Путівка N

Санаторно-курортна карта для дітей

Адреса лікувально-профілактичної установи ___________________

__________________________________________________________________

Прізвище, ім'я ______________________________________________

Дата народження _____________________________________________

(число, місяць, рік)

школа N ________

клас ___________

дитячий садок ________________

Домашня адреса ______________________________________________

__________________________________________________________________

Місце роботи батьків ________________________________________

1. Анамнез: вага при народженні, особливості розвитку,

перенесені захворювання (в якому віці) ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Спадковість ______________________________________________

3. Профілактичні щеплення (зазначити дати) __________________

__________________________________________________________________

4. Анамнез захворювання: з якого віку хворіє, особливості і

характер перебігу, частота загострень, дата останнього

загострення, проведене лікування (в тому числі противорецидивне),

чи користувався раніше санаторно-курортним лікуванням, скільки

разів, де і коли _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Скарги ___________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Дані об'єктивного огляду _________________________________

__________________________________________________________________

7. Дані лабораторних, рентгенологічних та інших досліджень

(дати) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Основний діагноз _________________________________________

9. Супутні захворювання _____________________________________

Місце печаті Підпис лікаря

Підпис зав. відділенням

Висновок санаторно-відбіркової комісії

Основний діагноз ____________________________________________

Супутні захворювання ________________________________________

Рекомендоване санаторно-курортне лікування __________________

__________________________________________________________________

(зазначити назву курорту, санаторію, строк лікування, номер

путівки)

Голова комісії ______________

Члени комісії _______________

Дата _______________________

(число, місяць, рік)

Дана карта дійсна при умові чіткого заповнення усіх граф та підписів,

наявності печаті. Строк дії карти 1 міс.

Підлягає поверненню в районну поліклініку по місцю проживання дитини.

Прізвище, ім'я, по-батькові дитини __________________________

__________________________________________________________________

Знаходився в санаторії ______________________________________

__________________________________________________________________

Діагноз санаторію ___________________________________________

__________________________________________________________________

Проведене лікування _________________________________________

__________________________________________________________________

(види лікування, кількість процедур)

Епікриз/динаміка антропометричних, гематологічних показників,

функціональних проб, зміни в соматичному стані і інше ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результати лікування: значне покращення, покращення, без

змін, погіршення (необхідне підкреслити) _________________________

__________________________________________________________________

Рекомендації для лікування надалі ___________________________

__________________________________________________________________

Контакти з хворими інфекційними захворюваннями ______________

Перенесені інтеркурентні захворювання і загострення основного

та супутніх захворювань __________________________________________

Підпис лікаря ____________

Підпис зав. відділенням _________

Дата __________________

Додаток 6

до наказу МОЗ України

від 29.12.92 N 202

Міністерство охорони Код форми за ЗКУД ______________

здоров'я України Код форми за ЗКПО ______________

Назва закладу (установи) Медична документація

________________________ Форма N 077/о

Затверджена наказом Міністерства

охорони здоров'я України

від 29 грудня 1992 р. N 202

в дитячий санаторій _________________________________________

(назва санаторію, профіль)

строком з ________ 199 р. до __________ 1999 р.

Путівка безкоштовна, продаж або передача її забороняється.

Прізвище та ім'я дитини _____________________________________

Дата народження _____________________________________________

(число, місяць, рік)

Діагноз: ____________________________________________________

Домашня адреса ______________________________________________

Назва установи, що видала путівку ___________________________

__________________________________________________________________

Печатка установи,

що видала путівку

Підпис особи, видала путівку ____________________________________

(посада і прізвище)

В санаторій приймаються діти віком від _______ до________ років.

Показання

(згідно з медичним профілем санаторію)

1. __________________________________________________________

2. __________________________________________________________

3. __________________________________________________________

4. __________________________________________________________

5. __________________________________________________________

6. __________________________________________________________

7. __________________________________________________________

8. __________________________________________________________

Загальні протипоказання

1. Всі хвороби в період загострення.

2. Всі хронічні захворювання, що потребують спеціального лікування.

3. Перенесені інфекційні хвороби до закінчення строку ізоляції.

4. Бацилоносійство.

5. Всі заразні хвороби очей, шкіри, злоякісні анемії, лейкемії, злоякісні новоутворення, кахексія, амілоїдоз внутрішніх органів, активні форми туберкульозу легень і інших органів.

6. Хвороби серцево-судинної системи:

а) для місцевих спеціалізованих санаторіїв - недостатність кровообігу вище I ст.;

б) для санаторного лікування на курортах - недостатність кровообігу любого ступеню.

7. Діти з епілепсією, психоневрозами, психопатією, розумовою відсталістю, що потребують індивідуального догляду і лікування.

8. Наявність у дітей супутніх захворювань, протипоказаних для даного курорту або санаторію.

Діти з протипоказаннями по віку і захворюванню в санаторій не приймаються.

Путівка дійсна при наявності:

1. Обмінної санаторно-курортної карти.

2. Довідки епідеміолога про відсутність контакту з інфекційними хворими по місцю проживання.

3. Довідки дерматолога про відсутність заразних захворювань шкіри.

4. Дані дослідження на дифтерійне і дизентерійне бактеріоносійство (по епідеміологічних та медичних показниках).

5. Школярі повинні мати характеристику із школи і щоденник (при направленні їх в осінньо-зимово-весняний період).

6. Діти повинні бути забезпечені одежею, взуттям по сезону, а також спортивною одежею і предметами особистої гігієни.

Примітка: 1. В санаторіях для дітей з захворюваннями органів травлення обстеження на дизентерійне бактеріоносійство обов'язкове.

2. Достроковий приїзд до санаторію і від'їзд їх із санаторію заборонений.

Додаток 7

до наказу МОЗ України

від 29.12.92 N 202

Дата добавления: 2014-01-07