Клиника острого гематогенного остеомиелита

Огнестрельный остеомиелит характеризуется нагноением в зоне огнестрельного перелома, образованием секвестров и регенерациейтканей, а в последующем - формированием на поверхности кожи свищей.

Патологическая анатомия.

Гематогенный остеомиелит начинается остро, как ограниченный серозный и, позднее, гнойно-воспалительный очаг в метафизе, который после нагноения быстро распространяется в направлении меньшего сопротивления. Гной распространяется по протяжению костно-мозгового канала и по гаверсовым каналам компактного вещества кости поднадкостнично. В результате формирования поднадкостничного абсцесса надкостница отслаивается на различном протяжении кости. Сама надкостница воспалена, местами некротична. После прорыва надкостницы гной попадает в межмышечные пространства, образуя затем и межмышечные скопления гноя. В дальнейшем гной прорывается в подкожную клетчатку, вызывая подкожную флегмону и абсцесс. В воспалительный процесс вовлекается кожа и гной прорывается наружу, образуя свищ. В пределах кости наступает углубление гнойно-воспалительного процесса. Появляется септический тромбофлебит и тромбартериит сосудов, питающих кость. Вследствие отслоения надкостницы, септических тромбозов артерий, мелкие или более крупные участки кости почти лишаются питания, а иногда и весь диафиз оказывается обреченным на некроз. Наступает деструктивный процесс, достигающий своей кульминационной точки при секвестрации некротизированных участков. Секвестры - это отторгшиеся от окружающей костной ткани омертвевшие участки кости.

Виды секвестров:

1) кортикальный;

2) центральный;

3) проникающий;

4) тотальный;

5) циркулярный;

6) губчатый.

Далее остеомиелитический процесс развивается параллельно в двух направлениях: деструкция и восстановление. Процесс регенерации выражается в образовании новой кости. Образованная вновь вокруг секвестра и разрастающаяся соединительная ткань ограничивают очаг как целое.

У детей грудного и детского возраста и взрослых морфология остеомиелита бывает различной в связи с неодинаковой структурой кости и различным иммунологическим состоянием.

У грудных детей процесс идет из метафиза и распространяется по направлению эпифиза, и в соседний сустав.

У детей старшего возраста абцесс из метафиза распространяется по костно-мозговому каналу в направлении диафиза. Обычно эпифиз и соседний сустав не вовлекаются в процесс.

У взрослых процесс локализуется в диафизе, вызывая образование ограниченного в периосте и мягких тканях абсцесса, и через анастомозы питающих сосудов не редко вовлекает в гнойный процесс и соседний сустав.

При остеомиелите, возникшем в результате перехода гнойного воспаления на кость с окружающих тканей, процесс поражает сначала надкостницу, а затем распространяется на корковое вещество кости, где образуются секвестры.

Атипичные формы остеомиелита характеризуются вяло текущим воспалительным процессом в кости с преобладанием в ней склероза и меньшей выраженностью эксудации, некроза и образования секвестров.

Своеобразными для каждого заболевания морфологическими особенностями отличается остеомиелит, возникающий как осложнение:

1) сепсиса;

2) брюшного тифа;

3) бруцеллеза;

4) туберкулеза;

5) сифилиса.

Характеризуется своеобразными для каждого заболевания морфологическими особенностями.

Острый гематогенный остеомиелит - это заболевание преимущественно детского возраста. Встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):

1) бедренную (35-40%);

2) большеберцовую (30-32%);

3) плечевую (7-10%).

При поражении длинных трубчатых костей в зависимости от локализации процесса различают остеомиелит:

1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);

2) эпифизарный (у 25-28%);

3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).

Множественные поражения встречаются у 10-15% больных.

Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основном однотипно.

Различают (по Т.П.Краснобаеву) следующие формы острого гематогенного остеомиелита:

1) местную (легкую);

2) септикопиемическую;

3) токсическую (адинамическую).

При местной (легкой) форме относительно легкое начало и дальнейшее течение болезни, причем местные явления преобладают над общими.

У детей заболевание начинается с небольшого повышения температуры. Местные признаки воспаления развиваются медленно, обычно к исходу 2-й недели и всегда неярко выражены. Нередко при этом на первый план выступают клинические признаки вторичного (реактивного) артрита.

Если своевременно не вскрыть сформировавшийся поднадкостничный абсцесс, он прорывается в мягкие ткани и тогда формируется межмышечная флегмона. После прорыва гнойника наружу вдали от костного очага состояние больного быстро улучшается, температура снижается и процесс принимает хроническое течение.

При септико-пиемической форме в первые часы и дни болезни развивается тяжелое общее состояние больных:

1) нарастающая интоксикация;

2) обезвоживание организма;

3) температура 39-40⁰С, без заметных суточных колебаний;

4) головная боль; боль во всем теле;

5) потеря аппетита;

6) жажда;

7) анемизация;

8) развивается метаболический ацидоз;

9) гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

10) ухудшаются показатели неспецифического иммунитета, свертывающей системы крови;

11) происходит накопление в избытке химических медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.).

Довольно быстро развиваются местные изменения:

1) в течение первых 2-х суток появляются локализованные боли;

2) вынужденное положение конечности (болевая контрактура);

3) активные движения в конечности отсутствуют, пассивные - резко ограничены;

4) быстро нарастает отек тканей, что свидетельствует о формировании поднадкостичного абсцесса;

5) развитие гиперемии кожи и появления флюктуации свидетельствуют о прорыве гнойника в мягкие ткани;

6) часто развивается т.н. сочуственный (реактивный) артрит.

Все эти изменения развиваются на протяжении 5-10 дней и опасны генерализацией инфекции, ее гематогенным метастазированием.

Токсическая (адинамическая) форма развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза:

1) гипертермия до 39-40⁰С;

2) потеря сознания, бред;

3) судороги;

4) адинамия;

5) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

7) снижение артериального давления;

8) лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.

Местные воспалительные явления проявиться не успевают: больные погибают в первые дни болезни в результате глубоких метаболических нарушений.

Осложнения острого гематогенного остеомиелита:

1) сепсис;

2) гнойный артрит;

3) метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;

4) патологические переломы, в т.ч. эпифизеолизы;

5) патологические вывихи;

6) контрактуры, анкилозы, деформации костей.

Диагноз.

Характерный анамнез, клиническая картина местной формы острого гематогенного остеомиелита (стойкая высокая температура тела, резкие боли в области пораженной кости, нередко присоединение явлений острого артрита) помогают поставить диагноз.

Известные трудности представляет септикопиемическая форма в связи с преобладанием общих симптомов над мало выраженными начальными местными, особенно у маленьких детей.

Диагностика токсической формы значительно затруднена и часто запоздалая из-за быстрого ее течения и отсутствия местных симптомов.

С уверенностью можно верифицировать диагноз, используя рентгенографию.

На рентгенограммах при остром гематогенном остеомиелите первые признаки появляются через 1-3 недели и определяются в метафизах в виде смазанности рисунка кости, разволокнений костных перекладин. В дальнейшем определяется чередование участков разрежения и уплотнения кости, а также периостит. Метод позволяет лишь подтверждать клинические предположения.

Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита используют:

1) электрорентгенографию (информативен с 3-4-го дня);

2) денситометрию рентгенограмм;

3) регистрацию повышенной интенсивности инфракрасного излучения, исходящего из очага воспаления (термографию);

4) радиоизотопное сканирование костного мозга;

5) ультразвуковое сканирование;

6) медуллографию;

7) остеопункцию;

8) остеотонометрию.

Дата добавления: 2014-01-07