Кламмерная система

Является наиболее перспективной и широко распространенной ввиду своей доступности, хотя в настоящее время во всем мире стали применять и другие системы крепления.

По функции различают следующие виды кламмеров:

- удерживающие (для частичных съемных пластиночных протезов);

- опорные (представлены окклюзионными накладками, применяются в бюгельном

протезировании);

- опорно-удерживающие (для бюгельных и мостовидных протезов).

Обычный опорно-удерживающий кламмер состоит из: - двух плеч (вестибулярное и оральное);

- тела;

- окклюзионной накладки;

- отростка.

Окклюзионная накладка имеет форму чайной ложечки. Если есть глубокие фиссуры, то можно ее применять, не обрабатывая зуб, в противном случае врач выпиливает ящикообразное углубление в зубе. Если необходимо в одном зубе с обеих сторон расположить окклюзионные накладки, то углубления не доходят до середины зуба, а делаются по краям, так как нет выворачивающего зуб эффекта. Если окклюзионная накладка одна, то она должна доходить до середины зуба.

При планировании конструкции протеза необходимо соблюдать кламмерные линии. Кламмерная линия – это линия между двумя кламмерами.

а). Если кламмер один – то точечное крепление;

б). Если два – то линейное крепление;

в). Если больше двух – то плоскостное.

На в/ч лучше всего по диагонали. На н/ч – по трансверзальной кривой. Самый плохой вариант – по сагиттальной кривой.

Существует несколько способов крепления кламмеров в бюгельном протезе.

1). Стабильное (жесткое),

2). Полулабильное (полужесткое, полуподвижное),

3). Лабильное (подвижное или шарнирное).

Стабильное - применяется в промежуточных седлах, в этом случае тело кламмера соединено с седлом, давление идет на опорные зубы через окклюзионную накладку.

Полулабильное – применяется тогда, когда концевой дефект, медиальный опорный зуб должен быть устойчивым. В этом случае кламмер соединен с седлом посредством полоски или дуги. Давление комбинированное: на зуб и на слизистую оболочку.

Лабильное – применяется в концевых седлах, если медиально стоящий зуб имеет подвижность I степени. В этом случае между телом и отростком кламмера вваривается шарнир. Давление в основном идет через слизистую оболочку на альвеолярный отросток.

В 1956 году во Франбурге на Майне группой инженеров, зубных техников и стоматологов под руководством доктора Нея была разработана система, состоящая из 5 кламмеров.

Так как в полости рта зубы никогда не располагаются вертикально, а стоят с небольшим наклоном, то кламмера применяются самые разнообразные.

Если зуб разделить по экватору на две части: 1).верхняя часть (от экватора до жевательной поверхности) будет называться окклюзионной или опорной; 2).от экватора до шейки называется удкрживающей, пришеечной, а чаще ретенционной. Эту линию называют разделяющей.

Кламмер Нея № 1 – применяется, если зуб приближенно стоит к вертикали. Это жесткий двухплечий Опорно-удерживающий кламмер. Плечи охватывают зуб с двух сторон: вестибулярной и оральной. Плечи не дают ему смещаться в стороны. Верхняя часть кламмера жесткая, а нижняя часть кламмера (фиксирующая) наиболее мягкая. Если мы мысленно проведем перпендикуляр от экватора до десны, то это пространство называется – поднутрением. Оно окружает зуб со всех сторон. Этот жесткий

кламмер мы пускаем в пределах разделительной линии. Если этот кламмер изготав-

ливается из золота, то можно пустить в поднутрение на небольшую глубину.

Давление идет только на опорные зубы.

Этот кламмер применяется при включенных дефектах зубного ряда и

прямостоящих, не наклоненных молярах, с хорошо выраженным экватором.

Этот кламмер был предложен в 1921 году и еще называется кламмером Аккера.

Кламмер Нея № 2 – раздвоенный или расплющенный. Плечи были предложены Роучем. При этом

варианте плечи соединены с телом при помощи дуг.

Этот тип кламмеров применяется, когда разделительная линия проходит высо-

ко, в ближайшей к дефекту зоне. Если у зуба резко выражен экватор и глубокие

поднутрения и в протезах, замещающих концевые дефекты. Плечо кламмера

хорошо пружинит.

Кламмер Нея № 3 – типа 1–2 (комбинированный), так как одно плечо от Нея № 1, а второе - от Нея

№ 2. Применяется, если разделительная линия имеет не одинаковое направление на

различных частях зуба. Чаще это происходит на молярах при их наклонах и при

развороте. Применяется при концевых и включенных дефектах зубного ряда.

Плечо Роуча с той стороны, куда наклонен зуб.

Кламмер Нея № 4 – одноплечий, «обратного» действия. Применяется на зубах с атипичным

расположением разделительной линии, при наклоненных или повернутых зубах.

Применяется при концевых и промежуточных дефектах зубного ряда на клыках и

премолярах. В седло этот кламмер не вваривается, отросток отходит от орального

конца плеча кламмера и идет к дуге.

Кламмер Нея № 5 – одноплечий, кольцевой. Его применяют при наклоне одиночностоящих моляров

с высоко поднятой разделительной линией на стороне наклона и низкоопустивщей-

ся на противоположной стороне зуба. Имеется две окклюзионные накладки и одно

плечо. Так как плечо очень длинное, то имеется перемычка, соединяющая кламмер

с плечом. Если на в/ч моляр наклонен в сторону щеки, а на н/ч – в сторону дна по-

лости рта, то в таких условиях применяют кламмер Нея № 5, он обеспечивает хоро-

шую опору, но малофиксирующие свойства, поэтому с другой стороны надо

ставить подобный или другой кламмер.

Дуга и ее расположение на челюстях.

Дуга является соединительной конструкцией с другими металлическими частями каркаса. По способу изготовления она может быть: - гнутой;

- штампованной;

- цельнолитой.

Назначение дуги: - соединение седел бюгельного протеза;

- опорная функция;

- стабилизирующая функция.

Размеры и положение дуги зависят от: 1).формы орального ската альвеолярного отростка;

2).от степени дефекта зубного ряда;

3).от глубины небного свода;

4).от челюсти, на которую изготавливается бюгельный протез.

Дуга должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5-1,0мм и быть параллельно линии поверхности ската во избежание образования пролежней.

На в/ч дуга имеет ширину = 5-10мм (может быть и больше), толщину = 1,5-2,0мм.

Варианты расположения дуги на в/ч.

1). В переднем отделе твердого неба, ширина больше 5-10мм ввиде металлической пластины, толщина меньше 1,5-2,0мм, для уменьшения воздействия на фонетику.

2). В средней трети неба.

3). В передней и средней части задней трети твердого неба на 10-12мм впереди линии А. Это считается самое лучшее расположение дуги, так как не мешает пациенту ни при жевании, ни при разговоре.

Варианты расположение дуги на н/ч.

На н/ч дуга располагается на посередине расстояния между шейками фронтальных зубов и дном полости рта. Имеет размеры: ширина = 3,0-3,5мм, толщина = 1,5-2,0мм. Отстояние от слизистой оболочки зависит от степени податливости слизистой оболочки, подвижности опорных зубов и формы язычного ската.

Форма язычного ската на н/ч бывает: 1).пологая – дуга отстоит до 1,0мм;

2).отвесная – дуга отстоит на 0,5-1,0мм.

Если есть поднутрения (впадины) на оральной стороне альвеолярного отростка, то на уровне поднутрений еще отступя 0,5мм.

Дугу делают полуовальной формы, с закругленными концами. Заканчивается дуга в области дефектов зубного ряда сеткой, так называемым седлом.

Невозможно изготовить дугу на н/ч:

- при незначительном расстоянии между шейками зубов и дном полости рта;

- при высоком положении язычной уздечки;

- при заболеваниях пародонта (шинирующие бюгеля).

В этих случаях изготавливается многозвеньевой кламмер.

Седла бюгельного протеза.

Назначение седел бюгельного протеза:

1). Фиксация базиса с искусственными пластмассовыми зубами.

Располагаются седла в области дефекта зубного ряда. Могут незначительно покрывать гребень с вестибулярной стороны и отстоять от слизистой оболочки на 0,5мм.

Форма седел бюгельных протезов:

- лестничная;

- петельчатая или форма сетки.

При конструировании седла важно создать плотный контакт между седлом и опорным зубом, не травмировать десневые сосочки, толщина седла не более 1,0-1,5мм. Материалом для дуги и седел служит КХС, сплавы золота, в редких случаях платина, а также импортные сплавы.

Дуги бывают: - поперечные (основные);

- обходные (дополнительные), которые служат для соединения небольших

близлежащих седел с основной дугой.

Изготовление рабочей и вспомогательной модели.

Существует два метода получения цельнолитого бюгельного протеза:

1). Отмоделированный каркас снимается с модели, при этом его предварительно укрепляют металлическими стержнями (армирующими стержнями). Этот способ применим при несложных конструкциях бюгельного протеза.

2). Когда каркас отливается прямо на огнеупорной модели. Подводится литниковая система (система каналов, по которым идет расплавленный металл) и каркас отливается. Этот способ применяется при сложных конструкциях бюгельного протеза.

Если модель применяется как диагностическая при параллелометрии, то это вспомогательная модель (гипс, супергипс). Для несложного литья – рабочая модель.

Параллелометрия рабочей модели, расчерчивание ее.

Устройство параллелометра. Понятие о «поднутрении».

Существует несколько методов нахождения расположения кламмеров на зубах:

1).произвольный выбор;

2).метод выявления среднего наклона;

3).метод выбора.

После анализа гипсовой модели и расчерчивания на ней рисунка каркаса мы должны получить диагностическую модель. Ее отливают из высокопрочного гипса (может быть комбинированной). Получив эту модель, приступают к анализу параллелометрии. После того как ее проанализировали в параллелометре, нашли расположение Опорно-удерживающих кламмеров, путь введения протеза, а также расположение дуг, если есть – многозвеньевых кламмеров, седел, так как они не должны касаться слизистой полости рта. Для этого под дуги и седла делают подкладки из металлической фольги. Для дуги н/ч – толщина подкладки 0,3-0,5мм, для в/ч – 0,2-0,3мм, а под седла – 0,8-1,2мм.

В бюгельном протезе не все опорные зубы покрываются коронками, это делается только в следующих случаях: - аномалия формы зубов;

- большое разрушение коронки зуба кариесом;

- обнажение шейки зуба;

- гиперестезия эмали;

- наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллельность стенок зубов.

Планирование конструкции протеза заключается в следующем:

1).- в определении пути введения и выведения протеза;

2).- нахождение наиболее удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в соответствии с ней расположение кламмеров;

3).- восстановление границ базиса, положение дуги на небе на в/ч и альвеолярном отростке на н/ч;

4).- в выборе конструкции Опорно-удерживающих элементов (кламмеров, ответвления, отростков, непрерывного кламмера и т.д.).

Все это в целом и составляет рисунок каркаса протеза.

Устройство параллелометра.

Параллелометры бывают двух видов:

1). Столик подвижен, основание неподвижно;

2). Столик неподвижен, основание подвижно.

Столик состоит из:

- основания с фиксирующим винтом;

- шарнирного устройства;

- площадки с 4 винтами для закрепления модели.

Сам параллелометр состоит из:

- основания маховика; - вертикальной стойки; - горизонтального кронштейна с фиксирующими элементами (цанговое крепление); - в него вставлены различные рабочие элементы; - коробка с рабочими элементами.

Произвольный метод нахождения расположения кламмеров.

Модель из высокопрочного гипса установлена на столе так, чтобы ее основание находилось в строго горизонтальном положении. В цанговое устройство устанавливается грифель. Затем к каждому опорному зубу по очереди подводится грифель параллелометра, и чертят на зубах разделительную линию. Линия может не совпадать с анатомическим экватором зуба, так как это зависит от наклона зуба и поэтому расположение плеч кламмеров на определенных зубах будет неудовлетворительным.

Метод выявления среднего угла наклона продольных осей опорных зубов.

При этом методе стенки модели должны быть строго параллельно обрезаны. Этот метод позволяет найти плечо не только с оральной, но и с вестибулярной стороны.

Недостаток метода – он не учитывает эстетического вида и кламмера на фронтальных зубах искажают внешний вид пациента. Проводя этот метод, сначала находят оси опорных зубов, а затем, продлив оси опорных зубов до их пересечения, находят биссектрису угла. Она и будет являться осью для каждого зуба.

Метод выбора.

Укрепляем модель на столике параллелометра строго горизонтально (нулевой наклон). Анализирующий стержень подводим к каждому опорному зубу по очереди и изучаем величину опорной и удерживающей поверхности. Может оказаться, что на одном или нескольких опорных зубах создаются хорошие условия для расположения кламмеров, а на других неудовлетворительные. Тогда модель рассматривают под другим углом наклона. Из нескольких наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшие условия для фиксации опорных зубов.

Существует 4 вида наклона моделей:

1).передний; 3).правый боковой;

2).задний; 4).левый боковой.

Выбрав наиболее рациональный наклон модели, анализирующий стержень заменяем грифелем и на опорных зубах очерчиваем разделительную линию. Данный метод позволяет учитывать при конструировании бюгельного протеза требования эстетики и одновременно позволяет выбрать рациональный путь введения протеза. Путь введения прямопротивоположен пути выведения протеза. Плечи кламмеров равномерно суживаются в направлении от окклюзионной накладки к концу плеча.

Моделирование каркаса бюгельного протеза.

Его начинают с Опорно-удерживающих кламмеров. Далее моделируются шинирующие элементы (многозвеньевые). После этого мы моделируем седла и дуги. Моделирование ведется строго под контролем прикуса. Дуги моделируются по намеченному рисунку. Моделирование дуги и седел надо проводить тщательно. После того, как смоделировали каркас, его отливаем на модели или без нее. Отмоделированный каркас должен быть без допуска на обработку и иметь законченный вид.

Дальше изготовление идет как частичный съемный пластиночный протез.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА.

Клиника заболеваний пародонта включает:

-1).резорбцию альвеолярного отростка.

-2).патологические зубодесневые карманы, причем значительные.

-3).гингивит.

-4).функциональную перегрузку пародонта (то есть травматический синдром).

Последний симптом имеет важное значение для планирования ортопедического лечения.

Зуб рассматривают как рычаг с точкой опоры в средней трети корня зуба. Плечом нагрузки во время жевания и глотания является внеальвеолярная часть зуба. При нормальном соотношении коронки и корня последний получает нагрузку, не выходящую за пределы физиологической. По мере же атрофии альвеолы наружный рычаг увеличивается, а значит, давление на оставшийся пародонт возрастает, вызывая его функциональную перегрузку, то есть развитие травматической окклюзии.

Удлинение внешнего рычага особенно опасно для пародонта при боковых усилиях. Вместе с убылью лунки по высоте имеет место расширение периодонтальноц щели, образование патологических зубодесневых карманов.

Все это вместе взятое ведет к появлению патологической подвижности зубов. А подвижность еще больше ухудшает и без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая дистрофию. Получается замкнутый круг.

Для лечения используются следующие ортопедические мероприятия:

1).Пришлифовка зубов, то есть сошлифовывание режущих поверхностей и бугров зубов.

2).Ортодонтическое вмешательство.

3).Протезирование зубных рядов.

4).Шинирование зубов.

1). При укорочении коронковой части зуба наружное плечо становится меньше и нагрузка на сохранившуюся часть пародонта снижается. Это благоприятно отражается на течении заболеваний пародонта. Но эффект обычно оказывается не продолжительным. Через некоторое время зуб снова выдвигается из лунки, а внутриальвеолярная часть становится еще меньше. В связи с этим функциональная перегрузка пародонта возрастает. Поэтому сошлифовывание необходимо сочетать с шинированием зубов.

2). Часто причиной неравномерного жевательного давления является смещение зубов с пораженным пародонтом в различных направлениях. В этих случаях необходимо прибегнуть к ортодонтическому лечению. Например: при веерообразном расположении зубов, пораженных заболеваниями пародонта и образовании между ними диастем и трем, необходимо собрать зубы вместе с помощью ортодонтического аппарата (с помощью скользящей дуги Энгля), а потом шинировать их.

3). Для разгрузки оставшегося зубного ряда вследствие потери зубов изготавливаются съемные или несъемные протезы. Предпочтение отдается съемному протезированию, но необходимо, чтобы базис не прилегал к десневым сосочкам пораженных зубов и не травмировал слизистую. Этим требованиям отвечает дуговой (то есть бюгельный) протез или пластиночный съемный протез облегченного типа (с уменьшенными границами), с рационально расположенными кламмерами. Хорошо протезировать бюгельными протезами с многозвеньевыми кламмерами, которые являются одновременно и протезом, и шиной.

Используются и несъемные протезы, но необходимо при этом учесть, что несъемный протез нагружает опорные зубы, которые, несмотря на устойчивость, могут быть предрасположены к заболеваниям пародонта. Поэтому мостовидный протез должен иметь особенности:

а). Должен быть фиксирован преимущественно при помощи полукоронок, экваторных коронок или вкладок. В тех случаях, когда изготавливаются искусственные коронки в качестве опоры, то они не должны травмировать слизистую, то есть заходить под десну.

б). Промежуточная часть мостовидного протеза должна быть минимальной, то есть включать не более 2-3 жевательных зубов и при моделировке ее жевательной поверхности не делать эту поверхность широкой, то есть, суживаем (то есть, возмещаем функцию не полностью, а частично).

4). Под шинированием понимаем соединение нескольких зубов в единый блок шиной, распределяющей жевательное давление между всеми зубами. Направление патологической подвижности любого зуба всегда определено и зависит от расположения его в зубной дуге. Для одних зубов (моляры, премоляры) линии подвижности лежат почти в параллельных плоскостях, для других (резцы, клыки) линии подвижности находятся в плоскостях, расположенных под углом друг к другу. Поэтому различают различные виды стабилизации зубов:

-1). Фронтальная.

-2). Сагиттальная.

-3). Фронтально – сагиттальная.

-4). Парасагитальная.

-5). Стабилизация по дуге.

1 2 3 4 5

ТРЕБОВАНИЯ К ШИНАМ.

1). Должны создать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях:

- вертикальном,

- вестибуло–оральном,

- медиально–дистальном.

2). Быть устойчивой и прочно фиксироваться на зубах.

3). Не оказывать раздражающее действие на пародонт зуба.

4). Не препятствовать медикаментозной и хирургической обработке зубодесневых карманов.

5). Не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи.

6). Не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих пунктов при движениях н/ч.

7). Не нарушать речь.

8). Не вызывать зубных нарушений внешнего вида больного.

9). Изготовление шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей зубов.

ВИДЫ ШИН.

I. Временные. \ 1. Съемные.

II. Постоянные. / 2. Несъемные.

Временные шины.

Ими пользуются не очень часто и срок их действия от нескольких недель до нескольких месяцев. Эти шины используются во время консервативного и хирургического лечения и способствуют закрепления успеха лечения. Наиболее простым способом временного шинирования является применение лигатурных повязок, связывающих зубы виде восьмерки. Но их лечебное действие слабое и в настоящее время они заменены шинами из самотвердеющей пластмассы.

1). Связывание зубов шелковой нитью или лигатурной проволокой по типу 8, которая проходит между шейкой зуба и экватором зуба. Обязательно в шину вводят устойчивые зубы. Лигатурная проволока – это бронзово-алюминиевая (диаметр=0,5мм) или медная (диаметр=0,75мм). Пример: рис. 61.

2). Временная шина из самотвердеющей пластмассы (рис. 11). Предварительно в межзубные промежутки вдавливается воск, который изолирует сосочки от пластмассы. Затем разводим самотвердеющую пластмассу и прикладываем полоской к зубам с оральной стороны, прижимаем пальцами к зубам. Толщина слоя пластмассы – 1,0-1,5мм. При этом пластмасса при давлении выходит на вестибулярную сторону, что служит для фиксации шины. После затвердения пластмассы воск удаляют, шину снимают, обрабатывают, полируют и вводят в полость рта.

Постоянные шины.

I. Несъемные: 1). Из композиционных материалов;

2). Коронковые;

3). Кольцевые;

4). Из колпачков;

5). Из полукоронок;

6). Балочная шина;

7). Из вкладок;

8). Каповая шина;

9). Штифтовая шина: - внутрикорневая (эндопульпарная);

- внекорневая (парапульпарная).

II. Съемные: 1). Бюгельные протезы с многозвеньевыми кламмерами;

2). Многозвеньевые кламмера.

1). Из композиционных материалов: например эвикрол.

Обрабатываем зубы в пределах эмали на жевательной поверхности, можно слегка выходить на оральную, особенно используется область фиссур. Затем разводим эвикрол, помещаем его на целлофановую полоску и, переворачивая ее эвикролом к зубам, кладем на жевательную поверхность зубов и просим пациента сомкнуть зубы. После отвердения эвикрола удаляем целлофан и алмазными борами, фрезами и дисками убираем лишний нависающий эвикрол. В области фронтальных зубов зубы обрабатываются с оральной стороны от экватора и чуть выше к режущему краю. Работу выполнять в 4 посещения (или хотя бы в 2).

2). Коронковые: все зубы обрабатываются и покрываются спаянными между собой коронками.

Недостатки шины:

- обработка большого количества зубов, причем полная;

- косметический дефект;

- если заболит один зуб, то переделываем всю шину.

Коронки желательно изготавливать до десны или слегка входить в зубодесневую борозду.

3). Кольцевые: состоят из спаянных между собой колец. Кольца могут быть штампованные или литые.

Недостатком шины является то, что часто бывает расцементировка шины. (рис. 57).

4). Из колпачков: у зуба обрабатывается только режущий край и с оральной стороны до экватора. Опорные зубы в этой шине обрабатываются полностью, то есть все поверхности. Косметически выигрывает по сравнению с коронками и меньше раздражает десну.

Недостаток шины: - частая расцементировка шины (рис. 58).

5). Из полукоронок. Шина состоит из полукоронок, спаянных между собой. Зубы обрабатываются со всех сторон, кроме вестибулярной стороны. Дополнительно на апроксимальных поверхностях, а также на оральной поверхности чуть ниже режущего края пропиливается бороздка в виде буквы П. Глубина бороздки 0,5мм. На фронтальных зубах бороздка проходит по середине апроксимальных поверхностей, а на премолярах – чуть ближе к щечной поверхности зуба. В полукоронке напротив бороздки будет выступ, который улучшает фиксацию, препятствует расцементировке (рис. 62).

6). Балочная: опорные зубы покрываются коронками, на остальных зубах через жевательные поверхности (а на фронтальных зубах – по оральной поверхности) пропиливается бороздка ближе к опорным зубам она шире, а по середине – уже. Затем изготавливают коронки на опорные зубы, одевают на модель и на модели из воска моделируется балка. Затем снимается балка с модели и литьем воск заменяется на металл. Балка припаивается к опорным коронкам, и после обработки и полировки шины она фиксируется на зубах (рис. 63).

7). Из вкладок: при обработке полости под вкладку учитывается то, что вкладка должна ложиться сразу на два зуба, связывая их вместе. Форма вкладки может быть самая разнообразная (рис. 41,42,43,44,45).

8). Из экваторных коронок: состоит из коронок, которые доходят до экватора, слегка его перекрывая. Зубы обрабатываются со всех сторон до экватора. Эти коронки спаиваются между собой в единую шину.

Положительные качества шины: - область шеек зубов открыта для работы врача стоматолога-терапевта или хирурга.

Недостатки: шины: - более частая расцементировка, чем полных коронок.

9). Каповая: группа зубов (подвижных и опорных) фиксируется каппой, которая изготавливается так. Пластинкой воска обжимаем зубы. Срезаем лишний воск с вестибулярной и оральной сторон в области шеек или экватора зубов (по необходимости). Затем воск заменяем на пластмассу или металл.

Недостатки шины: -шина не ликвидирует боковую подвижность зубов (то есть медиально-дистальную), так как шина не заходит на апроксимальные поверхности зубов (рис. 51).

10). Штифтовая шина:

а). внутрикорневая (эндопульпарная): может состоять из коронок, от которых отходят штифты, припаянные к ним. Штифт заполняет корень и фиксируется в нем вместе с коронкой на цемент. Вместо коронок могут быть любые другие несъемные конструкции, но от них отходят внутрикорневые штифты.

б). внекорневая (парапульпарная): может состоять из коронок, полукоронок и других несъемных конструкций, но отходящие от них штифты находятся в пределах твердых тканей зуба, не затрагивая пульпу (рис. 46, 34, 35).

СЪЕМНЫЕ ШИНЫ:

(рис. 3, 17).

ОРТОДОНТИЯ.

Это раздел ортопедической стоматологии, занимающийся изучением этиологии, клиники, профилактики и лечения зубочелюстных деформаций и аномалий, связанных с патологией развития детского организма.

Термин состоит из двух греческих слов: «ортос» - прямой; «одонтос» - зуб; то есть дословно – выпрямление зубов.

В настоящее время ортодонтия занимается еще и исправлением зубных дуг, а также прикуса.

Зубочелюстная деформация – это приобретенная аномалия.

Зубочелюстная аномалия – врожденные стойкие отклонения от нормы, увеличивающиеся с возрастом ребенка и сопровождающиеся косметическими и функциональными нарушениями.

Повторить! Периоды развития прикуса, окклюзия, прикус.

Классификации зубочелюстных аномалий.

Аномалии зубочелюстной системы вредно отражаются на жевательной эффективности, а также задерживают общее развитие ребенка, поэтому нельзя считать полость рта санированной без ортодонтических мероприятий.

Аномалии делятся на:

1). Наследственные – при которых по наследству передается не «готовая» аномалия, а предрасположенность к деформации зубочелюстной системы, то есть эти аномалии развиваются при благоприятных для них условиях. Примеры: - истинная диастема, - сверхкомплектные зубы, - глубокий прикус, - истинная прогения, - открытый прикус и т. д.

2). Приобретенные – делятся на 2 группы:

а).врожденные – развиваются в эмбриональном периоде развития.

Зависят от ряда причин: - заболевания матери во время беременности,

- нарушение работы желез внутренней секреции,

- принятие во время беременности ряда лекарственных препаратов,

- неправильное положение плода,

- применение щипцов при родах и др.

б).приобретенные после рождения ребенка в результате неблагоприятных условий его развития под влиянием различных факторов:

1). Искусственное вскармливание ребенка. При вскармливании грудью ребенок прикладывает определенные усилия, и сосательные движения способствуют развитию н/ч. При искусственном вскармливании этих усилий прилагать не надо и н/ч может отставать в развитии.

Поэтому: - дырочку в соске надо делать минимальных размеров;

- чаще менять соски;

- бутылочку не поднимать дном кверху, а стараться держать горизонтально.

2). Некоторые заболевания ребенка:

- Рахит – ведет к нарушению обмена кальция и фосфора, так как при этом недостаток витамина Д, а без него кальций и фосфор не усваиваются в организме. Кости теряют кальций и фосфор, становятся мягкими, а мышцы тянут с прежней силой, при этом возникают зубочелюстные деформации. По данным профессора Агапова у 70,8 % детей, болевших рахитом, были обнаружены аномалии зубного ряда. Развивается глубокий прикус, гипоплазия эмали, сужение зубных дуг и челюстей и др.

- Заболевания, связанные с нарушением функции желез внутренней секреции. Недостаток функции щитовидной железы приводит к задержке роста челюстей, зубов, их позднему прорезыванию.

- Нарушение носового дыхания (искривление перегородки носа, частые риниты, аденоиды, полипы и т. д.).

В норме при носовом дыхании рот закрыт. Язык прилегает к зубному ряду в/ч и н/ч и оказывает на зубные ряды давление изнутри. Снаружи давят на зубные ряды мышцы губ и щек, причем это давление уравновешивает давление языка.

При ротовом дыхании челюсти разомкнуты. Поток вдыхаемого воздуха давит на небо, что приводит к образованию глубокого неба. Кроме того, язык лежит на дне полости рта, поэтому на верхний зубной ряд давление только снаружи, что приводит к сдавливанию в/ч, особенно с боков, то есть сужение верхнего зубного ряда в боковых участках.

- Вредные детские привычки. Распространены широко, но зубные аномалии возникают лишь при наличии предрасполагающих условий (например: после рахита):

-сосание ручки;

-сосание губы, языка, щеки, одежды;

-сон на высокой подушке (чаще прогения);

-сон без подушки или на низкой подушке (прогнатия);

-сон на кулачке (перекрестный прикус).

- Заболевания зубов и челюстей.

- 1). Ранее удаление молочных зубов (например: второй молочный моляр рано удален, и первый постоянный моляр станет на его место, при этом задерживается рост челюсти, и второй моляр пойдет вне зубной дуги).

- 2). Разрушение кариесом и его осложнениями первых постоянных моляров (особенно зтих зубов!). Это приведет к снижению высоты прикуса. Так как эти зубы фиксируют высоту прикуса в период смены зубов. При этом сформируется глубокий прикус.

- 3). Позднее удаление молочных зубов. Нет места для постоянных зубов, и они идут чаще вне зубной дуги, а иногда остаются ретенированными.

- 4). Несвоевременное стирание бугров на молочных клыках. Если бугры не стерты, то для удобства жевания ребенок выдвигает н/ч вперед и развивается одна из форм прогении.

- 5). Остеомиелит челюстей. Нарушены зоны роста кости (например: остеомиелит угла н/ч приводит к односторонней или двухсторонней микрогении – задержка роста челюсти в этом участке).

- 6). Рубцы после ожогов вызывают формирование деформаций зубочелюстной системы, в том числе и зубных дуг.

Классификации зубочелюстных аномалий Энгля, Катца, Бетельмана, Калвелиса.

Все зубочелюстные аномалии можно разделить на две основные группы:

1). Связана с неправильным положением зубов в зубной дуге, неравномерной их формой и размером, но при этом сохранено правильное взаимоотношение зубных дуг.

2). Связана с неправильным взаимоотношением зубных дуг (например: аномалии прикуса).

Существует большое количество классификаций зубочелюстных аномалий.

Первую научно обоснованную классификацию дал в 1889 году профессор Энгль.

Классификация зубочелюстных аномалий Энгля.

Она получила широкое распространение ввиду своей простоты.

В основу своей классификации Энгль взял первые верхние моляры, считая, что в/ч неподвижна и эти моляры прорезываются за последними молочными молярами в/ч всегда на одном и том же месте, свободном для них. Он разделил все аномалии на 3 класса:

1 класс – нейтральный прикус. Щечно-медиальный бугор первого моляра в/ч расположен между щечно-медиальным и щечно-дистальным буграми первого нижнего моляра.

Аномалии: аномалии будут располагаться во фронтальном участке, а в

боковых участках зубного ряда правильное соотношение зубов.

Например: зубы вне зубной дуги, скученность зубов, ложная

фронтальная прогения.

2 класс – дистальный прикус. Н/ч сместилась дистально и щечно-медиальный бугор первого моляра в/ч расположен напротив одноименного бугра первого моляра н/ч. Если сдвиг большой, то щечно-ме-

диальный бугор первого моляра в/ч расположен между щечно-меди-

альным бугром первого нижнего моляра и щечным бугром второго

премоляра (или второго молочного моляра).

Аномалии: патологическая прогнатия.

3 класс – медиальный прикус. Н/ч сместилась вперед. При этом щечно-медиальный бугор первого верхнего моляра расположен против щечно-дистального бугра нижнего первого моляра. Если сдвиг

н/ч большой, то щечно-медиальный бугор первого моляра в/ч распо-

лагается между щечно-дистальным бугром первого нижнего моляра

и щечно-медиальным бугром второго нижнего моляра (то есть меж-

ду первым и вторым молярами н/ч).

Аномалии: патологическая прогения.

При перекрестном прикусе – на одной стороне I класс, а на другой стороне – III класс.

Недостатки классификации Энгля:

1). Учитывается форма зубов, но не учитывается их функция.

2). Первые постоянные моляры в/ч не всегда прорезываются на одном и том же месте (например: при раннем удалении верхних вторых молочных моляров, при этом первые постоянные моляры сдвигаются на их место).

3). Классификация не учитывает аномалий молочного прикуса.

4). Не учитываются аномалии прикуса в вертикальном и трансверзальном направлениях.

5). Не указаны причины возникновения аномалий.

Классификация Катца А.Я.

В 1939 году профессор Катц А. Я. дополнил классификацию Энгля. Он учел функциональные отклонения при аномалиях прикуса. За основу классификации взяты классы Энгля.

I класс – отклонение от функциональной нормы во фронтальном участке зубных рядов. У больных преобладают шарнирные движения над боковыми. Это ведет к функциональной недостаточности всей жевательной мускулатуры.

II класс – в этом классе из-за сдвига н/ч дистально резко уменьшается количество контактирующих зубов (то есть их функция уменьшилась). Поэтому отмечается понижение функции выдвигателей н/ч вперед (латеральная крыловидная мышца отстает в развитии).

III класс – из-за сдвига н/ч вперед также уменьшается жевательная функционирующая поверхность зубов. При этом функция выдвигателей н/ч преобладает над функцией остальных жевательных мышц (чрезмерно развита латеральная крыловидная мышца).

Классификация Бетельмана.

Она предложена в 1957 году. Он делит все аномалии на:

I класс – сагиттальные (прогения, прогнатия);

II класс – вертикальные (открытый, глубокий прикус);

III класс – трансверзальные (перекрестный прикус).

Классификация Калвелиса.

Она предложена в 1957 году. Он делит аномалии на 3 группы:

I группа – аномалии отдельных зубов: их числа, величины, формы и т. д.

II группа – аномалии зубных рядов: то есть изменение формы зубных рядов, скученное положение зубов, тремы, зубы вне зубной дуги.

III группа – аномалии прикуса: (см. классификацию Бетельмана).

Аномалии количества, формы, прорезывания и расположения зубов.

К аномалиям развития зубов относятся:

I. АНОМАЛИИ КОЛИЧЕСТВА ЗУБОВ.

1). Сверхкомплектные зубы – увеличение количества зубов.

При наличии места эти зубы прорезываются в зубной дуге. Это способствует чрезмерному росту челюсти, что отрицательно сказывается на соотношении зубных рядов.

При отсутствии места эти зубы прорезываются вне зубной дуги. При этом они давят на корни комплектных зубов и приводят иногда к неправильному их положению.

Например: располагаясь между корнями центральных резцов, вызывают формирование диастемы. Если эти зубы косметически и функционально мешают, то их удаляют.

2).Адентия – она развивается вследствие гибели зачатков зубов (после инфекционных заболеваний и т. д.) или же в связи с отсутствием этих зачатков вообще.

Адентии бывают: - полная (редко), когда отсутствуют все зубы.

- частичная (часто), встречается на 3 молярах, также верхних боковых резцах. Реже бывает в области 2 премоляров в/ч и н/ч. И очень редко – в области остальных зубов.

II. АНОМАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ И ФОРМЫ.

- Аномалии величины:

1). Микродентия;

2). Макродентия;

3). Слившиеся зубы (несколько зубов слились в один).

- Аномалии формы:

1). Шиповидные зубы;

2). Конической формы; 3). Уродливой формы коронки или корни.

III. АНОМАЛИИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ.

1). Преждевременное прорезывание молочных зубов (до рождения ребенка).

Причины не выяснены. Обычно эти зубы удаляют, так как они мешают сосанию, а сосательные движения способствуют развитию н/ч.

2). Ретенция, то есть задержка зубов в челюсти.

Причины: - Вследствие неправильного положения ретенированного зуба;

- Неправильное положение соседних зубов, поэтому мало места для прорезывания данного зуба;

- Раннее удаление молочных зубов с образованием на этом месте толстого слоя кости, что приведет к ретенции постоянного зуба.

Чаще задерживается рост клыков и премоляров. Если ретенированный зуб лежит горизонтально, то он не подлежит ортодонтическому лечению.

Если есть место в зубной дуге и правильное положение зуба то, чтобы прошел через толстый слой костной ткани, изготавливается чаще съемная пластинка с искусственными зубами, которая передает жевательное давление на костную ткань в области ретенированного зуба, вызывая рассасывание кости, и поэтому стимулирует рост ретенированного зуба.

Если нет места ретенированному зубу в зубной дуге, то необходимо расширить в этом участке зубной ряд, то есть провести ортодонтическое лечение.

IV. АНОМАЛИИ СТРУКТУРЫ ЗУБОВ.

1). Патологическая стираемость зубов;

2). Клиновидные дефекты;

3). Гипоплазия эмали;

4). Флюороз;

5). Некроз эмали.

V. АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВ.

Их описание дано профессором Энглем.

Различают:

1). Зуб расположен вне зубной дуги вестибулярно.

2). Зуб расположен вне зубной дуги орально.

3). Зуб расположен медиальнее своего места в зубном ряду.

4). Зуб расположен дистальнее своего места в зубном ряду.

5). Зуб не доходит до окклюзионной плоскости.

6). Зуб выступает за окклюзионную плоскость.

7). Зуб повернут вокруг своей вертикальной оси, причем поворот может быть небольшим (до 45 градусов), или значительным (до 180 градусов).

8). Транспозиция – то есть взаимная смена местами зубов (например: 3 и 4 поменялись местами).

Причинами измененного положения зубов может быть:

- раннее удаление молочных зубов и смещение в сторону дефекта рядом стоящих зубов;

- сужение челюстей;

- недоразвитие фронтального участка челюсти (скученность зубов);

- вредные детские привычки;

- неправильное положение зачатков зубов;

- отсутствие зубов-антагонистов.

При повороте зубов вокруг своей вертикальной оси чаще бывают повернуты резцы, реже – клыки, премоляры, моляры.

ДИАСТЕМЫ. ТРЕМЫ.

Диастема – наличие щели между центральными резцами, чаще встречается на в/ч.

Причины: - низкое крепление уздечки губы;

- позднее удаление молочных зубов;

- вредные детские привычки;

- наследственность;

- частичная адентия зубов.

Различают 2 вида диастем:

1). Ложная (физиологическая) – возникает в период смены зубов и исчезает сама по себе после прорезывания боковых резцов и клыков.

2). Истинная диастема – когда все зубы присутствуют, а между центральными резцами пространство. Эта диастема с возрастом не исчезает, а увеличивается и требует ортодонтического лечения.

Различают 3 вида истинных диастем:

1). Латеральное отклонение коронок центральных резцов при нормальном расположении верхушек их корней.

2). Корпусное латеральное смещение центральных резцов. Эта диастема чаще всего встречается.

3). Медиальный наклон коронок центральных резцов при латеральном отклонении их корней.

При всех видах диастем коронки центральных резцов могут быть расположены без поворота по вертикальной оси или с поворотом. Кроме того, диастемы бывают:

- симметричные (на одном расстоянии от средней линии лица);

- асимметричные (зубы на разном расстоянии от средней линии лица).

Тремы – это щели между зубами в любом участке зубного ряда.

АНОМАЛИИ ПРИКУСА.

I. Патологическая прогнатия.

Является наиболее часто встречающейся деформацией зубочелюстной системы.

В детском возрасте она составляет 50-60 % от всех аномалий прикуса. Чаще она встречается в сменном и постоянном прикусе.

Основным симптомом прогнатии является выступание во фронтальном участке верхней зубной дуги над нижней.

Лицевые симптомы прогнатии:

1). Нижняя 1/3 лица обычно удлинена.

2). Верхняя губа кажется короткой, так как она натянута и верхние фронтальные зубы обнажены.

3). Носогубные складки сглажены.

Окклюзионные симптомы прогнатии:

1). Верхний альвеолярный отросток выступает над нижним.

2). Верхние фронтальные зубы обычно с длинными коронками, которые наклонены вперед и травмируют красную кайму нижней губы.

3). Нижние фронтальные зубы упираются в слизистую твердого неба или в зубные бугорки верхних зубов.

4). Небный свод обычно высок, то есть глубокое небо и верхняя зубная дуга сужена с боков.

5). Н/ч отстает в своем развитии.

Различают 2 формы прогнатии:

- горизонтальная, то есть альвеолярные отростки в/ч и н/ч находятся друг напротив друга, только верхние фронтальные зубы наклонены в губную сторону.

- вертикальная, то есть и альвеолярные отростки, и зубы расположены на расстоянии друг от друга.

Для лечения более сложной является вертикальная форма, так как нужно перемещать не только зубы, но и альвеолярные отростки, что очень сложно.

Этиология прогнатии.

Точно не изучена. Однако различают экзо- и эндогенные факторы, которые вызывают развитие данной аномалии.

Экзогенные: - вредные детские привычки;

- искусственное вскармливание и т. д.

Эндогенные: - рахит;

- нарушение носового дыхания и т. д.

II. Патологическая прогения.

На эту аномалию приходится 30 % от всех аномалий прикуса.

Различают следующие виды прогении:

1). Ложная прогения – размеры челюстей при ней не изменены.

а) фронтальная;

б) принужденная.

2). Истинная прогения – изменены размеры одной или сразу двух челюстей.

1а). Ложная фронтальная прогения – при ней в обратном перекрытии расположены только резцы в/ч (по Энглю I класс). Это бывает, если по каким-то причинам у плода отставала в развитии и поздно срослась межчелюстная кость с верхнечелюстными. Поэтому фронтальный участок верхнего зубного ряда уплощен.

1б). Ложная принужденная прогения – характеризуется тем, что все фронтальные зубы в/ч стоят в обратном перекрытии и по Энглю III класс.

Это бывает при позднем стирании бугров молочных клыков и для удобства пережевывания пищи ребенок выдвигает н/ч вперед. При этом происходит перестройка в височно-нижнечелюстных суставах. Спутать обе формы ложной прогении нельзя, так как разные классы по Энглю и при ложной фронтальной прогении верхние клыки стоят орально.

2). Истинная прогения – похожа на ложную принужденную (по Энглю III класс) и верхние фронтальные зубы находятся в обратном перекрытии.

Для дифференциальной диагностики этих форм прогении нужно попросить ребенка сомкнуть фронтальные зубы в/ч и н/ч режущими краями. Это легко сделать при ложной принужденной прогении и нельзя при истинной, так как последняя связана с изменениями размеров челюстей.

При истинной прогении обязательно есть изменения в размерах челюстей.

Профессор Бынин разделил истинную прогению на 3 группы:

1). Недоразвита в/ч и нормально развита н/ч. Причина прогении в том, что имелись заболевания в/ч и поэтому она отстала в развитии (например: расщелина твердого неба).

2). Нормально развита в/ч и чрезмерно н/ч.

3). Недоразвита в/ч и чрезмерно развита н/ч.

Самая тяжелая третья форма.

Лечение истинной прогении зависит от того, какая челюсть поражена.

Лицевые симптомы прогении:

1). Нижняя 1/3 лица обычно удлинена;

2). Ротовая щель шире обычного;

3). Носогубные складки глубокие;

4). Угол н/ч более тупой, чем в норме;

5). Нижняя губа массивная и вывернута наружу.

Окклюзионные симптомы прогении:

1). Фронтальный участок н/ч вместе с зубами резко выдвинут вперед;

2). Обычно нижние фронтальные зубы перекрывают верхние фронтальные зубы;

3). Окклюзионная кривая Шпея более плоская;

4). По Энглю III класс, а при ложной фронтальной прогении - I класс.

III. Открытый прикус.

Характеризуется отсутствием контакта между фронтальными зубами в/ч и н/ч, иногда и между молярами, а в тяжелых случаях контакт есть только на зубах мудрости.

Открытый прикус всегда сочетается с другими аномалиями:

- с сужением верхней зубной дуги;

- с уплощением фронтального участка в/ч;

- с глубоким небом и т. д.

Лицевые симптомы открытого прикуса:

1). Нижний отдел лица обычно чрезмерно велик по отношению к верхнему;

2). При осмотре в профиль отмечается опускание подбородка;

3). Верхняя губа кажется укороченной, так как натянута;

4). Носогубные складки сглажены;

5). Рот всегда несколько приоткрыт.

Окклюзионные симптомы открытого прикуса:

1). Зубы, которые находятся в контакте, очень сильно стерты;

2). На зубах очень часто встречается гипоплазия эмали;

3). У больных отмечается макроглоссия;

4). Есть функциональные отклонения:

- в речи (нарушение образования губных и носогубных звуков – Б, П, В, Ф и т.);

- полностью нарушено откусывание пищи и если контакт только на молярах, то язык принимает участие в разминании пищи, поэтому мышцы языка гипертрофированы;

- дыхание у этих детей ротовое, поэтому твердое небо глубокое, кроме того эти дети склонны к простудным заболеваниям верхних дыхательных путей.

Этиология открытого прикуса:

1). Нарушение обмена кальция в результате заболеваний (рахит).

2). Нарушение функций желез внутренней секреции.

3). Вредные детские привычки.

4). Наследственность.

IV. Открытый прикус.

Различают глубокое резцовое перекрытие и глубокий прикус.

Глубокое резцовое перекрытие – если сохранен контакт между режущим краем нижних фронтальных зубов и зубными бугорками верхних фронтальных зубов, но перекрытие более глубокое, чем в норме.

Глубокий прикус – когда этого контакта нет, а в тяжелых случаях режущие края нижних фронтальных зубов упираются в слизистую твердого неба. При этом верхние фронтальные зубы своими режущими краями и небной поверхностью травмируют десну на альвеолярных отростках н/ч.

Лицевые симптомы глубокого прикуса:

1). Нижняя 1/3 лица обычно резко снижена;

2). Углы рта опущены;

3). Образуются глубокие носогубные и подбородочная складки;

4). Нижняя губа обычно массивная.

Окклюзионные симптомы глубокого прикуса:

1). При пережевывании пищи преобладают вертикальные движения, поэтому отстает в развитии вся жевательная мускулатура;

2). При сомкнутых челюстях видны только верхние фронтальные зубы, а нижние – закрыты верхними;

Причины, способствующие развитию глубокого прикуса:

1). Чаще заключаются в раннем развитии кариеса постоянных первых моляров и потере этих зубов у ребенка. Первые постоянные моляры фиксируют высоту прикуса в сменном периоде прикуса. Поэтому формируется глубокий прикус, при этом остальные зубы прорезываются на меньшую длину. В тоже время верхние фронтальные зубы, не имея препятствия, растут;

2). Если первые постоянные моляры ретенированы.

V. Перекрестный прикус (косой).

Бывает односторонним (чаще) и двухсторонним. Чаще сочетается с сужением в/ч и н/ч.

Чаще встречается односторонний перекрестный прикус, когда на одной стороне зубы смыкаются как при ортогнатии, а на другой – как при прогении. Причем это может относиться как к фронтальным зубам, так и к жевательным. Так как н/ч смещена обычно в сторону правильного прикуса, то не совпадает линия между верхними и нижними центральными резцами. Однако, если широко открыть рот, то эта линия будет совпадать. Это говорит об изменениях в височно-нижнечелюстных суставах.

Если перекрестный прикус с обеих сторон, то обычно в/ч сужена с боков.

КЛАССИФИКАЦИИ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ.

Ортодонтические аппараты применяются для устранения аномалий:

- положения зубов;

- прикуса;

- деформации зубных рядов в сменном и постоянном прикусе у детей.

При каждой аномалии выбирается определенный метод лечения, причем учитываются индивидуальные особенности организма.

Сроки лечения в ортодонтии зависят от:

1). Возраста ребенка;

2). Вида аномалии;

3). Характера применяемого ортодонтического аппарата.

Все лечение зубочелюстных аномалий можно разделить на несколько видов:

Дата добавления: 2014-01-07