Пневмонии

КЛЮЧЕВЫЕ ПОНЯТИЯ

Хронический бронхит сопровождает все хронические неспецифические заболевания легких у детей, но может существовать и как самостоятельное заболевание.

Основными его признаками являются гиперсекреция слизи, сопровождающаяся структурными изменениями бронхов, длительный продуктивный кашель и разнокалиберные хрипы.

Поскольку хронический бронхит полностью не излечивается, терапия должна быть направлена на устранение факторов, вызывающих его симптомы (инфекция, курение, гиперсекреция).

Пневмония — это острое инфекционно-воспалительное заболевание легочной паренхимы, при котором в процесс вовлекаются практически все структурные элементы легкого.

В структуре легочной патологии детей раннего возраста пневмония составляет около 80 % и до настоящего времени входит в число 10 наиболее частых причин смерти.

Острое развитие тяжелого и даже угрожающего состояния при пневмонии у маленького ребенка требует от медицинского персонала любой лечебной специальности быстрой ориентировки в вопросах диагностики и неотложной терапии. Следует помнить, что почти 80 % хронических бронхолегочных заболеваний взрослых формируются на фоне неразрешившейся по разным причинам острой пневмонии в раннем детском возрасте.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Абортивное (течение) — не достигшее полного развития (например, быстрое приостановление развития болезни).

Адаптация — процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования.

Адаптогены — препараты, способствующие процессам адаптации.

Акроцианоз — синюшная окраска дистальных частей тела вследствие венозного застоя.

Гиперкапния — повышенное содержание двуокиси углерода в крови и(или) других тканях.

Гипоксемия — понижение содержания кислорода в крови.

Гипоксия — недостаточное насыщение тканей кислородом.

Гуморальный — относящийся к жидким внутренним средам организма.

Ятрогенные воздействия — неосторожные высказывания или назначения врача, неблагоприятно воздействующие на больного.

Этиология и патогенез.

Пневмония — заболевание полиэтиологическое. Ее возбудителями могут быть вирусы, бактерии, патогенные грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации. Чисто вирусная этиология чаще всего имеет значение в начале заболевания. В дальнейшем присоединяется бактериальная флора. Однако у детей раннего возраста, особенно у новорожденных и недоношенных, в период сезонных эпидемий самостоятельное этиологическое значение могут иметь вирусы гриппа. Цитомегаловирусные интерстициальные процессы нередко диагностируют при врожденных пневмониях. Зарегистрированы и ранние коревые пневмонии.

Патогенная флора, имеющая этиологическую значимость при развитии пневмонии, зависит от возраста ребенка, условий инфицирования, состояния его иммунитета и т.д. У детей, имеющих иммунодефицит первичный или развившийся на фоне иммуносупрессивной терапии цитостатиками или кортикостероидами, в результате ВИЧ-инфекции, возбудителями острых пневмоний могут быть простейшие (Рпешпоазйз саппн), патогенные грибы и другая условно-патогенная флора.

Внеболъничные (домашние) пневмонии в большинстве своем обусловлены пневмококками (45—85 %), гемофильной палочкой, представителями семейства нейссерий (бронхамелла, моракселла). В последние годы вырос удельный вес пневмоний, вызываемых микоплазменной, хламидий-ной и легионеллезной инфекциями.

У детей первых месяцев жизни основными "бронхопатогенами" являются стафилококки и кишечная палочка. Кроме того, внутриутробно или интранатально ребенок может быть инфицирован хламидиями, уреоплаз-мой, цитомегаловирусом, вирусом герпеса, которые и становятся нередко возбудителями острых пневмоний у новорожденных и недоношенных детей.

Внутриболъничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии являются наиболее тяжелыми по течению и исходам. Ведущая роль в их возникновении принадлежит грамотрицательной флоре (протей, клебсиел-ла, кишечная и синегнойная палочки и т.д.), а также полирезистентным стафилококкам и гемофильной палочке.

Различия в этиологии домашних и госпитальных пневмоний столь существенны, что их необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии.

Основной путь проникновения инфекции в респираторные отделы легких — бронхогенный. Сначала в воспалительный процесс вовлекаются респираторные бронхиолы, затем воспаление распространяется на паренхиму легкого. Механизмы развития пневмонии представляют собой ряд последовательно и параллельно происходящих патофизиологических процессов.Нарушение бронхиальной проходимости, расстройства микроциркуляции в результате токсического воздействия возбудителя на центры вегетативной регуляции в ЦНС, воспалительные изменения в легочной паренхиме вызывают развитие гипоксемии, респираторного ацидоза. При падении парциального давления кислорода в крови возникает кислородное голодание тканей (гипоксия). К респираторному ацидозу присоединяется метаболический, нарушаются все виды обмена. В мембранах клеток развивается энергодефицит, нарушается мембранный транспорт, что приводит к расстройству функций клеток, снижению клеточного и гуморального иммуни­тета.

Классификация. Острые пневмонии оценивают по рентгеноморфологическим признакам, клиническим проявлениям и длительности течения.

Классификация острых пневмоний

Форма заболевания _________ [ Клинические проявления | Течение

Очаговая бронхопневмония Без осложнений Острое

Пневмония: Затяжное

сегментарная Осложнения:

токсические,

кардио-респираторные,

циркуляторные,

гнойные легочные, внелегочные)

крупозная

интерстициальная

Очаговые бронхопневмонии имеют в основе катаральные изменения в легочной паренхиме и представлены на рентгенограмме очагами инфильтрации в одном или нескольких сегментах легких.

Сегментарные бронхопневмонии (моно- и полисегментарные) характеризуются присутствием ателектатического компонента, на фоне которого воспалительный процесс в легочной паренхиме имеет склонность к длительному, затяжному течению. При рентгенологическом исследовании определяются гомогенные сегментарные тени и снижение структурности корня легкого.

Для крупозной пневмонии свойственно циклическое течение воспаления: сменяющие друг друга стадии прилива, красного и белого опеченения и разрешения. Эта форма пневмонии облигатно вызывается пневмококком, имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры. Рентгенологически проявляется гомогенной интенсивной тенью. В последнее время в связи с ранним использованием антибактериальных препаратов крупозная пневмония нередко протекает атипично, без развернутой клинической картины.

Интерстициальная острая пневмония обычно связана с определенными возбудителями: микоплазмы, хламидии, пневмоцисты, вирусы и т.д. Морфологической характеристикой является развитие мононуклеарной или плазматической инфильтрации и пролиферации интерстиция легких. На рентгенограммах отмечаются огрубление интерстициального рисунка легких и его ячеистая деформация.

По клиническим проявлениям различают неосложненные и осложненные пневмонии. Последние отличаются более тяжелым течением, обусловленным развитием токсического синдрома, различной степенью дыхательной недостаточности, сердечно­сосудистых нарушений, отека легких, деструкцией легочной ткани, возникновением экстрапульмональных септических очагов и т.д.

Острые пневмонии могут иметь острое и затяжное течение. Первое подразумевает клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии в течение 4—6 нед от начала заболевания. Затяжная пневмония имеет более длительное течение, в среднем 2—4 мес и более (до 6) и может заканчиваться выздоровлением. Среди детей раннего возраста затяжное течение пневмонии регистрируется в 6,5 раза чаще, чем в других возрастных группах.

Клиническая картина. Наиболее частыми общими симптомами острой пневмонии являются фебрильная, достаточно продолжительная температура тела (более 3 дней), бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, вялость, нарушение эмоционального тонуса, расстройства сна, аппетита. У маленьких детей нередки срыгивание и рвота. У большинства больных отмечаются влажный (или сухой в начале заболевания), кашель, умеренный цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера.

Наиболее информативными диагностическими признаками острой пневмонии следует считать появление локальных изменений в легких: укорочение перкуторного звука над определенным участком легкого, изменение дыхания в той же области (ослабление дыхательных шумов или появление жесткого оттенка дыхания), усиление бронхофонии, а также возможное появление локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (непостоянно).

В крови, как правило, обнаруживаются изменения воспалительного характера: лейкоцитоз, нейтрофилез, возможно со сдвигом в сторону молодых клеток, повышение соэ.

Легкому и средней тяжести течению пневмонии соответствуют неосложненные пневмонии, протекающие с умеренной фебрильной температурой, негрубой интоксикацией и появлением дыхательной недостаточности (ДН) I и реже начала II степени. Тяжело протекают осложненные пневмонии, при которых на первый план выступают различные патологические синдромы, требующие интенсивной терапии (гипертермия, нейротоксикоз, ДН II—III степени, кардиоваскулярный синдром, деструктивные процессы в легких и т.д.).

ДН I степени проявляется преходящим периоральным цианозом, напряжением крыльев носа, умеренной тахипноэ, снижением содержания кислорода в крови до 90 % при физической нагрузке.

Признаками ДН II степени являются постоянный периоральный цианоз или акроцианоз, бледность кожи, одышка, тахикардия, насыщение крови кислородом на 70— 80 %, компенсированный или субкомпенсирован-ный дыхательный ацидоз (рН 7,34— 7,25).

При ДН III степени возникают резкая одышка, возможно появление парадоксального дыхания. Развивается генерализованный цианоз, не исчезающий при вдыхании кислорода. Насыщение крови кислородом ниже 70 %, гиперкапния, декомпенсированный смешанный ацидоз (рН менее 7,2).

Синдром нарушения равновесия кислот и оснований (РК и О) возникает вследствие развития преимущественно метаболического ацидоза, который проявляется гипертермией, цианозом слизистых оболочек и кожи, "мра-морностью" ее. Имеются признаки централизации кровообращения, появляется дыхание типа Куссмауля, тахи-, иногда брадикардия, аритмия, олигурия. В последующем может развиться алкалоз как следствие гипервентиляции при интенсивной одышке, повторной рвоты, ятрогенных воздействий. По клиническим признакам трудно разграничить ацидоз и алкалоз, поэтому необходимо определение газового состава крови и показателей равновесия кислот и оснований.

Кардиоваскулярная недостаточность развивается вследствие сочетанного действия токсина возбудителя и тканевой гипоксии. Сосудистая недостаточность протекает с вазоконстрикцией, централизацией кровообращения и артериовенозным шунтированием и проявляется бледностью, цианозом, "мраморностью" кожи, тахикардией. Сердечная недостаточность может быть смешанной (право- и левожелудочковой). Наряду с перегрузкой малого круга кровообращения симптомами отека легких (клокочущее дыхание, пена изо рта, влажные хрипы в легких) появляются признаки недостаточности кровообращения по большому кругу (увеличение печени, отеки и т.д.).

Токсический синдром чаще всего проявляется гемодинамическими нарушениями и симптомами поражения ЦНС (нейротоксикоз), имеет фазовое течение и приводит к развитию отека головного мозга, сопровождающегося потерей сознания, появлением менингеальных симптомов и возникновением приступа клоникотонических судорог.

Деструкция легких может осложнить различные формы пневмонии, но чаще развивается в крупных, сливных инфильтратах, при распаде которых образуются абсцессы или буллы. Нередко процесс достигает плевры и ведет к развитию пиопневмоторакса. Клиническая картина соответствует таковой септического процесса: состояние ребенка тяжелое, резко выражены симптомы интоксикации, в то время как дыхательная недостаточность может быть умеренной.

Особенности клинического течения пневмонии могут зависеть от возраста ребенка, его преморбидного состояния, от характера возбудителя, вызвавшего заболевание. Однако диагностика этиологии пневмонии лишь по клиническим признакам весьма затруднена, а нередко и невозможна.

В последнее время отмечают заметный рост заболеваемости так называемыми атипичными пневмониями, вызываемыми внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы), способными к длительному выживанию в эпителиальных клетках респираторного тракта. Они нечувствительны к традиционной антибактериальной терапии, способствуют затяжному течению пневмонии. Последняя нередко имеет афебрильный характер или сопровождается только субфебрильной температурой.

Заслуживает упоминания пневмоцистная интерстициальная пневмония, вызываемая малопатогенным паразитом (Рпешпоызйз саппи) у детей ослабленных, со сниженным иммунитетом. Заболевание протекает с выраженной дыхательной недостаточностью, мучительным приступообразным, нередко коклюшеподобным кашлем, одышкой, цианозом. Летальность составляет 20—40 %.

Особого внимания требуют пневмонии новорожденных детей. Они могут быть врожденными, связанными с внутриутробной инфекцией или аспирацией инфицированных околоплодных вод, либо неонатальными, развивающимися в конце 1-й — начале 2-й недели жизни. Особенности условий инфицирования этих детей определяют и этиологический спектр основных возбудителей: кишечная палочка, золотистый стафилококк, хламидии, цитомегаловирус, вирус герпеса, вирусно-бактериальные ассоциации.

Заболевание может протекать с субфебрильной температурой тела или без нее, реже температура бывает фебрильной. Характерны нарушения функций ЦНС в виде синдромов угнетения или возбуждения с судорогами. Типичны срыгивание и рвота. Дыхание частое, поверхностное, стонущее или "кивающее" с периодическими апноэ. Отмечаются напряжение крыльев носа, пена в углах рта, непостоянный кашель. Грудная клетка вздута, ригидна, дыхание чаще ослаблено. Нередки сердечно-сосудистые нарушения, диспепсические расстройства и др. В таких случаях прогноз может быть тяжелым.

Лечение пневмоний — сложный процесс, требующий быстрых тактических решений: выбор адекватной этиотропной и посиндромной терапии с последующей организацией реабилитационных мероприятий восстановительного периода.

Показаниями к госпитализации больного служат тяжелое осложненное течение пневмонии, маленький возраст ребенка (1-й год жизни), отягощенный серьезными соматическими заболеваниями преморбидный фон, невозможность организовать лечение и уход на дому.

Оптимальным вариантом госпитализации ребенка с пневмонией является помещение его в бокс или отдельную палату. При госпитализации больного в специализированное отделение следует придерживаться правила "одномоментного" заполнения палат. Госпитализация больного острой пневмонией в общесоматическое отделение недопустима.

Важным условием успешного лечения пневмонии является выхаживание больного, включающее индивидуальный, лучше материнский, уход, частую перемену положения ребенка в постели, туалет слизистых оболочек и кожи, регулярные проветривания, кварцевание и влажную уборку палат, оксигенотерапию.

Пребывание ребенка в отделении респираторной патологии целесообразно ограничить острым периодом пневмонии во избежание реинфицирования при поступлении свежих больных.

Диета должна быть полноценной, соответствующей возрастным потребностям ребенка. В острый период пневмонии кормление может быть дробным с учетом желания ребенка ("выборочное" питание). Следует не перегружать больного углеводистой пищей, усиливающей бродильные процессы в кишечнике и способствующей развитию метеоризма и усилению симптомов рестрикции в легких. Для больных пневмонией очень важен рациональный водный режим. Помимо удовлетворения суточной физиологической потребности ребенка в воде, следует проводить коррекцию объема употребляемой жидкости в соответствии с дополнительными неощутимыми потерями на лихорадку и одышку.

Сразу же после установления диагноза пневмонии следует начинать антибактериальную терапию. Выбор антибактериального препарата в большинстве случаев является эмпирическим, так как исследование микробного пейзажа дыхательных путей требует времени и не всегда доступно даже в стационарных, а тем более домашних условиях. Следует учесть условия возникновения пневмонии (домашняя, госпитальная), возраст заболевшего ребенка, особенности клинических проявлений пневмонии, предшествующую антибактериальную терапию. Это позволяет ограничить круг возмож­ных возбудителей заболевания и сделать выбор антибактериального препарата более обоснованным.

В детской практике при лечении пневмоний чаще используют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1—3-го поколения, макролиды и реже аминогликозиды.

Препараты пенициллинового ряда и цефалоспорины 1—2-го поколения активны преимущественно в отношении грамположительной флоры. Цефалоспорины 3-го поколения, кроме того, воздействуют на грамотрицательную флору. Аминогликозиды, обладая широким спектром действия, эффективно подавляют рост грамотрицательных микробов. Макролиды же активны против многих грамположительных возбудителей, а также внутриклеточных микроорганизмов, которые устойчивы ко всем остальным антибактериальным препаратам.

Антибиотики можно использовать как средство монотерапии, а при необходимости в комбинации друг с другом.

Внебольничные пневмонии характеризуются более высокой чувствительностью возбудителя к антибиотикам, в то время как госпитальные штаммы нередко бывают антибиотикорезистентными.

В случае неэффективности лечения первоначально выбранные антибиотики могут быть заменены альтернативными препаратами других групп.

Эффективность антибактериального лечения (улучшение общего состояния, уменьшение симптомов интоксикации, снижение температуры тела до субфебрильных или нормальных цифр, отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в легких) можно оценить уже через 36—48 ч.

Улучшение общего состояния при сохраняющейся фебрильной температуре тела может быть расценено как неполный эффект антибактериальной терапии. Однако лечение выбранным препаратом можно продолжить.

Сохранение фебрильной лихорадки, прогрессирующее ухудшение состояния, отрицательная рентгенологическая динамика процесса в легких свидетельствуют о неэффективности антибактериальной терапии и требуют смены препарата.

При выборе препарата следует учесть преморбидный фон: наличие аллергических реакций на антибиотики, возраст больного, склонность к диспепсическим явлениям, предшествующую антибиотикотерапию и т.д.

Препаратами первого выбора при лечении внебольничных пневмоний у детей чаще всего являются пенициллины, цефалоспорины 1—2-го поколения или макролиды.

Амбулаторное лечение легких и средней тяжести форм домашних пневмоний можно проводить одним оральным антибиотиком или введением его внутримышечно в течение 2—3 дней с последующим переходом на оральную форму того же препарата (двуступенчатый метод). Длительность терапии 7—10 дней в зависимости от эффективности.

При осложненном течении внебольничной пневмонии, неэффективности препаратов первого выбора и подозрении на ассоциацию грамположительных и грамотрицательных возбудителей в этиологии пневмонии, участие атипичных микробов (хламидии, микоплазмы и т.д.) для лечения могут быть использованы цефалоспорины 3-го поколения и комбинации антибиотиков различных групп (пенициллины или цефалоспорины 2-го поколения с аминогликозидами и макролидами). Как правило, препараты вводят парентерально и длительность терапии увеличивается до 2 нед.

Трудности при лечении госпитальных пневмоний связаны прежде всего с особенностями их этиологии, т.е. с большим удельным весом грамотрицательных возбудителей и метициллинрезистентного стафилококка. При нетяжелых госпитальных пневмониях могут быть эффективными пенициллины и цефалоспорины 2—3-го поколения. При тяжелой осложненной форме пневмонии в лечении должны использоваться препараты, обладающие активностью в отношении резистентного стафилококка (оксациллин, азлоциллин, пенерациллин), а также цефалоспорины 3-го поколения, эффективно влияющие на грамотрицательных возбудителей, в том числе синегнойную палочку. При необходимости оправдано использование этих препаратов в комбинации с аминогликозидами, макролидами, антимикотиками, препаратами, действующими на анаэробную флору.

Альтернативными препаратами могут быть гликопептиды (ванкомицин, ванкоцин), карбопенемы (тиенам, меронем), а при лечении детей старше 12 лет можно использовать препараты из группы фторхинолонов (таривид, ципробай и др.). Длительность терапии зависит от тяжести пневмонии.

При интерстициальной пневмонии, вызванной пневмоцистами, следует назначать антипротозойные препараты (триметоприм, пентамидин, трихопол, метрогил и др.). Наряду с антибактериальным лечением необходимо проводить посиндромную терапию острой пневмонии.

Для устранения дыхательной недостаточности используют методы, вос­станавливающие бронхиальную проходимость и адекватную вентиляцию легких: бронхолитические, отхаркивающие, муколитические препараты, массаж, позиционный дренаж, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия.

При сердечно-сосудистых нарушениях применяют кардиотропные препараты и методы восстановления микроциркуляции (внутривенное введение коллоидных растворов, назначение средств, корригирующих реологические свойства крови, сосудистых препаратов).

Токсический синдром требует проведения дозированной инфузионной терапии, в тяжелых случаях — парентерального введения глюкокортикосте-роидов.

Коррекция нарушений равновесия кислот и оснований может быть достигнута при использовании оксигенотерапии, витаминов (С и группы В) в больших дозах, а также средств, восстанавливающих микроциркуляцию и клеточный метаболизм. При синдроме гипертермии наряду с дезинтоксикационной и антибактериальной терапией, восстановлением микроциркуляции используют антипиретики центрального действия, методы наружного охлаждения.

По выходе ребенка из острого состояния показаны постепенное расширение режима и увеличение физических нагрузок.

Прогноз заболевания зависит от вирулентности возбудителя, возраста ребенка, преморбидного состояния его и адекватности проводимой терапии. В большинстве случаев острая пневмония заканчивается выздоровлением. При осложненном течении пневмонии у маленьких детей прогноз может быть тяжелым.

Профилактика пневмонии заключается в разумном закаливании ребенка с первых месяцев жизни, рациональном режиме, хорошем уходе и своевременной санации очагов инфекции. Большое значение имеет эффективное предупреждение ОРВИ: ограничение круга общения маленького ребенка с детьми и взрослыми в периоды сезонных вспышек острых респираторных заболеваний, соблюдение противоэпидемического режима ухаживающими за ребенком людьми, использование неспецифических адаптогенов и иммуномодулирующих средств по назначению врача и под его контролем, оздоровление социально-биологической среды, вакцинопрофилактика.

Дата добавления: 2014-01-07