Слава, 15 лет

Наследственность:

Бабушка по линии отца в молодости получила серьезную черепно-мозговую травму. В инволюционном возрасте (возрасте после прекращения менструаций, до старческого возраста) покончила жизнь самоубийством.

Двоюродная сестра по линии отца страдает детским церебральным параличом со снижением интеллекта и судорожными припадками; инвалид детства, живет в интернате для психохроников.

Отец — лидер в доме, единственный работающий член семьи, и полностью ее обеспечивающий. Он принимает все важные решения, живо участвует в воспитании детей, поровну с женой делит все домашние заботы, очень надежен, рассудителен. Отличается аккуратностью, точностью, очень обязателен, четок в работе. В последние годы появились эпизоды ярости, агрессивности, по нескольку часов после этого не может успокоиться, подолгу не забывает обиды.

У прабабушки по линии матери в инволюционном возрасте появился бред преследования; умерла глубоко слабоумной.

Бабушка по линии матери в последние годы жизни страдала алкоголизмом.

Мать страдает приступами удушья, которые обычно связаны с психотравмирующими обстоятельствами или утомлением. Во время удушья, продолжающегося несколько часов, затруднен вдох, испытывает ощущение нехватки воздуха и страх смерти. По характеру нерешительная, несамостоятельная, полностью зависит от мнения мужа, не работает, ведет замкнутый образ жизни, подруг не имеет. Раздражительна, вспыльчива. Немногословна, в присутствии мужа почти не говорит. Ранима, чувствительна, склонна к плачу, застенчива и в то же время эмоционально холодна, что в основном проявляется в отношении к детям, отстраненности, абсолютной критичности к болезни младшего сына.

Старший брат больного, 17 лет. С раннего возраста — опережающее развитие, высокий интеллект, считается всесторонне одаренным. С младенческого возраста проявлял признаки упрямства, неуправляемости, агрессивности. В школе, несмотря на отличные способности, учился неровно, иногда намеренно «назло» учителям не посещал школу или вел себя вызывающе. Среди одноклассников друзей не было, но почти всегда говорил о «врагах», опасался их и в то же время провоцировал ссоры, драки. Начиная с 12—13 лет периодически отмечались состояния со спадом работоспособности, с усилением замкнутости и агрессивности. Это время проводил дома, лежа на диване, был дурашлив, ироничен, орал на весь дом, не обращая внимания на окружающих. Стремится причинить душевную, а иногда и физическую боль окружающим. Развязный со взрослыми, подчеркнуто высокомерный, манерный. Холоден к близким, держится обособленно от семьи, враждебен к родителям, презрителен по отношению к младшему брату.

Мальчик родился от II беременности, во время которой у матери отмечалась выраженная аллергия. Роды в срок, продолжительностью 9 часов. Вес при рождении — 4 100 г, рост — 53 см. К груди приложен на 2 сутки. Плакал мало, сосал нормально, много спал. С 2 мес. начал улыбаться, когда к нему подходили родители, держал головку. С 5 мес. по просьбе давал соску, переворачивался на живот, просился на горшок. С 6 мес. стоял с поддержкой, рассматривал картинки; с 7 мес. стал говорить отдельные слоги (ба-ба, па-па), с 8 мес. стал самостоятельно садиться, вставать в кроватке, ходить с поддержкой. С 10 мес. ходил без поддержки, осмысленно произносил 5—6 слов. В дальнейшем, по словам родителей, развивался «рывками»: то обнаруживался перерыв в приобретении навыков, нто в короткое время приобретал их. Фразы из двух слов появились в 1 год. 8 мес. Рос очень подвижным, бегал, все хватал, «кокетничал» с посторонними, подражал голосам животных, действиям людей. Выполнял только то, что хотел; иногда казалось, что он не слушает и не замечает ничего вокруг, но неожиданно обнаруживал ориентированность в происходящем. Дрался с братом, хотя очень к нему тянулся. Играл в основном предметами быта, например, любил раскладывать по стульям и полу вилки и ложки.

В 2 года стал посещать детские ясли. В течение долгого времени при приближении к садику плакал, но в группе быстро успокаивался. Самостоятельно ел, старался выполнять установленный порядок, например, складывал постель в шкаф, просился на горшок. Когда что-то запрещали, падал с ревом на пол. В этом возрасте проявлял хорошую память, музыкальный слух.

С 2 лет 4 мес. отмечался период приостановки в развитии. Неожиданно стал неопрятен: у добрых воспитателей просился на горшок, у недобрых — смотрел исподлобья и мочил штаны. Воспитатели обращали внимание на то, что мальчик очень неловок, не может выполнять простых, свойственных возрасту действий. Так, например, не мог сделать «куличик»а. Запоминал все с первого раза, считал до восьми. Рисуя, сам с собой разговаривал. Норовил пошутить, паясничал, если были зрители; в саду с детьми дрался, обзывал их. Часто убегал от родителей на прогулках, чтобы бегать по лужам. Куклу-гнома называл «доченькой», укачивал. Как магнитофон, повторял все слышанное за день. Стал смотреть телевизионные передачи, в том числе гимнастику, пытался повторять слова, движения. Сочинял песни из придуманных слов. В 2 года. 9 мес. перестал проситься на горшок и дома. Играл сам с собой, сочинял сказки для себя: «...Пошел мужик, схватил его за ногу и пошел дальше». Рифмовал придуманные им самим слова. Подолгу рисовал маленькие кружочки. Стал задавать вопросы, на которые не требовал ответа, как бы для того, чтобы изобразить внимание. Часами изображал ритмическую гимнастику. Когда уставал или что-то не получалось, злился, кричал, плакал. Энурез отмечался до 5-летнего возраста и прошел без специального лечения. Был неуклюж в движениях, не мог прыгать на одной ноге, не научился кататься на велосипеде. Несмотря на хорошую память, не мог сосредоточиться на занятиях, был невнимателен, быстро уставал. В этом возрасте стал бояться засыпать с закрытой дверью. Часто снился страшный орел Сэм из телепередачи. Рисовал непонятное, но сам всегда точно знал, что изображал. Лучше получались рисунки красками с большими яркими пятнами. Писал прописные буквы и цифры коряво, но вполне узнаваемо. Хорошо читал. Играл сам с собой, изображая разных персонажей, и говорил за них вслух.

С 7,5 лет стал посещать школу. Был медлителен, не сразу понимал объяснения учителя и родителей. Отсутствовала ловкость в кистях рук. Писал буквы неровно, некрасиво. Отмечалась монотонность в действиях и мыслях. В то же время оказался самым лучшим чтецом в классе, читал быстрее и выразительнее одноклассников. Писал грамотно, получал в основном «4» и «5». Мальчику было трудно осваивалоить действия и движения, которые связанные с ориентацией в пространстве. Хорошо пел, точно попадая в мелодию, размер. Подражал голосам и манере разных артистов, людей. Когда рисовал с натуры, отдельные характерные детали, черты человека схватывал точно, но хорошо нарисованный глаз съезжал на лоб. Срисовывал иногда очень выразительно, улавливал характерные черты, но они на рисунке как бы существовали отдельно друг от друга, так что трудно было разные части рисунка совместить в единое целое. Язык во рту не совсем помещался; когда был увлечен рисованием и т.п., капала слюна. Несколько раз отмечался энурез на уроке, так как стеснялся попросить разрешения выйти из класса. Из-за этих проблем над ним смеялись одноклассники. смеялись над мальчиком. Его было легко обмануть, запугать. Тем не менее неизменно проявлял желание ходить в школу и именно в этот класс. Нередко высказывал чувство вины перед одноклассниками. Для этого возраста были характерны следующие высказывания: «Не хочу (боюсь) взрослеть, ведь я ничего не умею, у меня никогда ничего не получится». Чтобы не было стыдно перед одноклассниками своей неуклюжести, отлынивал от уроков физкультуры, говорил, например, что не нашел лыжи и т.п.

Дома быстро освоил компьютер, запоминая команды обычно с первого раза. Так же легко запоминал английские слова и их перевод. Сочинял стихи (много о смерти). Днем часто мальчика часто было не оторвать от переключения каналов телевизора, щелканье пультом было интереснее, чем сами передачи.

В 12,5 лет появилась плаксивость, на уроках у доски стал очень тихо говорить. Беседуя с малознакомыми людьми, прятал глаза. Боялся глупо выглядеть. При посторонних стал говорить шепотом на ухо родителям. В школе, когда был дежурным, стеснялся спрашивать у ребят сменную обувь. Сверстникам его легко было обмануть, одноклассники могли заставить его унижаться, пригрозив, например, обжечь крапивой. Не обращал внимания на серьезные неприятности, а из-за какого-нибудь значимого для него предмета бросался в крик и слезы, говорил о нежелании жить и самоубийстве. Следил, чтобы не нарушалась традиция чтения перед сном и чтобы потом дверь в комнату родителей оставалась открытой. Только в возрасте 13—14 лет перестал верить в существование Деда Мороза.

Долгое время рисовал схемы метро с перечнем всех станций и списки автобусных остановок (придуманные маршруты). Несколько лет писал телевизионные программы придуманных каналов, которые отличались однообразием. До сих пор подолгу настраивает телевизор, крутит антенну даже при хорошем изображении, иногда сам сбивает программу, чтобы снова ее настраивать. То же самое проделывал и с чужими телевизорами, когда был в гостях. Был одержим целью перепробовать все сорта мороженого. Увидев ларек с мороженым на другой стороне улицы, мог побежать через дорогу, забыв о машинах. Когда к нему кто-то из родителей обращался на близком расстоянии или приближал лицо, шарахался, отворачивался, при этом говорил: «Фу, вы мерзкие!». В последние годы появился обостренный интерес к вопросам пола, к половым отклонениям. Иногда по полдня дразнил родителей и брата, назло повторяя неприличные движения и слова. Иногда гладил старшего брата, несмотря на то, что тотбрат его за это его бил.

С 12,5—13 лет стал навязчив в общении (подолгу показывал любимые компьютерные игры, рассказывал мексиканские сериалы, не замечая, что собеседнику это не интересно). Сочинял продолжение телевизионных сериалов. Очень ждал гостей (и взрослых, и детей) и сразу начинал им показывать компьютерную игру, свою телепрограмму или свой сценарий. Хорошо усваивал английский язык, очень грамотно писал, получая четверки и пятерки, неплохо усваивал географию, москвоведение. Хорошо и выразительно читал вслух, в том числе — стихи. Самостоятельно читать заставить его было практически невозможно. Отмечались трудности в изложении своими словами какого-то события. Плохо учился по математике, рисованию, не давалось черчение схем по биологии. Иногда говорил, что не хочет ходить в школу. Под любым предлогом отлынивал от приготовления уроков, говорил, что устал, и приготовление уроков затягивалось до позднего вечера. Сутулился, ходил нескладно, все движения были неуклюжими. Иногда возникали жалобы на боли в сердце, спине, животе, головные боли. В возрасте 13 лет, рассердившись на родителей, разбил стекло; как-то после ссоры отрезал клок волос и порезал брюки. Когда шел с семьей в театр, музей, на выставку, в кафе, в бассейн, начиналась сильная мучительная отрыжка. При этом был всегда добродушен, послушен, был очень привязан к родителям, волновался в их отсутствие, был чрезмерно покладистым, зависимым от родителей, а поведение, по сравнению со сверстниками, будто бы соответствовало более раннему возрасту. Всегда был совершенно одинок, время в основном проводил дома, никогда не имел друзей и даже приятелей, с которыми бы проводил время в игре и на прогулкеиграл или гулял. С посторонними был робок, застенчив, говорил тихим голосом. Между тем высказывал желание быть сильным и смелым. Часто спрашивал, не очень ли он толстый. Очень гордился, когда наконец научился плавать, мыться, резать колбасу и т.д. Говорил, что мечтает иметь семью и детей.

С14,5 лет состояние еще больше ухудшилось. Походка стала скованной, все время озирался по сторонам. Считал, что вокруг все говорят о нем и над ним смеются. Постепенно походка становилась все более нелепой: стал ходить, будто марширует, с вытянутой вперед напряженной рукой. Становился все более возбужденным, назойливым, много смеялся, непрерывно говорил — о компьютерных играх, сериалах, о школе, своем самочувствии. Речь при этом была очень быстрой, непоследовательной, смазанной, так что не всегда было понятно, о чем, собственно, он хочет рассказать. Жаловался, что у него «все клеточки болят и гноятся». Иногда подолгу говорил разговаривал (или ругался) сам с собой. ГоворилУтверждал, что знает, что никому не нужен, и тут же смеялся. Со смехом говорил, что не хочет жить и просил убить его. В то же время порой становился очень злым, грубым, ругался, употребляя и нецензурные выражения. И тут же просил прощения у близких. Стал петь громким голосом английские стихи. После дополнительных занятий с математиком стал говорить только о задачах, забыв при этом про некогда любимый компьютер. Считал, что он «лучший в классе» по математике и английскому языку. Между тем очень часто стал спрашивать, не «сошел ли он с ума», «не сумасшедший» ли он. Появились непрерывные вычурные подкашливания, подергивания головой. Стал с трудом засыпать. В это время значительно усилились проблемы в школе. И сам он, и одноклассники стали больше внимания обращать на его особенности поведения. Перестал посещать школу. Был переведен на индивидуальное обучение. В этом возрасте впервые консультирован психиатром.

Психический статус при первичном осмотре: Высокого роста, очень худой. Выражены признаки дисплазии: торчащие, чрезмерно большие уши, удлиненное лицо, удлиненные конечности, чрезмерно длинные пальцы. Походка скованная, манерная. Поза напряженная: слишком прямая спина, вытянутая шея, и вдруг будто весь опадает, сгорбливается, становится меньше ростом; потом снова вытягивается и снова опадает. Определяется напряжениеи мышц шеи и плечевого пояса. Выражение лица детское, простодушное, непрерывно улыбается, смеется, шутит. Глаза широко открытые, удивленные, неподвижные. Голос тихий, монотонный. Многоречив, речь очень быстрая. Отвечает на вопросы, не задумываясь, иногда не дожидаясь окончания вопроса. Непрерывно, почти после каждого слова, покашливает: «кхе-кхе», иногда подергивает головой. Первый вступает в разговор, как только входит в кабинет. Спрашивает, не нелепо ли он выглядит, не выглядит ли он сумасшедшим, правильно ли себя ведет, адекватны ли его поступки.: «А Ввы как думаете?». Считает, что он не такой, как другие, поскольку он «все может в математике», читает лучше всех по-английски и очень хорошо поет на английском языке. Тут же предлагает спеть, но так и не решается, несмотря на настойчивые просьбы врача. Думает, что ему завидуют одноклассники, а поэтому дразнят, «доводят». О нем говорят ученики в школе и случайные прохожие на улице, но что именно говорят, не сообщил: «Даже не буду пересказывать». С ним что-то происходит, он не может этого объяснить словами. Смеясь, сообщает, что ему все время надо говорить ерунду (например, придумывать рифму к слову «маразм»), будто кто-то управляет и заставляет так делать. В голове мысли не просто звучат — «орут», в мыслях «каша», они путаются, нанизываются друг на друга, теряются, «в голове беспорядок». Есть ощущение, что он «сходит с ума». Тут же спрашивает: «Я не сумасшедший? У меня нет путаницы мыслей? Как Ввы думаете?». Временами мысли становятся громкими, а иногда в голове звучат голоса: то мужской, то женский, то неясное бормотание, слов не разобрать. Голоса появляются, когда он о чем-нибудь «сильно» думает. Считает, что всегда был фантазером, представлял сериалы и «умственно, и зрительно», а теперь этот дар потерял. Считает, что стал грустным, как только его «стали волновать» недоброжелатели. В процессе беседы выявляются неуверенность и непоследовательность в каждом из ответов: ответит и тут же говорит, что, «может быть, это не так», может быть, он неправильно ответил. На не интересующие его вопросы отвечает односложно, тихо, мельком.

Клиническая картина болезни в данном случае чрезвычайно разнообразна, представляя несколько рядов психопатологических расстройств. На первый план в психическом статусе выступает атипичный маниакальный синдром, характеризующийся взбудораженностью, назойливостью, многоречивостью, быстротой речи и ее непоследовательностью, отвлекаемостью, легкостью и поверхностью контакта, чрезмерной откровенностью, сокращением длительности сна, а также идеями переоценки собственной личности, особых способностей. Атипичность маниакального синдрома обусловлена выраженным тревожным компонентом, эпизодическим ощущением дискомфорта и плохого самочувствия, что, возможно, позволяет даже говорить о «смешанном» состоянии. Атипичность маниакального синдрома в данном случае создается также за счет выраженных кататонических включений (манерности, нелепости, вычурности движений, повышенного мышечного тонуса в области шеи и плечевого пояса, двигательных стереотипий, амбивалентности). На описанном аффективном фоне выступают расстройства других психопатологических регистров: вполне отчетливые и устойчивые бредовые идеи отношения и преследования, рудиментарный бред воздействия, а также псевдогаллюцинаторные (вербальные и зрительные) расстройства и выраженные симптомы специфических нарушений мышления (шперрунги – обрывы мыслей, а также путаница мыслей, наплывы мыслей, звучание мыслей). Кроме того, есть основания предполагать наличие аффекта недоумения и элементов растерянности, во многом скрытых за взбудораженностью и многоречивостью больного. Такая полиморфная картина свидетельствует о затяжном психотическом состоянии, протекающем подостро., то есть без явных психотических обострений.

Несмотря на выраженность продуктивной психопатологической симптоматики, можно говорить и о личностных особенностях больного, которые заключаются в грубых признаках психического инфантилизма, глубокой интровертированности, эмоциональной нивелировке, крайне низкой продуктивности деятельности, нецеленаправленности, изменениях личности типа фершробене (чудаковатости). Отмечаются также выраженные признаки дисгармоничности развития, диспропорциональности познавательной деятельности, неравномерности знаний и умений. Все это относится к шизофреническому спектру личностных изменений.

На протяжении всей жизни развитие ребенка отличалось неравномерностью: он то приостанавливался в развитии или даже утрачивал приобретенные уменья и навыки, то в короткие сроки восстанавливал их. Практически постоянно с 2-летнего возраста в клинической картине болезни присутствовали неврозоподобные расстройства (навязчивости, энурез, фобии, патологическое фантазирование, сверхценные увлечения, и двигательные расстройства). Следует обратить особое внимание на период жизни ребенка с 2 лет 4 мес. до 5 лет, когда отмечался выраженный регресс поведения и навыков, появление наряду с неврозоподобной симптоматикой кататонических расстройств в виде двигательных стереотипий, эхолалий и эхопраксий, амбивалентности, импульсивности. Тогда это состояние, продолжающееся по существу 2,5 года, прошло без специального лечения, но после него стали особенно заметными особенности развития, в том числе эмоциональные изменения, аутистические тенденции, формальность, ригидность, нецеленаправленность деятельности, крайняя узость интересов.

Таким образом, по-видимому, можно думать о двух затяжных психотических состояниях — настоящем и перенесенном в возрасте 2—5 лет. В течение 9 лет жизни, отделяющих одно психотическое состояние от другого, отмечалось вялое течение заболевания на фоне дисгармоничного развития, то есть можно с уверенностью говорить о шубообразном течении шизофрении.

Мальчик должен обязательно учиться. И не только потому, что он способеный в чем-то, но, прежде всего, потому, что нужно определенное время для выхода из психоза и определенное время для хотя бы частичной компенсации его инфантилизма. Кроме того, совершенно необходимо пребывание подростка в школе, в классе, со сверстниками для выработки элементарных социальных навыков и во избежание нарастания аутистических особенностей. Наиболее адекватным представляется обучение его в интегративной школе типа «Ковчега» (Москва), где к ребенку будет индивидуальный подход, он не будет лишен коллектива сверстников, там же получит начальные профессиональные навыки и советы по профессиональной ориентации.

Клиническая картина рекуррентной (периодической) шизофрении у подростков характеризуется периодическим возникновением приступов аффективной и шизоаффективной структуры (см. предыдущую лекцию) с появлением после 2—4-го приступа признаков изменений личности, в основном затрагивающих эмоциональную сферу, но с отсутствием редукции энергетического потенциала или с незначительным снижением активности. Течение может характеризоваться только депрессивными и маниакальными состояниями, часто выступающими в виде серий, или в форме ограниченного во времени непрерывно-фазного (ограниченного во времени континуального) течения. В основе психозов шизоаффективной структуры также лежит депрессивный или маниакальный аффект, при этом нередко наблюдается классическая смена синдромов — от аффективного к депрессивно-параноидному и т.д. После единственного приступа или серии приступов шизоаффективной структуры нередко формируется тимопатическая (со стертыми аффективными расстройствами) ремиссия в виде аффективных фаз или, реже, хронического гипоманиакального состояния.

Особое место среди форм течения шизофрении в пубертатном возрасте занимает одноприступная шизофрения, о которой шла речь в предыдущей главе. Единственный приступ может быть острым полиморфным в рамках шубообразной шизофрении, шизоаффективным в рамках периодической шизофрении или представляет собой пролонгированное (затяжное) или дискретное (состоящее из отдельных фаз) многолетнее состояние со стертой аффективной, неврозоподобной, ипохондрической, психопатоподобной или гебоидной симптоматикой. Такие амбулаторные приступы иногда адекватно диагностируются лишь ретроспективно с учетом стереотипа развития болезни в этот период и объективного личностного сдвига по ее завершении.

За последние 40—50 лет клиническая картина подростковой шизофрении, как и шизофрении у взрослых, значительно изменилась («эпохальный патоморфоз») в основном за счет резкого снижения встречаемости количества случаев острых психозов с продуктивной симптоматикой наиболее глубоких психопатологических регистров и нарастания частоты и удельного веса относительно легких психопатоподобных, аффективных, неврозоподобных нарушений, что до сих пор не нашло убедительного объяснения.

Шизофрения в детском возрасте. В детском возрасте практически отсутствуют периодические формы течения шизофрении, оставляющие незначительный личностный дефект. Преобладающими являются шубообразные и непрерывные формы течения различной степени прогредиентности.

Среди проявлений шизофрении у детей (до 10-летнего возраста) в основном отсутствуют или крайне рудиментарны бредовые расстройства, слуховые галлюцинации, очерченные состояния с помрачением сознания; атипичны, скрыты, с трудом распознаются депрессивные и гипоманиакальные нарушения. Преобладающими являются двигательные, психосоматические, навязчивые расстройства, прежде всего навязчивые страхи (фобии), патологическое фантазирование, сверхценные увлечения, своеобразно измененные возрастом гебоидные и аффективные расстройства, выступающие в совокупности с регрессивными проявлениями и дисгармоничностью развития.

Злокачественная непрерывная шизофрения в детском возрасте определяется преимущественно двигательными расстройствами (хаотическим возбуждением или, реже, обездвиженностью) с эхолалией, эхопраксией, застываниями, стереотипиями, импульсивностью, задержкой мочи и кала, дурашливостью (кататоническим или маниакально-кататоническим синдромами), почти всегда спаянными с проявлениями регресса поведения и навыков. При таких проявлениях болезни уже в первый года после дебюта формируется тяжелый дефект по типу умственной отсталости с резидуальной (остаточной) кататонической симптоматикой и «нажитыми» аффективными расстройствами (чаще гипоманиакальными).

Непрерывная вялотекущая шизофрения в детском возрасте развивается постепенно, иногда с самых первых месяцев жизни ребенка. Есть данные о возможности врожденного малопрогредиентного шизофренического процесса. Клиническая картина болезни характеризуется длительным волнообразным течением, где обострения чередуются с периодами относительной стабилизации симптоматики. В рамках детской вялотекущей шизофрении наблюдаются массивные психосоматические расстройства, неврозоподобные (тики, страхи, двигательные навязчивости, энурез, энкопрез, заикание), аффективные расстройства (депрессии и гипомании), поведенческие расстройства, сверхценные увлечения и патологическое фантазирование. При ретроспективном анализе случаев начавшейся в детстве вялотекущей шизофрении с преимущественно психопатоподобной, невротической и аффективной симптоматикой к препубертатному возрасту или середине подросткового периода отмечается стабилизация состояния с постепенным исчезновением имевшихся ранее расстройств. Пубертатный период протекает чаще всего сглаженно: большинству больных свойственна невыраженность характерологических изменений, отмечающихся в пубертатном периоде даже у здоровых.

У всех больных признаки шизофренического дефекта являются очевидными еще в дошкольном возрасте, но они продолжают ступенеобразно нарастать вплоть до пубертата. Если в дошкольном возрасте особенно четко проявляются черты дисгармонического развития и черты аутизма, то в младшем школьном возрасте все более и более отчетливыми становятся признаки эмоционального снижения, а в препубертате нарастают черты чудаковатости и вычурности, явными становятся признаки психического или психофизического инфантилизма. При этом сохраняются продуктивность, целенаправленность деятельности, высокая, хотя и узконаправленная активность. При приближении к пубертатному возрасту в преобладающем большинстве случаев отмечается значительное ограничение интересов, снижение активности, нарастание ригидности, тугоподвижности мышления, стереотипизация мыслительных процессов и речи. В некоторых случаях черты искаженного психического развития, аутизм, эмоциональная блеклость постепенно углубляются и дополняются пассивностью, эмоциональным безразличием, адинамией. Общим свойством дефекта у больных при безремиссионном вялом течении ранней детской шизофрении является психический инфантилизм, который в сочетании с эмоциональными изменениями при атипичном гипоманиакальном фоне создает гротескно нелепую картину облика, речи, мышления, поступков и всей линии жизни больного. У многих детей, проявлявших в дошкольном и младшем школьном возрасте блестящие способности и яркую личностную индивидуальность, постепенно, к 5—7 классам, успеваемость становится посредственной, нарастает неравномерность запаса знаний, школьное обучение прекращает вызывать интерес. Такие больные заканчивают среднюю школу значительно хуже многих менее способных сверстников, и в дальнейшем период выбора специальности и начало трудовой деятельности протекает неровно, перемежаясь большими перерывами «отдыха» или поисков соответствующей мечтам и возможностям работы. Достигшие пубертатного и юношеского возраста больные не самостоятельны, зависимы от родителей, нуждаются в стимуляции и контроле.

В связи с окончанием болезни в пубертатном периоде при вялотекущей детской шизофрении, как и в случаях с циклотимоподобным течением шизофрении, которые анализировались в предыдущей лекции, можно говорить об очерченном многолетнем периоде активных проявлений болезни, после чего наступает длительная и, скорее всего, пожизненная ремиссия. В связи с этимПоэтому представляется неверным называть описанную форму течения шизофрении непрерывной вялотекущей; правомернее было бы назвать такое течение вялым безремиссионным. Конечно, личность остается в определенной мере изуродованной болезнью, но все же при правильном коррекционном подходе сохраняет возможность позитивной социальной адаптации.

Приступообразная шизофрения в детском возрасте. Развернутые психотические приступы возникают начиная с младшего дошкольного возраста (с 2 лет). Их типологическая структура ограничивается депрессивно-бредовым, маниакальным с патологическим фантазированием, маниакально-кататоническим, кататоно-регрессивным синдромами, а также синдромом острого страха, по существу представляющим собой у детей дошкольного возраста редуцированный бредовый приступ. Каждый больной переносит от 1 до 10 (в случаях с серийным течением) психотических приступов длительностью от 1 мес. до 1,5 лет. Приступы протекают, как правило, в виде серий — на протяжении нескольких лет с сохранением между приступами стертой неврозоподобной и аффективной симптоматики. Почти у всех больных после психотического приступа и последующего периода с более или менее выраженной аффективной (гипоманиакальной, депрессивной, депрессивно-маниакальной фазной) симптоматикой) возникает длительная (не менее 3 лет) ремиссия, свободная от продуктивных расстройств. В преобладающем большинстве случаев начало длительной ремиссии совпадает с пубертатным периодом. При этом при поздней (в препубертате) манифестации заболевания ремиссия начинается в юношеском возрасте — позже (в юношеском возрасте), чем при более ранних манифестациях психоза. В дальнейшем ремиссия обрывается возникновением нового психоза — в пубертатном, юношеском или зрелом возрасте. Повторные приступы в этом возрасте – в каком именно? обладают более сложной структурой благодаря появлению пышного бредообразования, усложнению галлюцинаторного и псевдогаллюцинаторного компонентов, возникновению развернутых психозов с помрачением сознания. В то же время при раннем возникновении психотических приступов, оставляющих глубокий апатоабулический или олигофреноподобный дефект, повторные приступы не усложняются или даже становятся структурно проще и сопровождаются крайне примитивными, отрывочными, более свойственными детскому возрасту бредовыми идеями. Шизофренический дефект появляется уже после 1—3 приступа и заметно нарастает в течение болезни. В этой группе больных представлен весь спектр шизофренического дефекта от легких эмоциональных изменений с нормо- или гиперстенией до тяжелых форм «олигофреноподобного» или апатоабулического дефекта. Наиболее тяжелые формы дефекта возникают при раннем начале приступообразной шизофрении. С увеличением возраста ребенка к моменту манифестного приступа вероятность благоприятного исхода нарастает.

Сверхранние (младенческие) шизофренические приступы. Перенесенные до 1,5 лет манифестные шизофренические приступы обычно не распознаются как психотические, являясь предметом внимания невропатологов и педиатров, и в основном выявляются ретроспективно на основе данных объективного анамнеза и медицинской документации непсихиатрических детских учреждений. Ретроспективное выявление сверхранних шизофренических приступов, тем не менее, не означает, что их симптоматика была мало выраженной, стертой. Напротив, во всех случаях сверхранних приступов имеется очерченный во времени период глубоких болезненных расстройств, полностью меняющих поведение, облик и темперамент ребенка. Эти состояния включают элементарные, малодифференцированные психические расстройства, отступающие на второй план перед массивной соматовегетативной симптоматикой.

Сверхранние приступы возникают в возрасте от 3 мес. до 1,5 лет после периода нормального или несколько опережающего развития с признаками повышенного или ровного настроения. Их продолжительность варьирует от 1 до 12 мес. Возникновение сверхранних приступов в половине случаев связано с тяжелым соматическим заболеванием (пневмония, грипп, отит).

Основными патологическими нарушениями при сверхранних приступах являются аффективные и двигательные расстройства. Преобладает взбудораженно-веселый или тревожно-боязливый фон настроения; реже доминируют подавленность, отрешенность или чередование периодов адинамии с несвойственной ребенку жизнерадостностью и чрезмерной подвижностью. В соответствие с доминирующим настроением преобладают то двигательное возбуждение, часто хаотическое, то малоподвижность или обездвиженность с повышенным мышечным тонусом или, напротив, мышечной расслабленностью, глубокой мышечной гипотонией; нередко чрезмерная моторная активность чередуется с субступорозными состояниями. Одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих состояния как с депрессивным, так и с маниакальным аффектом, является необычный для здорового ребенка монотонный, пронзительный крик, имеющий приступообразный характер, но иногда продолжающийся по нескольку суток лишь с небольшими перерывами на время кормления и коротких периодов сна. Тревожный и тревожно-боязливый аффект проявляется в страхе всего нового, чужих людей, некоторых предметов быта, необычных звуков, в неопределенных ночных страхах, особой привязанности к матери с острыми тревожными эпизодами при в ее отсутствиеи. Отмечаются повышенная слезливость, постоянная готовность к плачу. Нередко двигательные расстройства включают стереотипии в виде своеобразных движений пальцами рук, дрожательных и взмахивающих движений руками, однообразных раскачиваний туловищем, прыжков и ударов головой о кровать.

Описанные психотические расстройства сопровождаются массивной соматовегетативной симптоматикой, прежде всего нарушениями сна и аппетита. Резко сокращается длительность сна, удлиняется засыпание, сон становится чутким, поверхностным, искажается ритм сна с появлением сонливости днем и бодрствованием в ночное время. Возникают срыгивания, рвоты, понос. Одновременно отмечаются снижение аппетита с полным отказом от некоторых видов пищи или, напротив, повышение аппетита с отсутствием чувства насыщения. Тем не менее, патологическое изменение аппетита далеко не всегда сопровождается нарушением естественного нарастания массы тела: ни гипотрофии, ни ожирения в этих случаях, как правило, не возникает. Между тем внешний вид ребенка резко меняется за счет бледности кожных покровов, синевы под глазами, морщинок на лбу или возле рта, неподвижности взгляда. При сверхранних шубах соматопсихические расстройства имеют большую выраженность, четкую ограниченность во времени и во всех случаях сопровождаются нарушением темпа созревания психомоторных функций: замедлением развития, приостановкой в развитии или, реже, временной утратой некоторых из приобретенных навыков и психомоторных функций. По окончании сверхраннего шуба восстановление навыков психомоторики происходит с некоторой задержкой, а в дальнейшем продолжается в обычном или даже ускоренном темпе.

Признаки «нажитой» (приобретенной вследствие сверхраннего приступа) гипомании, приобретающей в дальнейшем хронический, многолетний характер, или однообразных биполярных фаз появляются сразу же после завершения сверхраннего шуба или отставлены во времени, отделяясь от него 2—3-месячным светлым промежутком или периодом неустойчивого настроения. С этого времени гипоманиакальные расстройства становятся стабильными, неизменными, сопровождаются отдельными стереотипными движениями и однотипными нелепыми страхами, отличаются отсутствием суточных колебаний настроения, депрессивных включений., сопровождаются отдельными стереотипными движениями и однотипными нелепыми страхами.

У некоторых детей отмечаются повторные приступы — в возрасте 2—3 или 8—10 лет — в виде маниакального состояния с выраженным патологическим фантазированием, редуцированного аффективно-бредового состояния или с доминированием тревожно-боязливого настроения, сопровождающегося деперсонализационными расстройствами. После завершения повторных приступов однообразная гипоманиакальная или фазная аффективная симптоматика сохраняется.

Признаки шизофренического дефекта становятся очевидными сразу же после первого приступа, но они, как и в группе больных с безремиссионным вялым течением, неоднозначны и варьируют от неглубоких личностных изменений до дефекта олигофреноподобного типа. Наиболее выраженные изменения личности с эмоциональной выхолощенностью, пассивностью и задержкой развития, обусловливающими социальную беспомощность и невозможность обучения в обычной школе, наблюдаются в основном после повторных приступов с острым страхом, маниакально-кататонических и кататоно-регрессивных приступов. После сверхранних шубов и развернутых приступов в виде мании с патологическим фантазированием изменения личности являются более мягкими и заключаются в эмоциональной дефицитности, аутистических тенденциях, чудаковатости, психическом инфантилизме, выступающих в большинстве случаев на фоне высокого интеллекта при сохранении прежнего уровня психической активности.

Несмотря на незначительную глубину личностного дефекта, достаточно высокую продуктивность и сохранные интеллектуальные способности, в первые школьные годы такие дети испытывают большие адаптационные трудности, связанные с неусидчивостью, нецеленаправленностью, бестактностью, конфликтностью, отсутствием контакта со сверстниками, что нередко служит поводом для первого обращения к психиатру и стационарного лечения. Между тем, при приближении к пубертатному возрасту у таких детей наблюдаются все большая социальная компенсация и стабилизация школьной успеваемости. В 13—16-летнем возрасте больные не обнаруживают свойственных пубертатному возрасту влечений, стремления к группированию, асоциальному поведению; у них отсутствуют также типичные для пубертатного периода мировоззренческие расстройства, проблемы взаимоотношения с окружающими, повышенная рефлексия; будучи замкнутыми и инфантильными, они не проявляют оппозиционности и негативизма по отношению к близким, то есть демонстрируют черты «сглаженного» пубертатного криза, характерного для постприступного периода у заболевших шизофренией в детские годы. Пубертатный период для таких больных по существу не является кризовым. Именно в пубертатном этом возрасте у них наступает компенсация, становящаяся с возрастом все более прочной.

В заключение мы хотим Ееще раз подчеркнутьподчеркнем, что шизофрения, начавшаяся в детском и подростковом возрасте, далеко не всегда представляет собой инвалидизирующее заболевание. Шизофренический процесс, хотя и оставляет изъян в личности больного (прежде всего эмоциональный), все же в большинстве случаев не является катастрофой, оставляя перспективы социальной компенсации. Злокачественные формы шизофрении достаточно редки, а преобладают малопрогредиентные формы заболевания, заканчивающиеся практическим выздоровлением.

В заключение лекции приводим случай заболевания приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией в детском возрасте.

Дата добавления: 2014-01-07