Диагностика ибс, инфаркта миокарда

ЛЕКЦИЯ 12.

Связь между диаграммой и исходными данными, по которым она построена, осуществляется с помощью формулы ряда.

Ее содержание отображается в строке формул при выделении ряда данных. Функция РЯД() имеет 4 параметра:

1. Имя ряда – текстовая константа, или ссылка на ячейку, содержащую имя ряда, которое используется в легенде.

2. Адреса категорий – абсолютная ссылка на ячейки рабочего листа, содержащие имена категорий (для оси категорий (X)).

3. Адреса значений – определяет, какие ячейки рабочего листа содержат значения ряда данных (для оси значений (Y)).

4. Порядковый номер ряда – устанавливает порядок расположения рядов данных на диаграмме.

Содержимое формулы ряда можно изменить:

1. непосредственно в строке формул.

2. на вкладке Ряд окна диалога Исходные данные.

Изменение внешнего представления отдельных элементов диаграммы («косметическая» настройка) выполняется, в основном, через диалоговые окна Формат соответствующего объекта. Состав этих окон зависит от объекта диаграммы, подвергающегося форматированию. С их помощью можно изменять внешний вид как текстовых, так и графических объектов диаграммы. При этом способы форматирования – традиционные:

1. для текстовых объектов – это настройка параметров шрифта и их выравнивание, а

2. для графических – изменение типа и толщины линий, способа заливки, вращение трехмерных диаграмм и т.д.

Инфаркт миокарда – ишемический некроз участка сердечной мышцы, возникающей вследствие внезапного несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

История изучения инфаркта миокарда тесно связана с именами отечественных исследователей Н.Д. Стражеско и В.П. Образцова (1909 год), впервые описавших клиническую картину коронаротромбоза.

Основными патогенетическими вариантами развития ИМ являются:

1. Окклюзия коронарной артерии, чаще всего тромбом, образующимся при разрыве липидной бляшки.

2. Длительный выраженный спазм коронарных артерий.

3. ИМ, связанный с коронарной интервенцией (АКШ, стентирование и др.).

Классификация

По патологоанатомическим, клиническим и электрокардиографическим признакам выделяют инфаркт:

1. ИМ с зубцом Q (трансмуральный, или крупноочаговый);

2. ИМ без зубца Q (нетрансмуральный, или мелкоочаговый):

В зависимости от локализации различают передний, задний, боковой, перегородочный, верхушечный инфаркт миокарда и различные комбинации между ними.

Клинические проявления

В клиническом течении инфаркта миокарда можно выделить четыре периода:

§ острейший период (первые два часа от начала заболевания);

§ острый период (до 10 дней от начала заболевания);

§ подострый период (продолжительностью до 4-8 недель);

§ постинфарктный период (продолжительностью до 2-6 месяцев).

Клиническая картина острейшего и острого периода весьма многогранна и является отражением изменений, обусловленных нарушением анатомической и функциональной целостности сердечной мышцы, электрической нестабильностью сердца, развитием недостаточности кровообращения и других осложнений.

Доминирующим синдромом является боль в области сердца. По данным различных авторов в первые сутки заболевания болевой синдром наблюдается у 82-97% больных инфарктом миокарда. Боль носит характер стенокардии, но отличается длительностью (более 30 мин), как правило, большей интенсивностью и отсутствием эффекта от применения нитроглицерина. Болевой приступ сопровождается общей слабостью, возбуждением, которое затем сменяется выраженной подавленностью, чувством страха смерти, бледностью, потливостью. Нередко отмечается одышка.

Объективно выявляются бледность кожных покровов с цианозом. Артериальное давление может несколько повыситься в первые часы заболевания, а затем остаётся обычным или снижается, главным образом за счет систолического. При неосложненном инфаркте размеры сердца определяются предшествующими заболеваниями: артериальная гипертония, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз и т.д. Увеличение размеров сердца вследствие самого инфаркта может быть при разрыве межжелудочковой перегородки, образовании аневризмы левого желудочка, его дилатации из-за относительной митральной недостаточности (дисфункция и разрыв сосочковой мышцы) или обширного некроза. При аускультации сердца выслушиваются глухие тоны, особенно I тон на верхушке. Реже определяется ритм галопа. У 90-95% больных регистрируются различные нарушения ритма и проводимости.

Клиническим проявлением резорбционно-некротического синдрома является подъём температуры тела в первые несколько дней развития инфаркта миокарда. Субфебрильная и фебрильная лихорадка появляются обычно на второй день болезни и сохраняются несколько дней, но, как правило, не более недели. Помимо упомянутых выше симптомов клиническая картина инфаркта миокарда определяется также теми или иными осложнениями.

Факторами риска в острый период ИМ являются:

1. Гипотония.

2. Злокачественная аритмия.

3. Ранняя постинфарктная стенокардия.

4. Стойкий болевой синдром.

5. Сохраняющаяся сердечная недостаточность.

Клинические варианты начала инфаркта миокарда

В зависимости от особенностей симптоматики начала развивающегося инфаркта миокарда можно выделить типичный вариант – болевой (ангинальный, ангинозный) и атипичные клинические варианты:

- астматический;

- абдоминальный (гастралгический);

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- малосимптомный (бессимптомный).

Астматический. Ведущая жалоба больного – приступ одышки, удушья. Боли в области сердца отсутствуют, либо незначительны и пациент не фиксирует на них внимание врача, либо развиваются после развития приступа удушья. Такой вариант возникает преимущественно при повторных инфарктах, постинфарктном кардиосклерозе и способствует возникновению острой застойной сердечной недостаточности. Возникновение свежих очагов некроза среди рубцовых полей не сопровождается болями из-за отсутствия болевой рецепции.

Абдоминальный (гастралгический).Для этого варианта характерно сочетание болей в верхних отделах живота с диспептическими расстройствами (тошнотой, неоднократной рвотой, почти не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом). Может развиться парез желудочно-кишечного тракта с резким вздутием живота. Боли могут иррадиировать в лопаточную область, межлопаточное пространство, передние отделы грудной клетки. При абдоминальном варианте брюшная стенка верхних отделов живота напряжена и нередко болезненна при пальпации.

При данном варианте начала инфаркта миокарда нередко возникают значительные диагностические трудности, в особенности, если боль локализуется в правом подреберье, а также при наличии у больного грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки, желчнокаменной болезни. Сложность диагностики усугубляется возможными изменениями ЭКГ при тяжелом остром панкреатите, сходными с имеющимися при диафрагмальном инфаркте миокарда.

Аритмический. Нарушения сердечного ритма возникают почти у всех больных с инфарктом миокарда. При аритмическом варианте в клинической картине не просто имеются, но обязательно превалируют нарушения сердечного ритма и обусловленные ими симптомы. Наиболее часто аритмический вариант протекает в виде несвойственного больному пароксизма желудочковой или наджелудочковой тахикардии, а также полной атриовентрикулярной блокады; значительно реже бывает пароксизм мерцательной тахиаритмии или неполной атриовентрикулярной блокады. Боли при этом могут отсутствовать или же они вызваны тахикардией и прекращаются вместе с ней.

Цереброваскулярный. К этому варианту относятся случаи возникновения инфаркта миокарда с преобладающими симптомами нарушения мозгового кровообращения. Чаще всего речь идёт об обмороках; возможны головокружения, тошнота, рвота (центрального генеза), а также развитие очаговой неврологической симптоматики. Боли в грудной клетке у таких больных слабо выражены или даже полностью отсутствуют.

Малосимптомный вариант. Относительно небольшая интенсивность болей (а иногда серия обычных для больного, но частых приступов стенокардии), кратковременный пароксизм одышки, другие не тяжелые и не продолжительные симптомы нередко не запоминаются больным, а электрокардиографические признаки инфаркта миокарда иногда обнаруживаются случайно.

Изредка развивается действительно бессимптомное течение инфаркта миокарда. Своеобразным вариантом бессимптомного течения является его возникновение на операционном столе, когда пациент находится под наркозом.

В клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда, диагноз острого ИМ подтверждается:

1. Биохимическими исследованиями – маркерами гибели клеток миокарда, определяемыми в образцах крови.

Согласно Международным рекомендациям 2008 г. выделяют два основных биохимических маркера ИМ: МВ-КФК и тропонин. МВ-КФК (составляет 25% от общей КФК) должна быть увеличена в 2 раза и более. Диагностически значимый уровень достигается через 4-6 ч, максимум – к концу первых суток, а к середине вторых суток цифры уже не диагностические.

Тропонин также увеличивается не менее чем в 2 раза. Повышение наблюдается уже через 2 ч. Высокий уровень сохраняется 2 дня.

2. ЭКГ – наличие ишемии миокарда (изменения по ST), потеря электрической активности тканью миокарда (з. Q).

3. Визуализацией – снижение или отсутствие перфузии ткани, нарушения движения стенки.

4. Патологоанатомически.

Критерии перенесенного ИМ:

1. Наличие патологического з. Q.

2. Акинезия и гипокинезия при УЗИ.

3. Рубцы в миокарде на секции.

Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда

В центре патологического очага находится зона некроза (инфарктная зона, отражающаяся на ЭКГ патологическим зубцом Q), далее по периферии располагается зона повреждения (на ЭКГ зона представлена сегментом SТ) и ещё далее – зона ишемии (на ЭКГ – зубец Т). Через 2-6 мес. на месте некроза возникает соединительнотканный рубец, замещающий мышечную ткань.

Используя ЭКГ, можно судить о6

· локализации инфаркта миокарда,

· стадии,

· площади или обширности поражения (по наличию патологического зубца Q).

Топическая диагностика ИМ:

Локализация	Отведения
Переднеперегородочный	V1- V3
Передневерхушечный	V3, V4
Переднебоковой	Ι, аVL, V5, V6
Распространенный передний	Ι, аVL, V1-V6
Заднедиафрагмальный (нижний)	ΙΙΙ, аVF, ΙΙ
Заднебазальный	V7- V9
Заднебоковой	V5, V6, ΙΙΙ, аVF,
Распространенный задний	ΙΙΙ, аVF, ΙΙ, V5, V6, V7- V9

Стадия ИМ

В связи с редкими случаями регистрации ЭКГ в острейший период ИМ нет единого мнения об ЭКГ-признаках. Вероятнее регистрируется остроконечный высокий зубец Т или депрессия сегмента SТ в отведениях над областью ИМ.

Признак острой стадии инфаркта миокарда – монофазность сегмента SТ и зубца Т.

В подострую стадию сегмент SТ постепенно опускается к изолинии. Одновременно с этим формируется глубокий симметричный отрицательный зубец Т. По достижении сегментом SТ изолинии заканчивается подострая стадия и процесс переходит в стадию рубцевания.

В стадию рубцевания SТ на изолинии, зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, может даже стать положительным. Может увеличиться амплитуда зубца R. Сохраняется патологический зубец Q.

Затяжное течение инфаркта миокарда

Обычная для инфаркта миокарда продолжительность острого периода составляет до 10 суток. В течение этого периода продолжается расширение зоны некроза миокарда. Не существует четкой границы между обычным и затяжным течением инфаркта миокарда. О последнем говорят, если формирование свежих очагов некроза продолжается свыше 48-72 часов после начала приступа.

Обычным клиническим проявлением затяжного течения является многодневные рецидивирующие ангиозные боли, не поддающиеся обычной антиангиальной терапии и требующие повторных инъекций наркотических анальгетиков, нейролептаналгезии, внутривенного введения препаратов нитроглицерина. Лабораторные показатели при затяжном течении остаются характерными для острой стадии заболевания.

Наиболее убедительным признаком затяжного течения является ЭКГ-диагностика: признаки распространения некроза в миокарде, позднее формирование зубца Q, увеличение числа отведений с признаками инфаркта миокарда, появления признаков инфаркта новой локализации.

Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда

К рецидивирующему инфаркту миокарда относятся повторные некрозы, возникающие до 8 недель после развития острого инфаркта миокарда. Если очаги некроза развиваются спустя 8 недель и более (месяцы, годы), то такой инфаркт миокарда называют повторным.

Осложнения инфаркта миокарда

1. Нарушения сердечного ритма – наиболее частое осложнение.

2. Сердечная недостаточность.

3. Кардиогенный шок.

4. Разрывы сердца. Достаточно обширный трансмуральный инфаркт миокарда может привести к разрыву собственной стенки желудочка (внешний разрыв), разрывам межжелудочковой перегородки и отрыву сосочковой мышцы (внутренние разрывы). Все внешние и внутренние разрывы сопровождаются высокой летальностью (около 90%). Внешний разрыв сердца чаще всего является причиной мгновенной смерти. При внутренних разрывах больной жалуется на боли за грудиной и в области сердца. В это время выслушиваются глухие тоны сердца, наблюдается клиническая картина кардиогенного шока.

5. Аневризма сердца. При достаточно больших размерах инфаркта миокарда подвергающийся миомаляции участок теряет сократительную способность, истончается и выбухает во время каждой систолы. Участок выбухания истонченного миокарда называют аневризмой. Аневризмы левого желудочка возникают намного чаще, чем правого. Аневризмы сердца ухудшают гемодинамику и увеличивают опасность развития тромбоэмболий, поскольку в них, как правило, образуются тромботические массы. Кроме того, аневризма способствует возникновению нарушений сердечного ритма, снижению сократительной функции миокарда. ЭКГ диагностика аневризмы основана на сохраняющемся подъёме сегмента SТ с формированием отрицательного зубца Т или без него. На эхокардиограмме аневризма представлена зоной парадоксальной пульсации и её динамикой.

6. Тромбоэмболии, особенно ТЭЛА.

7. Психические нарушения (бред, галлюцинации и др.).

8. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера. Этот синдром появляется в позднем периоде инфаркта миокарда (чаще в подостром) и проявляется одновременным поражением перикарда, плевры и лёгких. Иногда имеет место только одна из указанных патологий, чаще перикардит. Клиническая картина проявляется подъёмом температуры тела, появлением болей в области сердца, за грудиной и в боковых отделах грудной клетки, усиливающихся при дыхании. Аускультативно выслушивается шум трения плевры и перикарда, могут быть мелкопузырчатые хрипы. Отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В лечении используются глюкокортикоиды. Это состояние иногда ошибочно расценивается как рецидив.

С первых дней трансмурального ИМ может быть перикардит Кернига как реакция листков перикарда.

9. Гипоксия, нарушение микроциркуляции и трофики внутренних органов при инфаркте миокарда являются причиной таких осложнений, как эрозивный гастрит, острые язвы, парез желудка и кишечника.

На доврачебном этапе при клинической ситуации, соответствующей ишемии миокарда, ставится диагноз: острый коронарный синдром. Он протекает в двух формах:

1. С подъемом (эливацией) сегмента SТ.

2. Без подъема сегмента SТ.

Каждая форма может закончиться нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Назовите основную причину развития инфаркта миокарда.

2. Назовите отличия боли при инфаркте миокарда от болей при стенокардии.

3. Назовите наиболее частый вариант развития инфаркта миокарда.

4. Перечислите атипичные формы инфаркта миокарда.

5. Перечислите методы, используемые для диагностики инфаркта миокарда.

6. Какую информацию об инфаркте миокарда мы можем получить при ЭКГ-исследовании?

7. Назовите наиболее частое осложнение инфаркта миокарда.

Дата добавления: 2014-01-07