Хронические гепатиты и циррозы печени

ХГ - полиэтиологическое диффузное заболевание печени, характеризующееся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления, при котором в течение 6 месяцев не наступает улучшения и эволюции в цирроз печени.

Диагноз аутоиммунного ХГ иногда может выставляться ранее 6 месяцев от начала заболевания, что важно для формирования терапевтической тактики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХГ (международ.конгр.гастроэнтерологов,Лос-Анджелес, 1994)

1. По этиологии и патогенезу:

• Хронический вирусный гепатит В.
• Хронический вирусный гепатит D (дельта).
• Хронический вирусный гепатит С.
• Неопределенный хронический вирусный гепатит.
• Аутоиммунный гепатит: 1, 2, 3.
• Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
• Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

1. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

Степень активности:

А) минимальная;

Б) слабовыраженная;

В) умеренно выраженная;

Г) выраженная.

Вирусная этиология ХГ устанавливается не столько на основании клиники и анамнеза, сколько на основании выявления в крови «вирусных маркеров». Вирус D вызывает поражение печени только в присутствии вируса В, течение такого гепатита быстропрогрессирующее с эволюцией в ЦП.

Хр. вирусный неопределенный гепатит вызывается вирусами «ни А-Е», т. е. диагноз ставят в случаях вир. ХГ, когда нет маркеров вирусов В C D (вирусы А и B вызывают только остр. гепатиты). Этот гепатит может вызвать вир. F, GВ, ТТV – т.е. все данные обследования говорят о вирусной этиологии, но маркеры конкретного вируса, а также другие причины ХГ отсутствуют.

АИГ характеризуется наличием высокого Ig G и гамма-глобулинов в 1,5 и больше раз титр антинукл., антигладкомыш. и антимикросом. АТ выше 1:88 для взрослых и 1:20 для детей, ↑АСТ, АЛТ и отсутствием других причин ХГ (алкоголь, ЛС, маркеры вирусов).

Лекарственно индуц. ХГ - транквилизаторы, нейролептики, анаб.стероиды, туберкулостатики, тетрациклин, контрацептивы, мерказолил, метотрексат.

Криптогенный ХГ – характерные морфологические признаки ХГ и исключены вирусный, АИ., лекарственной этиологии.

Отсутствие в современной международной классификации ХГ алкогольной этиологии является весьма дискутабельным. В настояшее время предпочтение отдают «алкогольной болезни печени». Ряд авторов включают алког. ХГ в классификацию.

Степень активности ХГ определяется по выраженности цитолиза и воспалительных изменений (инфильтраций) в печени. Все гистологические варианты некрозов со временем замещаются соединительной тканью с формированием фиброзных септ, фиброза портальных трактов, что является основным патогенетическим путем эволюции ХГ в ЦП. Кроме некрозов при ХГ – дистрофия Гц, уменьшение гликогена, лимфо-макрофагальные инфильтраты. Оценивая активность по гистологическим критериям, вычисляют индекс гистологической активности в баллах.

Если больному не проведено морфологическое обследование (чаще всего бывает на практике), то степень активности ХГ оценивают по уровню АЛТ:

ü слабо выраженный ХГ – АЛТ не превышает 3-х норм;

ü умеренно выраженный ХГ – АЛТ от 3-х до 10 норм;

ü тяжелый ХГ – уровень АЛТ превышает 10 норм.

Этот критерий менее надежен, чем ИГА, т.к. биохимическая оценка нередко не отражает тяжести морфологических изменений печени, особенно при ХГ, вызванном вирусом С.

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных септ, узлов гиперрегенерации печеночной ткани, состоящих из функционально неполноценных гепатоцитов, изменением архитектоники печени с развитием псевдодолек, портальной гипертензии, значительным уменьшением массы гепатоцитов и различной степенью гепатоцеллюлярной недостаточности.

Из определения ЦП видно, что нарастающие морфологические изменения печени влекут за собой развитие новых по сравнению с ХГ клинических синдромов – портальной гипертензии, снижение синтетической функции печени, изменение метаболизма медикаментов и в перспективе гиперазотемию.

Классификация циррозов печени:

Среди этиологических факторов ЦП указаны те же причины, что вызывают ХГ

I.По этиологии:

1. Вирусный ЦП: вирусы гепатитов В, D и С.

2. Лекарственно-индуцированный ЦП (метотрексат, амиодарон).

3. Алкогольный ЦП.

4. Метаболический – генетически обусловленный ЦП (гемохроматоз, гепато-церебральная дистрофия, дефицит α1-антитрипсина, муковисцидоз (кистозный фиброз), галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, абеталипопротеинемия, порфирии).

5. Первичный билиарный ЦП.

6. Вторичный билиарный ЦП.

7. Застойный ЦП.

8. Криптогенный ЦП.

9. инфекции: шистосомоз, бруцеллёз, сифилис, саркоидоз.

II. По клиническим признакам:

1. Стадии ЦП:

А) начальная;

Б) выраженных клинических проявлений;

В) терминальная.

2. Активность процесса:

А) активный ЦП;

Б) неактивный ЦП.

3. Степень печёночноклеточной (функциональной) недостаточности:

А) лёгкая (компенсированная);

Б) средней тяжести (субкомпенсированная);

В) тяжелая (декомпенсированная).

4. Форма портальной гипертензии:

А) скрытая;

Б) умеренная;

В) развернутая и ее тип:

- внутрипеченочная;

- подпеченочная (предпеченочная);

- нажпеченочная (постпеченочная);

- смешанная.

5. Развитие сочетанных клинических синдромов:

А) гепато-лиенальный (спленомегалия, гиперспленизм),

б) гепатопанкреатичечский

В) гепато-ренальный и др.

Ш. По морфологическим признакам:

1. Микронодулярный ЦП.

2. Макронодулярный ЦП.

3. Смешанный (микро-, макронодулярный) ЦП.

1У. Осложнения ЦП:

1. Отечно-асцитический синдром.

2. Геморрагический синдром (кровотечения из вен пищевода, желудка, из геморроид. вен).

3. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) и кома.

4. Формирование цирроза-рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основана на выраженности портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной недостаточности. В настоящее время разработаны клинические шкалы, позволяющие полуколичественно оценивать стадию (тяжесть) ЦП. Основной шкалой являются диагностические критерии Чайльда-Пью, высоко коррелирующие с показателями выживаемости больных и результатами трансплантации печени.

Каждый показатель группы А оценивается в 1 балл, группы В – в 2 балла, группы С – в 3 балла. Затем подсчитывают сумму баллов.

Критерии Чайльда – Пью:

Класс А: 1 балл	Билирубин<34 мкмоль/Л	Альбумин - > 35 Г/л	Протромбиновый индекс- > 80%	Асцит – нет	Энцефалопатия – нет
Класс В: 2 балла	Б 34 – 51	А 30 – 35	ПИ 60-80	Асцит легко контролируем ый	ЭП минимальная
Класс С: 3 балла	Б > 51	А < 30 г/л	ПИ< 60%	Асцит трудноконтролируемый	ЭП выраженная

Сумма баллов 5-7 – начальная стадия ЦП.

Сумма баллов – 8-10 – умеренно выраженный ЦП (стадия умеренно выраженных проявлений).

Сумма баллов 11 и более – терминальная стадия ЦП.

Активный ЦП – на фоне морфологических признаков ЦП продолжается цитолиз (некроз Гц). Неактивный ЦП – некроза нет. Степень активности ЦП определяется как и при ХГ – индекс гистологической активности и степень повышения АЛТ в сыворотке крови.

Первичный БЦП – этиология не ясна, генетическая детерминированность + аутоиммунная реакция против антигена внутренней мембраны митохондрий эпителия желчных протоков. Т.о. АМА – маркер ПБЦ, разрушают эпителий желчных протоков.

ВБЦ – длительное нарушение оттока желчи при ЖКБ, рубцовых стриктурах холедоха и области фатерова соска.

Гистологические варианты -

• Микронодулярный ЦП – размер узелков гиперрегенерации не > 3 мм, они включают одну дольку (алк., втор. билиарные, гемохроматоз).
• При макромодулярном – узелки больше 3 мм, они включают элементы 2-х и более псевдодолек (вирус, в исходе АИГ).
• Смешанный ЦП – ПБЦ.

СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ ХГ и ЦП

1. Цитолиз – состоит в некрозе Гц, их дистрофии, ↑ проницаемости мембран, желтуха, лихорадка, тяжесть в подреберье, усиливающиеся после физической нагрузке, астения («печеночная лень»), тошнота, рвота, без облегчения. Только желтуха и лихорадка – прямые признаки цитолиза, остальные косвенные.

ХГ – гладкая поверхность печени, эластичная, несколько уплотнена, край закруглен; ЦП – неровная поверхность, плотная консистенция, острый край.

Лабораторно отмечается повышение тех веществ, которые синтезируются или депонируются в Гц.: АСТ, АЛТ, ЛДГ-5, гамма –ГТП, железо, свободный и связанный билирубин., увеличение глутаматдегидрогеназы.. Следует отметить, что небольшое повышение АЛТ, АСТ в крови возможно и без цитолиза (гипоксия печени при ХСН, диаб. кетоцидоз).

Необходимо определить вирусную природу цитолиза: определение маркеров в крови. Возможны след. взаимоотношения вируса и человека.

• выздоровление и элиминация в крови IgG к антигену НВс в малых титрах, анти НВs (при поствакц. иммунитете – только анти НВs).
• после ОВГ нет элиминации, вирус персистирует, но нет репликации. Обычно персистирующий вирус цитолиза не вызывает, п/вирус. препараты не показаны. НВsAg в крови и ат. к HBеAg (антиген внутренней мембраны), HBcAg (ядерный) класса IgG.
• репликация вируса (вир ХГ или ЦП) в крови НbsAg, HBеAg, ДНК вируса, ат к HBcAg класса IgM в высоких титрах. Цитолиз вызван вирусом, показаны п/вирус. препараты.

Маркеры репликации в.Д – анти HDV IgM, HDV RNA.

При ХГ С – АГ вируса только биоптатах печени, в крови ат к вир. С и его РНК.

Следует отметить, что биохимические сдвиги и гистологические показатели не всегда коррелируют.Так, у 70% биохм. неактивных боль-х определяется репликация вир. С.

2. Холестаз внутрипеченочный обусловлен нарушениями образования и транспорта желчи в Гц или повреждением внутрипеченочных желчных протоков.3 фактора: 1. избыт. поступ. желчи в кровь, 2. уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике, 3. воздействие желчи на Гц и канальцы.

Зуд кожи, желтуха, ксантомы, ксантелазмы (ксантелазмы – разновидность ксантом – плоские образования вокруг глаз), темная моча, ОПН, о. язвы желудка, синдром мальабсорбции, гепатомегалия. Б/х – ↑ веществ, которые должны экскретироваться желчью: ЩФ, холестерин, П. билирубин, гамма –ГТП. Эти сдвиги одинаковы и при внутри- и при внепеченочном холестазе. Повышенный холестерин говорит о сохраненной синтетической функции печени. Понижение его является о неблагоприятным прогностическим признаком.

3. Гепатоцеллолярная недостаточность. Уменьшение синтетической функции печени, чаще у больных много лет страдающих ЦП.

1. меньше выработки факторов свертывания (протромбин, фибриноген)- выше кровоточивость(носовые, маточные кровотечения, беспричинные «синяки»). Геморр.синдром так же м. б. обусловлен тромбоцитопенией при гиперспленизме.

2. уменьшение синтеза альбумина - отеки, ↓ мышечной массы

3. уменьшение дезинтоксикац. функции сопровождается умен. синтетич. функции, тошнота, слабость, сонливость.

Биохим. маркеры: ↓ фибриногена, протромбина, альбуминов. Развившаяся диспротеинемия (↓альбум., ↑глобулинов) ведет к повышению показателей осадочных проб (тимоловой, сулемовой), ↓ холестер., ↓холинэстеразы, ↓церулоплазмина. Патол. результат бромсульфалиновой пробы (уменьшение скорости выведения веществ метаболизируемых только печенью – уменьшение дезинток. функции).

Нарушение метаболизма половых гормонов, гинекомастия.

У трети больных декомпенсированным циррозом печени меньше насышение артериальной крови кислородом вследствии внутрилегочного шунтирования крови через артериовенозные фистулы, высокого стояния диафрагмы, базальных ателектазов (печеночно-легочный синдром).

4. Печеночная гиперазотемия – критическое снижение дезинтокс. функции печени (чаще ЦП). Гиперазотемия при ЦП м. б. связана и с портальным шунтированием. Клинически - ПЭ и гепаторенальный синдром: слабость, тошнота, иногда рвота, неблагоприятно нарушение сна – ночью больной не спит, а днем беспокоит сонливость. Появляется эйфория, неадекватная оценка своего состояния. Позже - заторможенность, ступор, кома. Объективно выявляются появление печеночного сладковатого запаха (результат нарушения утилизации сероуглеродов – меркаптанов). Можно отметить уменьшение размеров печени при пальпации.

Биохимически – ↑ аммиака, ароматических аминокислот, нередко нормализация повышенных аминотрансфераз, ↑ фенолы, ↑ индикан.

Дата добавления: 2014-01-07