследования рекомендуется про­вести специальные упражнения, способствующие уменьшению ги­перкинезов. Например, перекрестные движе­ния с одновременным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки.

При оценке двигательных возможностей ребенка для развития его познавательной деятельности необходимо учитывать состояние моторики не только в момент обследования; важно учитывать возраст, когда ребенком стал овладевать теми или иными двигатель­ными навыками (когда начал держать голову, впервые взял в руки игрушку, начал самостоятельно передвигаться). Вторым важным моментом в исследовании двигательных функций у детей с цереб­ральными параличами является оценка их «функциональной при­способляемости» к имеющемуся нарушению развития. У детей с сохран­ным интеллектом она достаточно развита, т. е. ребенок, несмотря на тяжелый гипертонус, пытается схватить предмет и приспосабли­вается его удерживать, рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между средним и безымянным пальцами.

4.2 Важное значение при оценке двигательной сферы детей с ДЦП имеет уровневый подход с учетом особенностей клинико-патофизиологической структуры дефектов развития моторной сферы, обусловленных недостаточностью различных отделов нервной системы. Например, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразитель­ных движений. При поражении кортикального уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий.

При детском церебральном параличе наблюдаются нарушения мышечного тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке дви­жения, их стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточ­ности тонической функции в раннем возрасте нарушается фор­мирование ряда рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте на­рушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Из наблюдений в клинике известно, что патоло­гический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость рук, бы­строе общее утомление, нарушение внимания. Патологический ги­пертонус с напряженностью позы, недостаточная пластичность также приводят к быстрой утомляемости и снижению внимания. Особенно ярко это проявляется в рисунках и в письме у ребен­ка. Из-за скованности движений линия не дотягивается до конца, рисунок отличается мелким размером, прерывистостью линий.

Недостаточность функций подкорковых образований приводит к нарушению формирования автоматических движений. У ребенка страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах туловища, наблюдается недоразвитие выразительных движений, в первую очередь мимических, особенно важных в процессе обще­ния.

Патология кортикального уровня движений формирует раз­нообразную симптоматику нарушений моторных функций.

При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут страдать отдельные компоненты движения: его сила, точность и ско­рость, что наблюдается при парезах и параличах конечностей ребенка. При па­тологии как премоторных, так и постцентральных отделов головно­го мозга наблюдаются нарушения целостных двигательных актов, объединенные общим названием апраксии.

При анализе нарушений движений у ребенка необходи­мо помнить, что в детском возрасте двигательная система, особен­но отдельные ее стороны, еще находятся в процессе становления. Поэтому у детей меньше, чем у взрослых, проявляется четкость, локальность и изолированность нарушений движений. При детском церебральном параличе наблюдается диффузная симптоматика, сочетающая в себе явления повреждения в двигательной сфере с её общим недоразвитием.

Другое важное направление в психологической диагностике психофизического состояния детей с ДЦП – оценка состояния сенсорно-перцептивных функций.

У многих детей, страдающих церебральным параличом, отме­чаются сенсорные нарушения, которые проявляются в недоста­точности зрительного и слухового восприятия, в недостаточнос­ти перцептивных действий.

В отечественной психологии под перцептивными действиями понимают восприятие, направленное на создание образа предмета. Основное свойство перцептивного образа − его предметность, фор­мируется при соотнесении ребенком получаемой им сенсорной ин­формации с действительными качествами воспринимаемого объек­та, для обнаружения которых недостаточно одного созерцания, а требуется практическое взаимодействие с объектом (Ж. Пиаже, 1932).

Опыт работы ведущих специалистов в данной области коррекционной педагогики (О.Г. Приходько, И.И. Мамайчук, И.Ю. Левченко и др.) показал, что психорегулирующая трени­ровка способствует повышению устойчивости детей к экстремаль­ным ситуациям, улучшению концентрации внимания, уменьше­нию эмоционального напряжения. При систематических занятиях у детей нормализуются тормозные процессы, что дает возможность ребенку управлять своим эмоциональным состоянием, подавлять вспышки раздражения и гнева.

4.3 Особенно целесообразно использовать психорегулирующие тренировки с детьми, у которых эмоциональные проблемы прояв­ляются в основном в сфере межличностных конфликтов.

Кроме психорегулирующих тренировок для коррекции эмо­ционального напряжения у детей с двигательными нарушениями целесообразно использовать так называемые «психомышечные тренировки».

Память детей с ДЦП отличается недостаточностью объема за­поминания, трудностями приема, хранения и воспроизведения информации. У детей с ДЦП в сочетании с психическим недораз­витием наблюдаются существенное недоразвитие опосредованно­го запоминания, что обусловлено трудностями смысловой орга­низации запоминаемого материала.

В связи с этим важными направлениями психокоррекционной работы являются:

• Увеличение объема памяти в зрительной, слуховой и ося­зательной модальностях.

• Развитие приемов ассоциативного и опосредованного запо­минания предметов в процессе игровой и учебной деятельности.

Недоразвитие мышления является ядерным признаком у детей с ДЦП в сочетании с психическим недоразвитием. Их мышление отличается кон­кретностью, невозможностью образования понятий, трудностями пе­реноса и обобщения. Развитие мышления непосредственно связано с развитием деятельности и восприятия. Важным направ­лением психолого-педагогической коррекции является развитие наглядно-действенного и наглядно-образного мышления. В связи с этим коррекционная работа должна предусматривать решение следующих задач:

• Обучение детей многообразным предметно-практическим манипуляциям с предметами различной формы, величины, цвета.

• Обучение использованию вспомогательных предметов (орудийные действия).

• Формирование наглядно-образного мышления в процессе конструктивной и изобразительной деятельности.

Важным принципом психологической коррекции детей с ДЦП и психическим недоразвитием является деятельностный подход. Сам процесс психо­коррекции должен проходить в процессе того вида деятельности, ко­торый доступен ребенку с недоразвитием познавательной деятельности. Если у ребенка не сформирована игровая деятельность, то психокоррекционную работу необходимо проводить в контексте предметно-практической деятель­ности. Вторым важным принципом является комплексный подход к психолого-педагогической коррекции нарушений развития. Соблюдение этого принципа требует тесного кон­такта психолога с педагогом-дефектологом, логопедом, воспитателем и родителями. Третьим наиболее важным принципом является иерар­хический принцип коррекции. Психолог и педагог в процессе коррекционной работы дол­жны ориентироваться не только на уровень актуального развития ре­бенка, но и на его потенциальные возможности (зона ближайшего и последующего развития).

В систему коррекционных занятий с дошкольниками с ДЦП входит обязательное обучение детей конструированию и ри­сованию, которые являются основными видами продуктивной де­ятельности в дошкольном детстве. Занятия рекомендуется прово­дить с детьми, начиная с четырехлетнего возраста, а если у ребенка наблюдается сопутствующее интеллектуальное недоразвитие (по типу задержки психического развития), то занятия можно начинать с шести-семилетнего возраста, в зависимости от уровня его умственного развития.

Рассмотрим это на примере формирования конструкционной деятельности дошкольников с ДЦП.

Конструктивная деятельность дошкольника является сложным процессом, который успешно формируется и совершенствуется в данном возрастном периоде. Обучение конструированию способ­ствует умственному развитию ребенка, развивает его способность к дифференцированному анализу предмета, точному разделению целого на отдельные составные элементы, формиру­ет глазомер у ребенка и положительно сказывается на произволь­ной регуляции процессов внимания и памяти.

В конструктивной деятельности детей дошкольного возраста можно выделить такие ее основные формы, как конструирование по образцу, конструирование на заданную тему и свободное конструирование.

При конструировании по образцу детям предлагают построй­ку и указывают на способы ее воспроизведения. Конструирование на заданную тему заключается в том, что ре­бенку указывается лишь общая тема, обычно усвоенная им рань­ше, например: постройка мостов, домов и т. д. При свободном конструировании каждый ребенок сам решает, что он будет делать. Здесь открываются возможности для развития воображения и творчества де­тей, воплощения их собственного замысла в практическую дейст­вительность.

Кроме общепринятых методов, в дошкольной педагогике по­лучил широкое распространение особый вариант − конструиро­вание по моделям. Этот метод обучения является наиболее эффективным сред­ством умственного развития ребенка. В данном методе модель вы­ступает для ребенка в качестве образца, структуру которого ребе­нок не видит (модель оклеена плотной бумагой или картоном) и он должен подобрать детали и расположить их соответственно конструкции образца. Такой способ конструирования требует от ребенка «мысленного обследования» образцов-моделей и их сенсорно-мануального обследования с включением не только зрительного, но и осяза­тельного восприятия.

Обучение дошкольников с ДЦП рекомендуется начинать с кон­струирования по наглядным образцам и только после этого этапа работы переходить к конструированию по моделям.

Контрольные вопросы и задания.

1. Дайте определение нарушений опорно-двигательного аппарата; укажите их причины;

2. Назовите и охарактеризуйте основные проявления общедвигательных расстройств.

3. Дайте развернутую психолого-педагогическую характеристику детей с ДЦП. В чем состоят особенности формирования познавательной деятельности детей с ДЦП?

4. Каковы специфические особенности формирования личностной, эмоционально-волевой сферы у детей с нарушениями опорно-двингательного аппарата?

5. Перечислите основные задачи и направления психолого-педагогической помощи детям с церебральным параличом.

6. Охарактеризуйте содержание психодиагностических мероприятий в работе с детьми с ДЦП.

7. Как организовано обучение и воспитание детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата?

8. Охарактеризуйте содержание коррекционно-педагогической работы с детьми с ДЦП на примере какого-либо направления коррекционной работы.

Рекомендуемая литература:

1. Архипова Е. Ф. Коррекционная работа с детьми с церебральным параличом. – М., 1989.

2. Ипполитова М. В., Бабенкова Р. Д., Мастюкова Е.М. Воспитание детей с церебральным параличом в семье. – М., 1993.

3. Данилова Л.А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. – М., 1977.

4. Дети с ограниченными возможностями: проблемы и инновационные тенденции в обучении и воспитании. Хрестоматия по курсу «Коррекционная педагогика и специальная психология» / Сост. Н.Д.Соколова, Л.В. Калинникова. – М., 2001. – Раздел V. – Гл.4.

5. Дети с отклонениями в развитии / Авт.-сост. Н.Д.Шматко. – М., 2001.

6. Левченко И.Ю., Приходько О.Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата – М., 2001.

7. Мамайчук И.И. Лечебно-педагогическая помощь дошкольникам с детским

церебральным параличом. Методические рекомендации. – Л., 1989.

8. Мамайчук И.И. Психологическая помощь детям с проблемами в развитии. – СПб., 2006.

9. Мастюкова Е. М. Ребенок с отклонениями в развитии. – М., 1992.

10. Учебно-воспитательный процесс в реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата / Под ред. Г.И. Турнера. – М., 1987.

11. Шипицина Л.Н. Психология детей с нарушением опорно-двигательного аппарата. – М., 2005.

Тема № 13. Организация психолого-педагогической помощи детям и

подросткам с нарушениями эмоционально-волевой сферы

Часть I. Нарушения в развитии эмоционально-волевой сферы у детей и

подростков

Дата добавления: 2014-01-07